1、无创正压通气无创正压通气临床应用临床应用常见问题和解决方法常见问题和解决方法无创通气的发展史 1928：铁肺 1930s60s：便移型、包埋型、胸甲型 1960s：神经肌肉疾病 1980s早期：CPAP治疗OSA 1980s后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭无创正压通气的方法NIPPV的发展 1989年：COPD急性加重（Meduri等）1989年后：连接方法和设备的改进；临床应用研究 19891995：主要为开放式研究 1995年后：随机前瞻对照研究增加 专题研讨会和统一建议（2001年）应用指南（2002年）大型的综述无需插管(避免相应的并发症)避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生
2、理性的加温和湿化气体生理性咳嗽 可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机 无创通气的优点(Ambrosino 1996)NIPPV治疗COPD急发（国内发展）短时无规律使用：2030年 系统研究：1991年后 临床应用的报道增多（辅助脱机等）接受率不断增加 学科组专题研讨：2001年 多中心研究：已经完成2项研究 SARS的治疗：可能是重要的贡献NIPPV呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用NIPPV临床应用的常见问题 对NIPPV的认识不足 有创与无创的合理选择 适应症与禁忌症 人员的培训和配备 开展NIPPV的基础条件建设 合理的呼吸机选择 连接方法的选择 临床应用工作程序 监护 成败的判断（无创
3、转为有创的时机）常见不良反应的认识和解决一、NIPPV有效性与局限性的认识NIPPV：确定疗效的研究方法 前瞻性随机对照试验 多中心随机对照试验 NPPV 43例例 RR 30/min,PaO2 45mmHg 对照对照 42例例 pH 7.35 NPPV 20 cmH2O，给氧，给氧-调节调节SaO2 至至 90%每天每天6小时小时 pH 7.270.10 7.31 0.09 PaO2(mmHg)4110 66 17 1 小时小时 PaCO2(mmHg)7012 68 13 NPPV后后 结局结局(需插管需插管)NPPV 11/43 (26%)对照对照 31/42 (74%)P 0.001 (
4、Brochard 1995)无创正压通气治疗无创正压通气治疗 COPD 急性加重急性加重早期早期应用无创正压通气应用无创正压通气治疗治疗COPDCOPD急性急性加重期的加重期的前瞻性随机对照研究前瞻性随机对照研究全国无创机械通气协作组全国无创机械通气协作组20032003年年1010月月 pHpH值在两组之间的比较值在两组之间的比较7.3257.3257.337.337.3357.3357.347.347.3457.3457.357.357.3557.3557.367.367.3657.3657.377.37常规组常规组NIPPV组NIPPV组第0小时第0小时第2小时第2小时第24小时第24小
5、时PaCOPaCO2 2值在两组之间的比较值在两组之间的比较60606161626263636464656566666767常规组常规组NIPPV组NIPPV组第0小时第0小时第2小时第2小时第24小时第24小时PaOPaO2 2值在两组之间的比较值在两组之间的比较0 0101020203030404050506060707080809090常规组常规组NIPPV组NIPPV组第0小时第0小时第2小时第2小时第24小时第24小时呼吸频率在两组之间的比较呼吸频率在两组之间的比较19.519.5202020.520.5212121.521.5222222.522.5232323.523.52424
6、24.524.5常规组常规组NIPPV组NIPPV组第0小时第0小时第2小时第2小时第24小时第24小时26/17126/1718/1718/1710 05 510101515202025253030达到上机标准达到上机标准常规组常规组NIPPV组NIPPV组气管插管率在气管插管率在A A组和组和B B组之间的比较组之间的比较 常规组NIPPV组 P值汇总分析15.2%(26/171)4.7%(8/171)0.002分层分析 pH7.30 26.7%(8/30)7.0%(3/43)0.042 pH7.30 12.8%(18/141)3.9%(5/128)0.015住院死亡率在两组之间的比较住院
7、死亡率在两组之间的比较 常规组NIPPV组 P值汇总分析7.0%(12/171)4.1%(7/171)0.345分层分析 pH45mmHg45mmHg的急性加重期的急性加重期COPDCOPD病人在病人在普通病房应用普通病房应用NPPVNPPV是安全可行的。是安全可行的。Respiratory Care 2004NIPPV在急性呼衰中的有效性 合适的病例中：循证医学的研究 学会的共识：GOLD等 统一的建议和指南 （ATS、BTS、中华呼吸学会等）NIPPV在急性呼衰中的局限性 除了COPD以外，其他原因导致的呼吸衰竭的应用依据不够充分 缺乏公认的应用指征 疗效判断标准/成败预测的指标不明确 对
8、气道保护能力差 通气保证低 相应的不良反应和并发症二、无创与有创的合理选择无创与有创正压通气的区别 无创 有创 连接方法 罩或接口器 插管或切开 死腔 增大 减小 睡眠上气道阻塞 有 无 清除分泌物 困难 容易 密封紧固性 较差 好 同步触发 较差 较好 通气保障 较低 较好 镇静药物 慎用 可用 患者配合/舒适 要求高 要求低 脱机无创通气在呼吸衰竭中的地位无创通气在呼吸衰竭中的地位无创通气有创通气疾病的恶化呼吸衰竭的早期严重的呼吸衰竭预防呼吸衰竭康复治疗延长生命无创通气有创与无创通气有创与无创通气应用指征的对比应用指征的对比 有创 严重的呼吸衰竭 危及生命的情况 多器官功能损害 自我保护能
9、力差 无创 早期的呼吸衰竭 生命体征相对稳定 全身状态比较好 自我保护能力较好 动态掌握无创与有创的选择动态掌握无创与有创的选择 积极的常规治疗鼻/面罩通气1-4小时后如无改善(PaCO2 16%,pH7.30，PaO2 5.3 Kpa 或OI164mmHg)气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机三、NIPPV的适应症与禁忌症临床应用的指征和时机选择临床应用的指征和时机选择 缺乏统一的标准 早期呼吸衰竭的治疗：预防呼吸衰竭的发展 替代插管 意外拔管或拔管失败的补救 有创无创序贯治疗策略（Wunderink,Respiratory Care 1997;42:367）基础疾病急性或慢性白天
10、或睡眠综合的疾病的严重程度肺部感染/气道分泌物无创通气指征的探讨无创通气指征的探讨pH7.35,PaO2 45mmHg PaCO2 45mmHg RR 30 BPM(Brochard 等)PaCO2 45mmHg(慢性康复 )PaCO2 5mmHg/Hr(急性 )PaO2 0.55)（与基础疾病相关和急/慢性过程相关）无创正压通气的应用范围无创正压通气的应用范围（早期/慢性呼吸衰竭）COPD急发 型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS）手术后呼吸衰竭 神经肌肉疾病 脱机 哮喘 肥胖低通气 胸廓疾病 其他：OSA，康复等（AJRCCM，2000）适应症与疾病的关系 依据充分的疾病：COPD急
11、性加重 有一定的依据或尝试性应用：心源性肺水肿（CPAP）型呼衰 哮喘急性发作 手术后呼衰 慢性呼吸衰竭 辅助撤机等Respiratory Care 2004NIPPV对呼衰插管率的影响（荟萃分析）NIPPV对心源性肺水肿插管率的影响（荟萃分析）NIPPV指征：指征：COPD等引起的急性呼衰等引起的急性呼衰 1.有急性呼吸窘迫的症状和体征 (1)中重度气促或气促比平时明显加重。(2)呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2.气体交换的异常：(1)PaCO245mmHg,pH7.35;(2)PaO2/FiO245mmHg 或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO25分钟或超过10%的总睡眠时
12、间）;4其它的指征：其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。（Mehta S and Hill NS.AJRCCM 2001）COPD引起的慢性呼吸衰竭的指征引起的慢性呼吸衰竭的指征1 症状：疲劳，嗜睡，气促等；2气体交换的异常：（1）PaCO255mmHg 或PaCO2在5054mmHg之间伴SatO24小时/天）和有效者继续使用。（Mehta S and Hill NS.AJRCCM 2001）无创通气应用指征的影响因素 人员（经验，床位人员数等）开展环境（专业工作组，ICU，病房）设备与监护 连
13、接方法的多样性COPDCOPD急性加重：通气的参考指征急性加重：通气的参考指征 中重度气促伴有辅助呼中重度气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸吸肌肉动用或反常呼吸 pH45mmHg RR 25 BPM 严重气促伴有辅助呼吸严重气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸肌肉动用或反常呼吸 RR 35 BPM 危及生命的低氧危及生命的低氧（PaO2 40mmHg，或或OI200mmHg)严重酸中毒（严重酸中毒（pH60mmHg)无创无创 有创有创(GOLD 2004)NIPPV治疗COPD急发：多中心研究 医护培训：8周的理论和操作培训，考核 236例，pH:7.257.35，随机分组 普通病房 插管率：1
14、5比27（p=0.02)pH70mmHg)没有紧急插管的指征，预计插管可能性高 鼻/面罩NIPPV，全程严密床旁监护 与历史同期的病例（10例）对照 7天内插管率：NIPPV：0/11；对照：5/10（陈荣昌等，中华结核和呼吸杂志，1992）NIPPV治疗严重的呼吸衰竭 21例严重型呼衰（多种病因）（PaCO2:10414mmHg)拒绝插管 面罩NIPPV，严密床旁监护 成功：15/21；失败：6/21（朱新发等，中华结核和呼吸杂志，2003）无创正压通气的禁忌症无创正压通气的禁忌症 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 不合作 多器官功能衰竭 血流动力学不稳定 严重脑部疾病等 上气道固定阻塞 呕
15、吐、肠梗阻、消化道大出血或穿孔 误吸可能性高（气道保护能力差）气道分泌物多/排痰障碍 面部创伤/术后/畸形无创正压通气的相对禁忌症无创正压通气的相对禁忌症 极度紧张 严重肥胖 气道分泌物多 严重感染 严重的氧血症 严重酸中毒(pH 7.20 )近期上腹部手术后四、人员的培训和配备NIPPV对医务人员的要求更高 可以随时试用随便可以用 简单易用容易掌握 需要同时解决舒适性和有效性 提高耐受性才能保证依从性人员培训的内容 人员：专业组，医生，呼吸治疗师，护士 人工通气的基础知识 NIPPV的基础知识（适应症，禁忌症，操作，监护等）实际操作的实习 专业资格认证？NIPPV治疗COPD急发：多中心研究
16、 医护培训：8周的理论和操作培训，考核 236例，pH:7.257.35，随机分组 普通病房 插管率：15比27（p=0.02)pH16%，pH7.30，PaO2 5.3 Kpa（初始治疗有效）最终指标：避免插管、康复出院、其他NPPV 治疗失败的标准治疗失败的标准 神志恶化或烦躁不安 不能清除分泌物 无法耐受连接方法 血流动力学不稳定 氧合功能恶化 CO2潴留加重 Respiratory Care 1997;42:364-367*1-4小时后如无改善 (PaCO2 16%,pH7.30，PaO2 5.3 Kpa 或OI30次/分时）。（4）缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。十二
17、、常见问题（2）：治疗失败 （1）适应症不合适：（2）通气模式和参数设定不合理 （3）不耐受：（4）罩和管道的重复呼吸：（5）气道阻塞：由于痰液的阻塞睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等 （6）漏气：影响辅助通气效果、同步性和舒适性。2830323436-0.50.00.51.01.5 FlowFlow2830323436-0.10.00.10.20.30.40.50.60.70.8 VolumeVolume28303234360246C O2重 复呼 吸 量吸 气开 始A 惯 用 面 罩 C O 2Time(S)CO2%586062646668-0.50.00.51.01.52.02.5
18、 FlowFlow586062646668-0.10.00.10.20.30.40.50.60.70.8 VolumeVolume5860626466680246CO2重 复 呼 吸 量吸 气开 始B 改 进 面 罩 CO 2Time(S)CO2%在COPD中面罩通气时 CO2 重复呼吸0 02020404060608080100100常规常规改良改良重复呼吸量(ml)双流向面罩对慢性阻塞性肺疾病无创正压通气效果的影响8例COPD患者（PaCO2 9.98 2.40 Kpa,）面罩通气（）（1小时）休息 0.5小时面罩通气()(1小时)IPAP=17.6 2.4、EPAP=3、PSV=14.6
19、 2.4双流向面罩对降低PaCO2的作用7 77.57.58 88.58.59 99.59.51010改良面罩改良面罩惯用面罩惯用面罩治疗前治疗前通气后通气后*PaCO2十三、常见不良反应与防治（1）胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流 误吸：半坐卧位，免饱餐，胃动力药 口咽干燥：湿化器、间歇喝水 罩压迫和鼻樑皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。漏气：（如上述）常见不良反应与防治（2）排痰障碍：间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰。恐惧（幽闭症）：合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用。睡眠性上气道阻塞：侧卧、PEEP的调节、下颌抬高。鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等NIPPV总结对 合适 的病人有明显的辅助通气作用（减轻症状，减少插管）特别适用于早期/慢性呼衰规范工作和合理的应用程序严密监测治疗过程对常见问题和不良反应及时处理提高应用水平
