1、全科医学概论0社区卫生服务（一）基本概念社区卫生服务是一种基层卫生保健服务，通常指基层医疗卫生机构及人员，运用全科医学、预防医学和康复医学理论，以初级卫生保健原则为指导，合理使用社区卫生资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、保健、健康教育、计划生育技术服务、医疗和康复六位一体的，有效、经济、方便、小综合、连续的基层卫生服务。11.健康人群健康人群2.亚健康人群亚健康人群 3.高危人群高危人群 4.病人病人：慢性非传染性疾病病人：慢性非传染性疾病病人5.重点保健人群：妇女、儿童、老年人、重点保健人群：妇女
2、、儿童、老年人、慢性病人、残疾人慢性病人、残疾人高危家庭的成员高危家庭的成员具有明显危险因素的人群具有明显危险因素的人群服务对象：服务对象：21.疾病预防疾病预防2.常见病、多发病的诊治常见病、多发病的诊治 3.特殊人群的特殊人群的保健保健 4.医疗与伤残康复医疗与伤残康复 5.健康教育健康教育 6.计划生育技术服务计划生育技术服务防治保康防治保康健康教育健康教育计划生育计划生育六位一体六位一体社区卫生服务的内容社区卫生服务的内容3服务范围服务范围1.1.社区的环境卫生服务社区的环境卫生服务 2.2.人群的疾病防治人群的疾病防治 3.3.人群的健康教育人群的健康教育健康促进健康促进 4.4.人
3、群的自我保健组织和活动人群的自我保健组织和活动 5.5.特殊人群的保健特殊人群的保健 6.6.社区康复社区康复 7.7.社区护理社区护理 8.8.学校卫生学校卫生 9.9.职业职业卫生卫生 10.10.社区精神卫生社区精神卫生服务服务 4（二）发展社区卫生服务的背景 为什么要建立社区卫生服务？1、适应社区居民对卫生服务需求变化的需要 居民对健康保健的意识已经明显增强，居民对卫生服务的要求已经不是只要医疗服务这一项了，还需要预防、保健服务，需要卫生服务人员提供健康的文明生活方式的指导。新型的社区卫生服务体系适应现代居民的卫生服务需求5（二）发展社区卫生服务的背景 为什么要建立社区卫生服务？2、适
4、应疾病谱和死因顺位变化的需要我国城乡死因顺位的比较我国城乡死因顺位的比较:678（二）发展社区卫生服务的背景 为什么要建立社区卫生服务？！慢性非传染性疾病排位的不断上升，心脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、损伤和中毒、代谢性疾病成为居民尤其是城市居民的首要健康问题。9（二）发展社区卫生服务的背景 为什么要建立社区卫生服务？3、适应人口变化的需要第六次人口普查数据 0-14岁人口占16.60%；15-59岁占70.14%；60岁及以上人口占13.26%，其中65岁及以上人口占8.87%。同第五次全国人口普查相比，0-14岁人口的比重下降6.29个百分点，15-59岁人口的比重上升3.36个百分点
5、，60岁及以上人口的比重上升2.93个百分点，65岁及以上人口的比重上升1.91个百分点。10（二）发展社区卫生服务的背景 为什么要建立社区卫生服务？！人口老龄化国际老龄化标准：一个国家或地区总人口中，如果60岁及以上人口所占比例超过10%，或者65岁以上人口所占比例超过7%，即老龄人口类型。人口老龄化带来的社会卫生需求变化：老年人的赡养、养老、健康问题、对医疗卫生服务的需求加大11（二）发展社区卫生服务的背景 为什么要建立社区卫生服务？4、适应深化卫生改革，合理调整卫生资源，向基层社区倾斜的需要5、适应医疗保险制度改革的需要12我国的医疗卫生改革全民健康保障制度全民健康保障制度基本医疗保障制
6、度基本医疗保障制度基本公共卫生保障制度基本公共卫生保障制度基本药物改革制度基本药物改革制度公立医院改革公立医院改革1320002000年年WHOWHO年度报告：年度报告：191191个成员国个成员国 医疗照顾水平医疗照顾水平 第第188188位位 健康水平 101101 效能 144144 卫生系统的反应性 105105 人均卫生支出 13913914滥用药物：药源性疾病 耐药性细菌滥用高技术：资源浪费/医生能力慢性病患病医疗费用猛增：20302030年医生变形：医患矛盾15基层保健跨国比较基层保健跨国比较 1990年代初，美国Barbara Starfield进行的西方十个主要国家基层保健跨
7、国比较显示，美国的基层保健工作得分最低，年人均卫生费用最高，而取得的服务效果却落后于其他国家，国民的满意度最低。与大多数国家不同，美国由于崇尚市场竞争市场竞争和专科专科服务，基层卫生保健得不到应有的重视，只有部分健康维持组织（HMO）聘用全科医生做守门人，致使全科医疗的功能定位不确定，阻碍了家庭医生队伍的发展。2000年，美国卫生保健支出费用占GDP的143%,人均卫生保健费用4611美元（1980年时只有1052美元）16美国英国加拿大瑞典德国比利时澳大利亚西班牙丹麦芬兰荷兰00.20.40.60.811.21.41.61.805001000150020002500卫生保健费用（美元/人）,
8、1989基层保健 分值17 20世纪60年代以来，各国都面临着医疗费用的过快增长问题，其主要原因为医学高科技技术的发展和人口老龄化。据估计，85%以上的卫生资源消耗在15%的危重患者身上，而仅有15%的资源用于大多数人的基层医疗和公共卫生服务。18世界上工人的理想医疗保健体系是世界上工人的理想医疗保健体系是金字塔形结构金字塔形结构三级医疗机构：利用高新技术处理疑难危重问题二级医院：负责专科诊治门诊机构：立足于社区、提供基本医疗保健和公共卫生服务19 在英国：90%的病人都是在社区诊所首诊 80%慢性疾病在社区得到解决 每年只消耗政府约30%的预算费用2020052005年月日年月日国务院发展研
9、究中心与世界卫生国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告组织合作的研究报告中国医疗卫生体制改革中国医疗卫生体制改革 21医疗卫生资源的分配在城乡之间差距极大医疗卫生资源的分配在城乡之间差距极大 占总人口占总人口30%30%的城市人口，享有的城市人口，享有80%80%的资源的资源 占总人口占总人口70%70%的农村人口，享有的农村人口，享有20%20%的资源的资源 87.44%87.44%的农民没有任何医疗保障，约的农民没有任何医疗保障，约7.57.5亿亿人人 44.13%44.13%的城市居民完全自费医疗，约的城市居民完全自费医疗，约2 2亿人亿人 总计总计9.59.5亿人，为全国总人口
10、的亿人，为全国总人口的3/4 3/4 22中国卫生总费用情况中国卫生总费用情况2324省省级级地地市市级级县县区区级级次均费用次均费用 人数人数总费用总费用乡镇卫生院乡镇卫生院/社区卫生服务中心社区卫生服务中心10281028132132135700135700县医院县医院/区医院区医院36573657224224819082819082地市医院地市医院628662864040251420251420省级医院省级医院27389273899 9246500246500住院患者费用情况住院患者费用情况25两周患病人群治疗情况两周患病人群治疗情况26 世界全科医生组织著名专家世界全科医生组织著名专家
11、DixonDixon教授总教授总结说：任何国家的医疗保健系统若不是以受结说：任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好培训、采用现代方法的全科医生为基过良好培训、采用现代方法的全科医生为基础，便注定要付出高昂的失败代价。础，便注定要付出高昂的失败代价。中国的现实中国的现实看病难、看病贵看病难、看病贵农村农村PHCPHC（初级卫生保健）（初级卫生保健）城市城市CHSCHS（社区卫生服务）（社区卫生服务）如何解决？27全科医学或家庭医学是近30年来发展起来的一个初级卫生保健领域里的新学科。从20世纪80年代后期，这一学科引入我国以来，以全科医学理论为基础的社区卫生服务模式正以燎原之势在全国普遍推行。2
12、000年“人人享有卫生保健”28社区卫生服务基本功能1、社区卫生服务机构提供的公共卫生服务 第一类：面向全体居民的服务第一类：面向全体居民的服务 建立居民健康档案建立居民健康档案 健康教育健康教育第二类：疾病预防控制服务第二类：疾病预防控制服务 预防接种预防接种 传染病防治传染病防治 高血压、糖尿病等慢性病管理高血压、糖尿病等慢性病管理 重性精神疾病管理重性精神疾病管理第三类：重点人群健康管理第三类：重点人群健康管理 儿童保健儿童保健 孕产妇保健孕产妇保健 老年人保健老年人保健 残疾人康复训练残疾人康复训练29社区卫生服务基本功能1、社区卫生服务机构提供的基本医疗服务（一）一般常见病、多发病治
13、疗、护理和诊断明确的慢性病治疗、管理。（二）社区现场应急救护。（三）家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。（四）转诊服务。（五）康复医疗服务。（六）卫生行政部门批准的其他适宜社区医疗的服务。（七）中医药特色服务30社区卫生服务服务方式1、主动性服务：这是和专科医疗的最大区别。全科医生走出社区，主动到家庭去上门服务。2、约定式服务：固定的医患关系，可以完成及时的、连续的健康服务3、家庭式服务：家庭巡诊、家庭护理、开设家庭病床服务4、呼叫服务：24小时随叫随到的服务3132第二章 全科医学概述 全科医学（general practice）又称家庭医学（family medicine），是 2
14、0世纪50年代末期 在一些发达国家逐步发展起来的一种新的医学理念与服务模式。全科医学它是在西方通科医生长期实践逐渐演化而来的、具有独特价值观和方法论的知识和技能体系。33 自全科医学学科正式成立至今，在世界上对于该学科有两种称谓：1、在英联邦国家以及与英联邦医学教育体系相类似的国家或地区，称为：全科医学；2、在北美等国家以及与其医学教育体系相类似的国家或地区，称为：家庭医学。3、我国的全科医学一词最早是从香港引进，在政府的文件中至今只使用全科医学的称谓。34 相互对应的称谓：全科医学 家庭医学 全科医疗 家庭医疗 全科医师 家庭医师35 1966年英国与英联邦国家启动全球第一个全科医学住院医师
15、培训项目。随后，加拿大、美国也开展全科/家庭医学住院医师培训项目。l18世纪“general practice（GP）”是指受过医学的一般训练但不分科的基层医生所提供的医疗服务，称为通科医学，这种基层医生称为通科医生。l20世纪50年代后期，全科医学应运而生。l1969年：美国家庭医疗专科委员会（ABFP）成立。全科医学/家庭医学被批准为美国第二十个医学专业里程碑。ABFP的成立标志着“全科医学/家庭医学”学科的正式成立。36l1971年：美国家庭医师学会定名（American Academy of Family Physicians，AAFP）l1972年：世界全科医师和家庭医师学会(wor
16、ld organization of national colleges，academies and academic associations of general pratitioners/family physicians，WONCA)在澳大利亚墨尔本成立3738 随着现代医学科学的不断发展，全科医学在西方整个医疗体系中已成为重要的临床医学平台。从20世纪80年代末引进我国以来，我国全科医学经历了快速的发展。随着我国新医改方案的提出，建立全科医师培养制度成为新医改的一个重要标志，从而为全科医学及全科医生在我国的发展奠定了基础。20世纪80年代引入我国大陆 1993年11月中华医学会全科医
17、学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。1997年中共中央、国务院作出了“加快发展全科医学，培养全科医生”的决定，1999年卫生部确定了社区服务的发展计划，同时全面启动了全科医学教育。2006年进一步明确了全科医学成为高等医学院校重点建设的学科。2011年国务院明确了全科医生的“5+3”培养模式39全科医学产生的基础人口的迅速增长与老龄化疾病谱与死因谱的变化医学模式的转变：生物医学模式 生物、心理、社会医学模式医疗费用的高涨与卫生资源的不合理分配40卫生改革赋予全科医生的使命1、承担三级预防的使命 健康的定义：1947年WHO提出“健康是身体上、精神上和社会上的完好状态，而不是没有疾病或虚弱
18、”亚健康：在健康和疾病之间存在的一个广阔的中间区域（又称“第三状态”）41卫生改革赋予全科医生的使命1、承担三级预防的使命 三级预防：第一级预防：无病预防，包括非特异性的健康促进和特异性的疾病预防措施，避免疾病侵入人体。第二级预防：有病早查早治，防止疾病恶化蔓延，预防合并症发生。第三级预防：限制残障，减少后遗症、合并症，提供康复与善终服务，最大限度的改善生命质量。全科医生应承担三级预防任务，成为三级预防措施的实际协调人。42卫生改革赋予全科医生的使命2、承担发展“照顾医学”的使命医学优先选择转移到“照顾医学”，重点是公共卫生和预防，提出四点新的医学目的：预防疾病损伤，促进维持健康 接触疾病引起
19、的痛苦 治疗照顾患病与无法治愈者 避免早死、追求安详死亡3、承担重塑医生形象，推进卫生改革的使命4344 美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians，AAFP）和美国家庭医学专科委员会（American Board of Family Medicine，ABFM）将家庭医学定义为：是为个人和家庭提供连续性和综合性卫生保健的医学专科。（二）全科医学的基本概念及特征-理论1、基本概念：45 澳大利亚皇家全科医生学院（Royal Australian College of General Practitioners，RACGP）给全科医学的定义：全科
20、医学是卫生保健系统的一个组成部分，它整合了目前的生物医学、心理学及社会学科于一体，为所有人、家庭及社区提供基本的、连续性的、综合的和协调的医疗保健服务。46 欧洲全科医学认为：全科医学是一门理论与实践相结合的学科，具有独特的教学、科研、循证与临床实践内容，及以初级医疗卫生为主的服务特色。47 我国：全科医学是一个面向个人、社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性 临床二级专业学科。其服务范围：涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类健康问题/疾病。其主旨：是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为基础、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将
21、个体与群体健康照顾、防和治有机地融为一体。（二）全科医学的基本概念及特征-理论理论基础：临床医学、行为科学、医学心理学、社会医学、预防医学、流行病学、医学伦理学、医学哲学、康复医学等。适应的医学模式：生物-心理-社会 医学模式全科医学的知识范畴：以疾病为中心的学科知识、以病人为中心的学科知识、以人群为对象的学科知识、以家庭为单位的学科知识、全科医学在其发展中凝练形成的专业知识。全科医学的理论和方法学基础：一般系统论模型；整体性方法。48（二）全科医学的基本概念及特征 全科医学的学科定位：临床医学的二级学科，与内科、外 科一样，都是医学专科 功能定位：以“家庭”和“社区”为核心要素，强调人性化、
22、综合性、持续性的基本医疗卫生保健照顾。基本卫生保健服务，即提供基本的医疗服务和 基本的公共卫生服务。49（二）全科医学的基本概念及特征全科医学的学科特点 学科知识和技能范畴具有广泛性和综合性；具有整体医学观；服务内容非常宽泛；服务具有地域和民族特点；定位于基层卫生保健领域。50511、学科知识和技能范畴具有广泛性和综合性 从知识体系上看，全科医学是一门独立的、综合性临床医学二级学科，它的知识体系包括总论和各论两个部分。总论部分：全科医学的基本理论、观点、方法、知识；各论部分：临床诊疗各种常见健康问题/疾病的诊断、处理、管理与评价的方法和技术等。522、具有整体医学观 从临床思维方法上看，全科医
23、学与传统经验医学笼统思辨的整体论方法不同，全科医学用系统理论和整体论的方法来理解、解释和解决发生在社区人群和病人身上的健康问题或疾病，并对服务对象提供“全人照顾”，这种哲学方法是基于具有科学基础的整体论。533、服务内容非常宽泛 从服务内容来看，全科医学不仅涉及内、外、妇、儿等专科服务内容，而且还涉及行为科学、心理学、预防医学等学科领域的服务内容。544、服务具有地域和民族特点 由于人群的文化背景、遗传特征、地理环境、社会经济发展水平、医疗保健体系以及医疗保障制度的不同，使得不同种族、地域或国家的健康问题和服务需求不同，各国间的全科医疗服务存在着明显的地域差异和民族的特点。555、定位于基层卫
24、生保健领域 全科医学定位于基层卫生保健领域，以家庭、社区为背景，以处理社区居民的常见健康问题为主，且大量的健康问题是处于疾病早期、未分化期或已经在专科明确诊断的疾病。56（四）全科医学与其他相关专科或领域的关系1、全科医学与其他临床二级学科2、全科医学与社区医学3、全科医学与社区卫生服务4、全科医学与社会医学5、全科医学与公共卫生571、全科医学与其他临床二级学科 全科医学秉承整体医学观，为病人提供整体性服务，在解决基本生理问题的同时，注重病人的心理需求和社会背景问题；重视家庭和社区这些要素的作用，了解服务对象的生活方式、家庭境况及社区环境状况，这是最鲜明的专业特征。其他临床专科以还原论、生物
25、医学观作为其理论基础，把人作为生物机体进行解剖分析，致力于寻找每一种疾病特定的病因和生理病理变化，研究相应的生物学治疗方法，以寻求特定的解释和处理方法。58 全科医学与专科医学相比，其范围宽广、内容丰富、与其它专科又相互交叉；有独特的专业技能和价值观。全科医学59全科医学与专科医学的关系与区别内容全科医学专科医学服务场所可在医院、诊所、患者家中及社区的其他各种服务场所主要服务场所在医院服务人群面向社区所有居民解决少数人的疑难病症服务内容维护着多数人的健康，干预各种无法被专科医疗治愈的慢性疾病及其导致的功能性问题。处理的多是生物医学上的大病、重病60全科医学与专科医学的关系与区别内容全科医学专科
26、医学卫生资源所能利用的是家庭和社区等卫生资源常常需要动用大量的医疗卫生资源、繁琐的诊断治疗程序卫生经济学成本以其低廉的卫生经济学成本维护着多数人的健康，干预各种无法被专科医疗治愈的慢性疾病及其导致的功能性问题以昂贵的卫生经济学成本来解决少数人的疑难病症知识和技术在一定深度上横向发展，是独特的广度上的医学专科在一定的领域或范围内不断朝纵深方向发展的，是深度上的医学专科612、全科医学与社区医学 社区医学是应用多学科的方法，如流行病学、社会医学、统计学、人类学等方法和技术，对社区进行调查，并经过社区诊断存在的主要健康问题及与之相关的医疗保健需求，根据可应用的社区卫生资源，制定社区卫生计划、动员社区
27、力量，通过多渠道的社区卫生服务，以达到在社区水平上防治疾病、促进健康目的的一门医学科学。62 全科医学属于临床二级学科，研究的内容和目标主要是以个体医疗保健为主，同时又将个体和群体保健融为一体。全科医生是社区医学任务的主要执行者。633、全科医学与社区卫生服务 社区卫生服务是一种定向的卫生服务。社区卫生人才队伍建设的核心是全科医师的培养。全科医疗代表了社区卫生服务发展的最佳服务模式。644、全科医学与社会医学 社会医学是从19世纪发展起来的，是一门医学与社会科学相结合的交叉学科，它从不同层次研究人群健康与社会因素和行为的关系，研究具有社会性的医学问题，以及卫生事业管理如何满足社会卫生服务需求等
28、问题，为制定卫生事业的方针政策和发展规划，以及更新医疗卫生工作的观念提供理论与实践依据。655、全科医学与公共卫生 全科医学与公共卫生的最终目标是一致的，但是他们所使用的方法和关注的对象却不同。全科医学：以临床医学为主要方法，关注的对象以个人及其家庭成员为主。公共卫生：以制定相应的法规、改善环境、提高卫生服务公平性以及社会改造为主要手段，它以群体为主要关注对象。66全科医学理念 在全科医学理念中，其中“全人照顾”（whole-person care）的理念尤为凸显，因而比起专科医学来，在生物-心理-社会医学模式的工作中，全科医学更为关心的是心理与社会部分。“全人照顾”在有些书中称为：人格化的照
29、顾（personalized care）或 以人为中心的照顾（person centered care）。67 “全人照顾”强调四个方面的服务：1、全面照顾完整的人；2、全面的家庭照顾；3、提供连续性照顾；4、提供多学科的照顾。（三）全科医疗的基本概念和特征-实践 全科医疗（general practice，GP）是经过全科医学专科医师规范化培训合格的全科医师所从事的医疗实践活动。全科医疗在北美的一些国家和地区被称为家庭医疗（family practice），也是现阶段世界各国公认的基层医疗的最佳服务模式。6869全科医疗的定义 全科医疗是将全科/家庭医学的基本理论应用于病人、家庭和社区居民健
30、康照顾的、主要由全科医师提供的、以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗服务，它是整合了其他许多学科领域的知识和技能于一体化的临床专业服务。70全科医疗服务的特点 全科医学的基本原则指导着全科医师的工作实践，在全科医疗的服务中主要体现以下特点：1、是一种基层医疗服务 2、是以门诊为主体的服务 3、是一种专科医疗服务 4、全科医疗服务的基本原则71全科医疗的服务对象 全科医疗的服务内容贯穿了人的生命周期：从妇女围生期保健、新生儿保健、儿少保健、青少年保健、中年期保健、老年期保健，乃至濒死期与死亡照顾。孕妇儿童成人老年人临终关怀72 生命周期的每个阶段都有其特定的生理、心理与社会方面的健康危险因素
31、与疾患。因此，全科医疗服务的对象应作眼于社区全人群，并通过健康咨询、健康教育、疾病防治、预防和康复服务达到控制疾病、维持健康的目的。（三）全科医疗的基本概念和特征-实践全科医疗的基本特征 （1）体现生物-心理-社会医学模式的服务：全科医学的理论基础是有别于传统医学理论的整体论和系统论，强调把患者看做社会和孜然大系统中的一部分，从生理、心理、社会和文化等因素来观察、认识和处理健康问题。73（三）全科医疗的基本概念和特征-实践全科医疗的基本特征 （2）人格化服务：以人的健康为中心的医学模式，即要看到人的生物属性，也要看到人的社会属性，全科医疗服务要把人看作主体。74人格化照顾（Personaliz
32、ed Personalized CareCare）l以人为中心，非以病为中心的照顾l重视医学艺术胜于医学技术注重人胜于病注重伦理胜于病理注重生命质量胜于数量注重预防胜于治病75如何做到人性化照顾？l建立良好的医患关系l重视患者社会心理状态l个性化服务76（三）全科医疗的基本概念和特征-实践全科医疗的基本特征 （3）可及性服务：全科医生是初级卫生保健服务的主要提供者，工作场所在社区，在社区病人的身边工作，是社区居民第一时间接触到的医疗保健服务人员。77可及性照顾（accessible accessible carecare）l 卫生服务的可及性是指公众获得所需服 务的能力。l 全科医疗是可及的、
33、方便的基层医疗照顾78可及性照顾的重要性l 预防服务中可及性服务与患病率与死亡率下降程度关系显著l NCD中，减少疾病伤害及延长生命l 降低住院率，降低医疗费用l 与患者满意程度相关79医院服务与社区卫生服务的可及性比较北京、江苏、江西三地社区卫生服务调查北京、江苏、江西三地社区卫生服务调查80全科医疗的可及性照顾l 地理上：接近 l 使用上：方便 l 关系上：亲切 l 结果上：有效l 价格上：便宜（可接受）81全科医疗可及性照顾优势l全科医疗可及性照顾是结束居民盲目就医的最佳途径l全科医疗能获得比一般专科医疗更好的成本效益l建立全科医疗试点时应当充分考虑居民的可及性82可及性照顾的障碍l财政
34、l地理l文化和社会l教育l家庭l疾病83（三）全科医疗的基本概念和特征-实践全科医疗的基本特征 （4）连续性服务：全科医疗对人从生到死这个生命全过程的健康负有责任。全科医生的服务是持续的，动态的全程服务，不因疾病的终止而终止。84连续性照顾 (continuity(continuity of care)of care)l连续性是指时间和空间上的不间断性l连续性照顾是全科医疗区别于专科医疗的一个十分重要而独特的特征85连续性照顾的内容l生命周期：人生的各个阶段l疾病周期：健康疾病康复l持续责任：任何时间任何地点86l家庭保健合同l预约就诊制度l慢性病的随访制度l24h的电话值班制度l完整的居民健
35、康档案连续性照顾实现途径87实现连续性照顾存在的问题l患者对连续性照顾不了解，亦不重视l因为工作需要或其他因素而经常迁移的患者，很难保持长期的连续性l医师的诊疗水平直接影响到照顾的连续性88实现连续性照顾存在的问题l患者遇到急的问题或自限性问题，无法轻易得到为他们提供连续性照顾的医师的及时照顾l患者终止与保险公司的关系89连续性照顾的例子 张先生，在沪台商，因急性胰腺炎入住我院，张先生爱人在台北，给其家庭医师打电话，其家庭医师遂与我们取得联系，并告知张先生既往曾有一次胰腺炎发作史。我们详细询问了上次病人的治疗方案，并与其家庭医师讨论了现在的治疗方案。不久，张先生病情好转回台湾由其家庭医师继续治
36、疗90（三）全科医疗的基本概念和特征-实践全科医疗的基本特征 （5）综合性服务：服务范围：预防、医疗、保健、康复等。包括个人、家庭、社区 服务层面：生物层面、心理层面、社会层面等 服务对象：疾病病人、亚健康状态的人、健康人。不受年龄、性别和疾病类型的限制l 服务内容:医防保康教计六位一体l 服务手段:利用现代医学、传统医学和替代医学的一切方式和工具91综合性照顾（Comprehensive Comprehensive CareCare）l全方位或立体性的表现l全科医疗的一个重要原则社会心理生物防 治 保 康健 康 教 育计 划 生 育人个庭家社区92综合性照顾病例 李小姐，30岁，因感冒就诊，
37、并向全科医师诉说打算近期怀孕，但自己容易感冒，该如何办？全科医师除了治疗病人的感冒，还给李小姐进行了产前指导和计划生育宣教，并询问了李小姐丈夫情况，李小姐表示自己丈夫爱吸烟，全科医师建议李小姐带丈夫来诊所，并准备了一些资料和方案劝其丈夫戒烟。93（三）全科医疗的基本概念和特征-实践全科医疗的基本特征 （6）协调性服务：全科医生为各级各类医疗保健机构和医学专家提供病人的个人、家庭、社区等信息。全科医生也为社区居民提供各级各类医疗保健机构的信息和医学专家的咨询服务。94协调性服务（Corrdinated Corrdinated carecare）l针对每一个患者的需求而进行调整，组合保健服务的过程
38、。l全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽家庭资源社区资源各种医疗资源95协调性照顾的内容l协调预防性服务和健康促进l健康照顾方案的协调l病人照顾计划的协调：包括专科的转诊与会诊l各学科共同照顾小组的协调l资源利用的协调96协调性服务例子1 三个消化性溃疡病人：一人适于服药（简单处理）另一人需增加精神治疗（请求会诊）第三人有手术适应征（建议转诊）97协调性照顾病例2 王女士最近血脂控制不理想，想去看心内科门诊。王女士既往还有骨关节炎，曾服用某种NSAID药物后出现胃部不适。王女士先去心内科门诊，医生建议换用一个新的降血脂药即可，但王女士说了自己最近走路不便，医生建议其到骨科就诊。骨科医生没有
39、问王女士过去情况，给其拍了X片，然后诊断骨关节炎，给予另外一种NSAID药治疗。98（三）全科医疗的基本概念和特征-实践全科医疗的基本特征 （7）团队合作模式的健康服务：全科医疗室综合性的医学照顾，需要良好的团队合作。全科医疗团队以全科医生为核心，与社区公共卫生医师、社区护士、康复医师、心理咨询师、口腔医师、中医师、理疗师协调配合共同完成。99100全科医师的基本概念和特征实践者101 全科医师（general practitioner）又称家庭医师（family physician）或家庭医生（family doctor）。全科医师=家庭医师=家庭医生 （一）全科医师的定义 （二）全科医师应
40、具备的素质与能力 （三）全科医师在医疗服务中的角色 （四）全科医师与其他专科医师的区别102（一）全科医师的定义 是毕业后全科医学教育/全科医学住院医师培训合格后，在基层开展全科医疗服务的新型临床医生。103 美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians，AAFP）：家庭医师是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医师。104 英国皇家全科医学院（Royal College of General Practitioners，RCGP）：在患者家里、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、基层、连续性医疗服务的医生。105 世界家庭医生组织（WO
41、NCA）：对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。106 我国：全科医生是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。107 2011年7月1日，国务院关于建立全科医生制度的指导意见指出：全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。108 对全科医生描述的小结：1、是经过全科医学专门培训合格后的医生；2、是工作在基层的临床
42、医生；3、是向个体及家庭提供持续性、综合性、协调性医疗照顾的医生；4、为每一个服务对象当好健康代理人。109（二）全科医师应具备的素质与能力 1、全科医师的素质要求 2、全科医师应具备的能力要求1101、全科医师的素质要求强烈的人文情感出色的业务技能 良好的管理意识执著的科学精神和自我发展能力应具备的职业道德：热爱全科医疗，有敬业精神，有高度的责任感、使命感和同情心，善于人际沟通和交流，尊重病人。应具备的业务素质：扎实的基础医学知识，知识结构包括生物医学、临床医学、预防医学、行为医学以及社会科学等。应具备敏锐的观察力，积极而稳定的情绪，较强的沟通技巧和人际沟通能力，较强的医疗保健实践能力，能够
43、解决社区80%以上的常见健康问题1111122、全科医师应具备的能力要求 首诊医生应具备的应诊能力 以人为中心的照顾能力 群体预防和公共卫生服务能力 良好的协调与沟通能力 信息收集、利用与管理能力 卫生管理能力 自我学习与发展能力 社区全科教学能力113（三）全科医生在医疗服务中的角色 全科医生与其他类别的专科医师不同，在社区卫生服务面对不同服务对象和具体任务时扮演不同的角色。1、对患者及其家庭 2、对医疗保健与保险体系1141、对患者及其家庭 对患者及其家庭来说，全科医生承担着：临床医生 健康”守门人“或首诊医生 健康教育者和咨询者 医疗资源协调者 有效管理者 朋友1152、对医疗保健与保险
44、体系 对医疗保险与保险体系来说，全科医生承担着：守门人角色 团队管理与教育者的角色 研究者 全科医师是全科医疗的主要实施者，是提供基本医疗保健服务和管理医疗保险制度的两个“守门人”。全科医师为什么被称为“守门人”？（1）作为首诊医师和医疗保健体系的门户，为患者提供所需的基本医疗保健，将大多数患者的问题解决在社区，对少数需要专科医疗者有选择性地联系会诊与转诊。（2）作为医疗保险体系的门户，向保险系统登记注册，取得守门人资格，与保险系统共同管理好医疗费用。116117（四）全科医生与其他专科医师的区别 必须消除两种对全科医生的误解：一种误解认为：全科医生只是什么科的知识都了解一点，但什么科都不精的
45、“万精油”医生。另一种误解是：全科医生必须对各门临床学科的知识和技能都精通。118 全科医生与其他专科医师的区别 1、全科医生与其他专科医生的区别 2、全科医生与通科医生的区别 3、全科医生与社区医师的区别 4、全科医生与公共卫生医师的区别 5、全科医生与社区防保医师的区别 6、全科医生与乡村医生/赤脚医生的区别全科医师与专科医师培养模式的比较全科医师全科医师专科医师专科医师理念理念强调生物医学、行为科学和社会科学理论强调生物医学、行为科学和社会科学理论强调生物医学理论培养强调生物医学理论培养医学模式医学模式采用生物采用生物-心理心理-社会现代模式社会现代模式强调生物医学模式培养强调生物医学模
46、式培养决策模式决策模式采用以人的健康为中心的合作型模式采用以人的健康为中心的合作型模式采用以疾病为中心的权威型采用以疾病为中心的权威型服务对象服务对象面向个人、家庭和社区就健康持续性责任面向个人、家庭和社区就健康持续性责任一般对个体病人疾病负责一般对个体病人疾病负责服务方式服务方式提供持续性、可及性、综合性、协调性的提供持续性、可及性、综合性、协调性的医疗保健服务医疗保健服务提供单科单病间断性医疗服务提供单科单病间断性医疗服务临床预防临床预防强调完整落实三级预防策略强调完整落实三级预防策略以三级预防为主以三级预防为主角色角色当好基本医疗和医疗保险两个当好基本医疗和医疗保险两个“守门人守门人”只
47、考虑医疗保健责任只考虑医疗保健责任服务内容服务内容提供提供“六位一体六位一体”的综合性医疗保健服务的综合性医疗保健服务提供疾病的诊疗服务提供疾病的诊疗服务工作场所工作场所立足于家庭、社区立足于家庭、社区立足于医院内立足于医院内119120（五）全科医师培训要求 国务院关于建立全科医生制度的指导意见国发201123号文件指出：“坚持突出实践、注重质量，以提高临床实践能力为重点，规范培养模式，统一培养标准，严格准入条件和资格考试，切实提高全科医生培养质量。”121 2012年版全科医生规范化培养标准（试行）培养目标：“为基层培养具有高尚职业道德和良好专业素质，掌握专业知识和技能，能独立开展工作，以
48、人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区居民提供综合性、协调性、连续性的基本医疗卫生服务的合格全科医生。”全科医师的培养：世界各国和地区都非常重视全科医师的培养与教育，通常采用毕业后全科医学教育和全科医生岗位培训方式进行培养。（1）毕业后全科医学教育，是各地的主导模式（2）全科医师岗位培训，从我国实际出发，是目前全科医师培养的重点方式（3）部分地方医学院校开设了全科医师专业学历教育（4）开展全科医学继续教育（5）除全科医师教育，还开展了社区护士预防保健医生等专业的教育122四、国外全科/家庭医学发展现状（一）国外全科医学教育培养方式：一般需通过毕业后教育：全科医学住院医师训练项目，
49、为期34年，通过全科医学专科委员会组织的考试，获得专科证书，证书有效期为6年，要重新认定则需通过必要的考核。123四、国外全科/家庭医学发展现状（一）国外全科医学教育培养方式：美国：医学生在第三年可以向家庭医疗住院医生教 育培训机构提出申请，进入家庭医生培训项目。前两年在大医院和社区医院接受教育，第三年在社区诊所培训，参加ABFP考试，考试可个颁发证书。澳大利亚：获得学士学位后在皇家全科医师学院学习4年，考试合格取得全科医师执业资格。124四、国外全科/家庭医学发展现状（二）国外社区卫生服务发展概况：英国：属于国家经营管理类型，也就是全民免费的国家保健服务制度和社区卫生服务。“守门人”制度是英
50、国社区卫生服务的关键。全民免费的国家保健服务系统分医院服务和社区卫生服务两个层次，法律规定居民就近选择全科医生注册登记，并接受连续性服务。非急诊病人就医必须先找自己注册的全科医生，经全科医生转诊才能进医院接受治疗。社区卫生规划（机构的设置和全科医生的分布等）主要是通过规定全科医生的注册居民数量（18003200人/全科医生）来实现的。全科医生与国家卫生主管部门是一种合同关系，他们的收入取决于注册居民的数量、工作年限和从事预防保健的工作量等。125四、国外全科/家庭医学发展现状（二）国外社区卫生服务发展概况：德国：属于国家计划管理，私人提供服务的经营类型。其主要特点是由国家、雇主和个人三方共同出
