1、2 21.掌握：宫缩乏力的诊断及处理；骨盆狭窄的诊断及处 理原则。2.熟悉：宫缩过强的诊断及处理原则；胎位异常的诊断 及分娩机制。3.了解：宫缩乏力的病因及对母婴的影响；软产道异常 的类型及处理。4.具有观察产程的能力，能及时发现难产倾向，并有正 确处理难产的能力。5.关爱产妇，擅于与产妇及家属沟通。能对产妇进行产 时、产后健康指导。学习目标学习目标3 3重点：重点：1.协调性宫缩乏力的诊断及处理。2.持续性枕横位、枕后位的诊断及处理原则。3.巨大儿的概念及诊断。难点：难点：1.不协调性宫缩乏力的诊断。2.骨产道异常的诊断。3.臀位的分娩机制及臀助产术。重点与难点重点与难点4 4第一节第一节
2、产力异常产力异常 分类分类 第一节第一节 产力异常产力异常原因原因l头盆不称或胎位异常（最常见）l子宫因素l精神因素l内分泌失调l药物影响l其他（尿潴留等）子宫收缩乏力子宫收缩乏力 第一节第一节 产力异常产力异常临床表现临床表现l协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）（1）宫缩有节律性，但稀而弱。（2）宫缩高峰时压宫壁有凹陷。（3）产妇无明显不适，胎心变化小。l不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）（1）宫缩无节律性，极性倒置。（2）宫缩间隙期肌壁不松弛，宫内压力高。（3）产妇烦躁不安、疼痛、胎心变化大。子宫收缩乏力子宫收缩乏力 第一节第一节 产力异常产力异常临床表现临床表现l产程延长或停滞 （1）潜伏
3、期延长（16h）（2）活跃期延长（8h）（3）活跃期停滞（4h宫口扩张无进展）（4）第二产程延长（初产妇2h）（5）第二产程停滞（先露下降1h无进展）（6）滞产（总产程24h）子宫收缩乏力子宫收缩乏力 第一节第一节 产力异常产力异常异常的宫口扩张曲线异常的宫口扩张曲线对母儿的影响对母儿的影响l对产妇影响：宫缩乏力、脱水、酸中毒、低钾血症、生殖道瘘、产褥感染、产后出血等。l对胎儿影响：胎儿窘迫、胎死宫内。子宫收缩乏力子宫收缩乏力 第一节第一节 产力异常产力异常诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断子宫收缩乏力子宫收缩乏力 第一节第一节 产力异常产力异常类型类型 协调性（低张性）协调性（低张性）不协调性（高
4、张性）不协调性（高张性）发生对象初、经产妇 初产妇 发生时间较晚较早宫缩特点 稀、弱 2/10频、弱、不规则宫腔压力正常正常产妇情况安静、痛苦少痛苦、吵闹胎儿情况宫内窘迫出现晚窘迫早、死亡率高 产程延长或停滞多停滞预防预防l作好产前宣教；l定期产前检查；l临产前后鼓励多进食；l保证睡眠；l及时排空大小便；l临产后勿过多使用镇静、镇痛剂；l家属陪伴分娩。子宫收缩乏力子宫收缩乏力 第一节第一节 产力异常产力异常处理处理l协调性宫缩乏力 （1）处理原则：消除原因，明显头盆不称者及时 剖宫产，估计能经阴道分娩者，加强宫缩。（2）第一产程：一般处理：消除病因，鼓励进食、排便等。对潜伏期出现的宫缩乏力，首
5、先与假临产鉴别，疑有潜伏期延长时，首选治疗性休息，可用哌替啶100mg或地西泮10mg肌注。子宫收缩乏力子宫收缩乏力 第一节第一节 产力异常产力异常处理处理l协调性宫缩乏力（2）第一产程：加强宫缩子宫收缩乏力子宫收缩乏力 第一节第一节 产力异常产力异常人工破膜：适于宫口3cm，已入盆，无头盆不称。缩宫素静脉滴注。地西泮静脉推注。处理处理l协调性宫缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩乏力 第一节第一节 产力异常产力异常缩宫素静脉滴注：适于无头盆不称、瘢痕子宫等 专人护理：观宫缩、胎心、血压；小剂量2.5U开始静滴；速度要慢（开始8-10滴/分）。酌情调速（最快40滴/分，5U).调至宫缩10分钟出现3次宫
6、缩时停药。若宫缩过强或胎心改变应停药并抑制宫缩。l协调性宫缩乏力（3）第二产程：头盆相称静滴缩宫素加强宫缩 胎头双顶径在棘下者阴道助产 胎儿窘迫、双顶径在棘上者剖宫产 （4）第三产程：防产后出血与感染子宫收缩乏力子宫收缩乏力 第一节第一节 产力异常产力异常处理处理产钳助产产钳助产 胎吸助产胎吸助产处理处理l不协调性宫缩乏力（1）治疗原则：调节宫缩，使其恢复正常节律性及极性。（2）强镇静剂 哌替啶100mg或吗啡10mg肌注，产妇充分休息后多 能恢复为协调性子宫收缩；但对伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者则禁用强 镇静剂，而应尽早行剖宫产。（3）宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素。子宫收缩乏力子宫收缩乏
7、力 第一节第一节 产力异常产力异常协调性宫缩过强协调性宫缩过强l急产（产道无梗阻）：总产程不足3小时。l对母儿影响：（1）对产妇：软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血；（2）对胎儿及新生儿：胎儿窘迫、新生儿窒息、颅 内出血、感染、骨折、死亡。l处理：有急产史者提前住院待产、临产后避免灌肠，提前做好接生准备，产后预防感染等。子宫收缩过强子宫收缩过强 第一节第一节 产力异常产力异常不协调性宫缩过强不协调性宫缩过强l强直性子宫收缩（1）临床表现：产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，血尿。胎位胎心不清，病理性缩复环。（2）处理：抑制宫缩/剖宫产。子宫收缩过强子宫收缩过强 第一节第一节 产力异常产力异常
8、 病理性缩复环病理性缩复环不协调性宫缩过强不协调性宫缩过强l子宫痉挛性狭窄环：子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的狭窄环。（1）原因：紧张、过度疲劳、宫缩剂应用不当、操作粗暴等。（2）临床表现：持续性腹痛；产程进展缓慢；胎心时快时慢；内诊触及狭窄环，不随宫缩上升；区别病理缩复环。子宫收缩过强子宫收缩过强 第一节第一节 产力异常产力异常不协调性宫缩过强不协调性宫缩过强l子宫痉挛性狭窄环：（3）处理：消除原因，停止阴道操作，停用缩宫素，应用镇静剂、宫缩抑制剂，适时助产或剖宫产。（4）分娩方式的选择：宫缩缓解、胎心正常可自然分娩或经阴道助产。宫缩不缓解，且胎儿窘迫或出现病理缩复环者争取时间尽早行
9、剖宫产。若胎死宫内应先缓解宫缩，随后阴道助产处理死胎，以不损害母体为原则。子宫收缩过强子宫收缩过强 第一节第一节 产力异常产力异常第二节第二节 骨产道异常骨产道异常 l级：可自然分娩；级：可试产；级：剖宫产。l临床以单纯扁平骨盆、佝偻病性扁平骨盆常见。l主要影响胎头入盆。分类分类 第二节第二节 骨产道异常骨产道异常骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄测量径线骶耻外径对角径骨盆入口前后径级临界性狭窄1811.510.0级相对性狭窄16.517.510118.59.5级绝对性狭窄169.58 l临床以漏斗骨盆、横径狭窄（似类人猿型）骨盆常见。l主要引起继发性宫缩乏力，影响胎头内旋转，致活跃晚期及第二产
10、程延长。分类分类 第二节第二节 骨产道异常骨产道异常中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄测量径线坐骨棘间径坐骨结节间径级临界性狭窄107.5级相对性狭窄8.59.56.07.0级绝对性狭窄85.5分类分类 第二节第二节 骨产道异常骨产道异常骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄骨盆外形属女型骨盆，但每个平面径线均小于正常值2cm或更多。（均小骨盆）骨盆畸形骨盆畸形骨盆失去正常形态。常见骨软化症骨盆及偏斜型骨盆。均小骨盆均小骨盆偏斜骨盆偏斜骨盆临床表现临床表现 第二节第二节 骨产道异常骨产道异常 胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹、经产妇呈悬垂腹，胎头跨耻征阳性。产程进展异常：潜伏期及活跃早期延长
11、。继发性宫缩乏力、病理缩复环、子宫破裂。其他：胎膜早破、脐带脱垂。骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄悬垂腹悬垂腹佝偻病性扁平佝偻病性扁平骨盆骨盆临床表现临床表现 第二节第二节 骨产道异常骨产道异常 胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹、经产妇呈悬垂腹，胎头跨耻征阳性。产程进展异常：潜伏期及活跃早期延长。继发性宫缩乏力、病理缩复环、子宫破裂。其他：胎膜早破、脐带脱垂。中骨盆平面狭窄中骨盆平面狭窄临床表现临床表现 第二节第二节 骨产道异常骨产道异常 常与中骨盆平面狭窄同时存在。若单纯骨盆出口平面狭窄，则表现为：（1）第一产程顺利（2）第二产程停滞（3）继发性宫缩乏力 不能试产！骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄
12、对母儿影响对母儿影响 第二节第二节 骨产道异常骨产道异常继发性宫缩乏力、生殖道瘘、产褥感染、子宫破裂。对产妇的影响对产妇的影响对胎儿及新生儿的影响对胎儿及新生儿的影响颅内出血、新生儿产伤、新生儿感染、胎儿窘迫及 胎死宫内。诊断诊断 第二节第二节 骨产道异常骨产道异常病史病史一般检查一般检查身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短,骨盆异常率高。步态：呈“x”或“O”,跛形。腹部形态：尖腹、悬垂腹。米氏菱形窝：不对称。腹部检查腹部检查测宫高、腹围，检查胎位，行胎头跨耻征检查。（1）跨耻征阴性胎头低于耻骨联合平面。（2）跨耻征可疑阳性胎头平耻骨联合平面。（3）跨耻征阳性胎头高于耻骨联合平面。诊断诊断
13、第二节第二节 骨产道异常骨产道异常骨盆测量骨盆测量骨盆外测量（1）均小骨盆：各径线正常值2cm或以上。（2）漏斗骨盆：坐骨结节间径 7.5cm，耻骨弓角度 90度。（3）扁平骨盆：骶耻外径18cm。（4）偏斜骨盆：两侧斜径及同侧直径相差1cm。单纯扁平骨盆单纯扁平骨盆诊断诊断 第二节第二节 骨产道异常骨产道异常骨盆测量骨盆测量骨盆内测量（1）扁平骨盆：对角径11.5cm，骶岬突出，坐骨 切迹宽度2横指。（2）中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径10cm。（3）骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后矢 状径之和15cm。处理处理 第二节第二节 骨产道异常骨产道异常骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄明显头盆不
14、称（绝对狭窄）剖宫产轻度头盆不称（相对狭窄）可试产（试产24小时）出现胎儿窘迫及时剖宫产中骨盆平面狭窄中骨盆平面狭窄宫口开全，双顶径在棘上剖宫产宫口开全，双顶径达棘下阴道助产阴道助产阴道助产处理处理 第二节第二节 骨产道异常骨产道异常骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄出口横径与后矢状径之和15cm 经阴道分娩两者之和15cm剖宫产（不宜试产）骨盆出口平面狭窄：原则上不能阴道试产三个平面狭窄三个平面狭窄试产：胎儿不大,胎位正常,头盆相称,宫缩好。剖宫产：胎儿大、明显头盆不称、胎儿窘迫时。畸形骨盆畸形骨盆l根据产力、胎儿大小等综合判断，多行剖宫产术。第三节第三节 胎儿异常胎儿异常 第三节第三节 胎儿
15、异常胎儿异常胎儿异常 胎位异常：持续性枕后（横）位、臀位等。胎儿大小异常：巨大儿。胎儿畸形：脑积水等。持续性枕后位持续性枕后位臀位臀位横位横位持续性枕后位、枕横位持续性枕后位、枕横位在分娩过程中，胎头以枕横位或枕后位衔接，胎头 枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体 骨盆侧方或后方，致使分娩发生困难者，称持续性 枕横位或枕后位。概念概念 第三节第三节 胎儿异常胎儿异常LOTROP持续性枕后位、枕横位持续性枕后位、枕横位过早屏气用力，疲劳。继发宫缩乏力，产程延长、宫颈水肿。阴道口虽见头发，多次屏气却不见胎头下降。腹部检查：（1）宫底为胎臀、胎背偏向母体后方或侧方。（2）腹壁下触及胎儿肢体；
16、胎心音在脐下偏腹外侧。临床表现及诊断临床表现及诊断 第三节第三节 胎儿异常胎儿异常持续性枕后位、枕横位持续性枕后位、枕横位肛查及阴检：（1）盆腔后部空虚；（2）胎儿枕骨位于母体骨盆的左后方或右后方或 正侧方；（3）矢状缝位于骨盆的斜径或横径上，胎头水肿 不清摸耳廓。临床表现及诊断临床表现及诊断 第三节第三节 胎儿异常胎儿异常持续性枕后位、枕横位持续性枕后位、枕横位 一般处理：鼓励进食与休息；嘱朝胎背对侧卧位；嘱不过早屏气用力；减少肛查与阴检；督促排小便；保持外阴清洁。处理处理 第三节第三节 胎儿异常胎儿异常 第一产程：人工破膜（宫口3cm以上）；静滴缩宫素（无头盆不称者）；徒手转正胎位（宫口7
17、cm以上时）；宫口开大30周时）（1）胸膝卧位：2次/日，15分/次，共7天。（2）激光艾灸至阴穴：1次/日，15分/次，共5次。（3）孕3234周时行外倒转术。处理处理 第三节第三节 胎儿异常胎儿异常纠正胎位方法纠正胎位方法臀位臀位分娩期：（1）初产妇足先露或胎儿3500g以上者剖宫产。（2）阴道分娩：适于胎儿小、产力强、骨盆宽大者。第一产程：防胎膜早破（侧卧、少肛查、禁灌肠），一旦破膜、立即听胎心音，胎心变化者应肛查。脐带脱出者，若宫口未开全、胎心尚好则剖宫产。严观产程，多听胎心音。破膜超过12小时用抗生素。见足堵臀。处理处理 第三节第三节 胎儿异常胎儿异常臀位臀位 第二产程：会阴侧切后有
18、三种分娩方式：自然分娩；臀助产术（脐至头娩出8分钟）；臀牵引术（少用）。第三产程：检查软产道；防产后出血及感染。处理处理 第三节第三节 胎儿异常胎儿异常会阴侧切术会阴侧切术臀位助产术臀位助产术巨大胎儿巨大胎儿胎儿体重4000g，称巨大胎儿。概念概念 第三节第三节 胎儿异常胎儿异常诊断诊断有过期妊娠或糖尿病史或营养过剩或身材高大等。孕妇自觉腹部增大迅速，且有沉重感等。腹部检查：子宫大于孕月，宫高+腹围140cm。B超：胎儿双顶径10cm。巨大儿巨大儿处理处理有糖尿病者，予积极治疗。有头盆不称者，行剖宫产术。阴道分娩者，防止肩难产。小结小结异常分娩主要包括产力异常、产道异常、胎位异常和巨大胎儿。产力异常以协调性宫缩乏力多见。其特点为宫缩具正常特点仅力量弱，对胎儿影响不大，可静点缩宫素。骨盆相对狭窄者应予试产24小时，无效时或绝对狭窄者应行剖宫产。持续性枕后位、枕横位为常见的头位难产，应加强宫缩，使其转为枕前位或徒手转正胎位，无效时剖宫产结束分娩。臀位为常见的异常胎位，应于妊娠期纠正，分娩时根据骨盆、胎儿大小、产力等综合分析决定分娩方式。
