1、腹部创伤腹部创伤第1页/共57页第2页/共57页概论概论 公众场合意外事故 工伤、自杀、运动、争斗 多发性损伤 单发损伤 第3页/共57页分类分类 闭合性 开放性 医源性 机械作用形式挫伤挤压突然减速第4页/共57页闭合性损伤 开放性损伤第5页/共57页损伤严重程度判断损伤严重程度判断 详问受伤时的情况多发伤，丧失意识更易掩盖病情 评判各项生命体征神经系统呼吸系统心血管系统 腹部检查判断有无腹腔内出血判断损伤部位 第6页/共57页判断损伤脏器判断损伤脏器 腹腔内出血：实质性脏器出血性休克 弥漫性腹炎：空腔脏器第7页/共57页第8页/共57页腹部损伤的临床表现腹部损伤的临床表现 症状和体征 腹腔
2、内出血腹痛，是否有放射到肩胛区腹痛，是否有放射到肩胛区呃逆呃逆腹肌紧张腹肌紧张肠蠕动消失肠蠕动消失腹部膨隆腹部膨隆腹部扣诊浊音腹部扣诊浊音Douglas 窝的触痛窝的触痛第9页/共57页腹部损伤的临床表现腹部损伤的临床表现 腹膜炎表现疼痛呕吐肠蠕动消失肌卫 肌强直Douglas 窝的触痛 气腹表现肝浊音界消失 血性胆汁第10页/共57页影像学表现影像学表现 胸片 低位肋骨骨折膈肌顶抬高肺挫伤胸膜腔积液心影增大心包内积血纵隔增宽主动脉破裂，纵隔积气主支气 管的破裂第11页/共57页影像学表现影像学表现 腹部平片（卧位、左侧卧位等）弥漫灰影 肠袢轮廓清晰 气腹征 低位肋骨骨折 膈肌穹隆的抬升，腰大
3、肌影消失腹膜后血肿第12页/共57页影像学表现影像学表现 腹部超声及CT 血腹征 气腹征 肝、脾的损伤灶 包膜下血肿 实质内血肿 胰腺断裂 腹膜后血肿、肾脏损伤第13页/共57页影像学表现影像学表现第14页/共57页诊断性腹腔穿刺术和灌洗术诊断性腹腔穿刺术和灌洗术 指征：缺少超声和CT诊断条件下 反指征：肠梗阻、膀胱充盈、怀孕、既往有腹部手术史 操作技术：腹腔穿刺 腹腔灌洗第15页/共57页第16页/共57页诊断性腹腔穿刺术和灌洗术诊断性腹腔穿刺术和灌洗术 结果分析：灌洗后回抽液体：红色血腹，清淡无腹腔出血，浑浊、胃内容物胃、肠穿孔粉红色后腹膜血肿或少量腹腔内出血 镜下检查：血球、细菌，胆红素
4、、淀粉酶测定第17页/共57页多发创伤急诊处理原则多发创伤急诊处理原则 详问受伤时的情况 急诊基本检查：配血、术前常规、心电图 影像学检查：系统的常规创伤检查 血液动力学维持 急救准备第18页/共57页 治疗治疗 休克：排除腹腔外原因出血，如胸腔、骨盆大腿部等，及在积极的抗休克治疗后生命征仍不平稳 立即剖腹探查 经抗休克治疗后生命征平稳 进一步明确损伤部位，外科重症监护。第19页/共57页治疗治疗以下情况，应手术探查：1）腹痛和腹膜刺激征加剧；2）肠蠕动消失，腹胀加重；3）全身情况恶化；4）膈下游离气体；5）红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定；6）腹腔穿刺吸出气体或不凝血液第20页/共57
5、页 剖腹探查术的要点剖腹探查术的要点第21页/共57页手术探查修补手术探查修补第22页/共57页第23页/共57页常见内脏损伤的特征和处理常见内脏损伤的特征和处理 脾破裂 肝破裂 胰腺损伤 空腔脏器的损伤 腹膜后血肿第24页/共57页 发生率 40-50%损伤形式：爆裂 脾门撕裂 断裂 脾破裂脾破裂第25页/共57页工伤、自杀、运动、争斗后期：切除，不行吻合，造口心影增大心包内积血缺少超声和CT诊断条件下5）红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定；多发性损伤 单发损伤腹腔内出血：实质性脏器心影增大心包内积血弥漫性腹炎：空腔脏器包膜下血肿气腹征腹腔穿刺 腹腔灌洗诊断性腹腔穿刺术和灌洗术大血管损伤
6、（肝上静脉）肠梗阻、膀胱充盈、怀孕、既往有腹部手术史常见内脏损伤的特征和处理占腹部伤死亡的首位 死亡率 15-40%第26页/共57页脾破裂脾破裂 临床检查：左下胸壁的挫伤 左下肋骨折表现 左上腹疼痛和肌紧张 左肩胛区疼痛 血腹（包膜下出血无血腹)出血性休克第27页/共57页 影象学表现 腹部平片 B超-首选 CT 脾破裂脾破裂第28页/共57页脾破裂的治疗脾破裂的治疗 非手术治疗（80%-90%）无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理后血压稳定；无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理后血压稳定；无腹膜炎体征；无腹膜炎体征；影象证实为轻度损伤；影象证实为轻度损伤；无巨大后腹膜血肿；无巨大后腹膜血肿
7、；需输血少于需输血少于4个单位个单位第29页/共57页脾破裂的治疗脾破裂的治疗 出血性休克：剖腹探查 脾切除保守术式：缝合，脾部分切除，脾动脉结扎，包裹，生物胶 特殊情况：包膜下血肿有再破裂可能儿童脾破裂：尽量保脾 第30页/共57页第31页/共57页肝破裂肝破裂 发生率：25%，70%为肝右叶 损伤类型 包膜下血肿（少见）表浅裂伤 深部裂伤 肝中央血肿 大血管损伤（肝上静脉）爆裂伤第32页/共57页肝破裂肝破裂 临床检查右下胸壁的挫伤右下胸壁的挫伤右上腹表现右上腹表现右肩胛区疼痛和肌紧张右肩胛区疼痛和肌紧张左下肋骨折疼痛左下肋骨折疼痛 血腹（包膜下出血无血腹）血腹（包膜下出血无血腹）出血性休
8、克出血性休克第33页/共57页肝破裂肝破裂 影像学表现腹部平片腹部平片B超超-首选首选CT第34页/共57页第35页/共57页肝破裂的处理肝破裂的处理 剖腹探查：肝门阻断（45min)判断损伤程度 表浅裂伤：缝合、电凝、压迫止血 深度裂伤:血管、胆管 第36页/共57页预后预后 占腹部伤死亡的首位 死亡率 15-40%第37页/共57页胰腺损伤胰腺损伤 发生率较低 损伤形式：主要发生在胰颈部单纯挫伤单纯挫伤胰周血肿胰周血肿 主胰管破裂主胰管破裂第38页/共57页胰腺损伤胰腺损伤 并发症坏死急性胰腺炎胰腺假性囊肿胰瘘 第39页/共57页胰腺损伤胰腺损伤 治疗主胰管破裂：主胰管破裂：胰体尾切除胰体
9、尾切除主胰管未破裂：主胰管未破裂：缝合缝合+引流引流 第40页/共57页纵隔增宽主动脉破裂，纵隔积气主支气 管的破裂纵隔增宽主动脉破裂，纵隔积气主支气 管的破裂非手术治疗（80%-90%）血腹（包膜下出血无血腹)粉红色后腹膜血肿或少量腹腔内出血气腹征大血管损伤（肝上静脉）包膜下血肿心影增大心包内积血发生率：25%，70%为肝右叶空腔脏器的损伤空腔脏器的损伤 发生率：30%损伤部位：主要发生在位置较固定部位：十二指肠、空肠上段、回肠末端、升结肠、降结肠、直肠、膀胱 类型:浆肌层撕裂全层破裂第41页/共57页第42页/共57页临床表现临床表现 诊断困难，3/4病人早期（12h内）可以无明显症状 早
10、期的症状 腹痛、轻度肌紧张 气腹征 腹腔穿刺-灌洗术有助于诊断 后期的症状：弥漫性腹膜炎表现第43页/共57页处理处理 早期手术，预后和诊断及手术早晚相关 小肠及结肠损伤术式 早期：缝合，切除缝合 后期：切除，不行吻合，造口第44页/共57页腹膜后血肿腹膜后血肿原因脊柱骨折脊柱骨折骨盆骨折骨盆骨折肾损伤肾损伤腹部大血管损伤腹部大血管损伤第45页/共57页临床表现临床表现 多在剖腹探查中发现 肌紧张 血尿 休克（无血腹、无血胸）第46页/共57页影像学检查影像学检查腹部平片腹部平片B超超CT和和MRI第47页/共57页第48页/共57页处理处理 孤立的血肿：外科监护观察 剖腹术中发现的血肿局限性
11、的：局限性的：可不处理可不处理扩展性的扩展性的：打开血肿，寻找和处理肾脏损伤，寻找：打开血肿，寻找和处理肾脏损伤，寻找血管损伤骶前血管破裂血管损伤骶前血管破裂 第49页/共57页第50页/共57页判断损伤脏器判断损伤脏器 腹腔内出血：实质性脏器出血性休克 弥漫性腹炎：空腔脏器第51页/共57页判断损伤脏器判断损伤脏器 腹腔内出血：实质性脏器出血性休克 弥漫性腹炎：空腔脏器第52页/共57页影像学表现影像学表现 胸片 低位肋骨骨折膈肌顶抬高肺挫伤胸膜腔积液心影增大心包内积血纵隔增宽主动脉破裂，纵隔积气主支气 管的破裂第53页/共57页影像学表现影像学表现 胸片 低位肋骨骨折膈肌顶抬高肺挫伤胸膜腔积液心影增大心包内积血纵隔增宽主动脉破裂，纵隔积气主支气 管的破裂第54页/共57页第55页/共57页第56页/共57页肝破裂的处理肝破裂的处理 剖腹探查：肝门阻断（45min)判断损伤程度 表浅裂伤：缝合、电凝、压迫止血 深度裂伤:血管、胆管 第57页/共57页
