1、慢性阻塞性肺疾病临床护理教研室临床护理教研室王一玲王一玲授课内容授课内容慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病概念概念病因病因发病发病机制机制临床临床表现表现并发症并发症辅助辅助检查检查诊断诊断要点要点治疗治疗要点要点预防预防护理护理慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPDCOPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。害颗粒的异常炎症反应有关。临床上将具有气道阻塞特征的慢支和临床上将具有
2、气道阻塞特征的慢支和 肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）。（简称慢阻肺）。一、概念一、概念慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性 炎症；炎症；以慢性以慢性咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰或伴有或伴有喘息喘息及反复发作为临床及反复发作为临床特征；特征；可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。慢性支气管炎慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度
3、膨胀、充泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病三环理论-ATS慢支炎慢支炎肺气肿肺气肿哮喘哮喘气流阻塞气流阻塞COPDCOPDAdapted from Snider 1995Adapted from Snider 1995慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 发病率高发病率高 发病率不断增加发病率不断增加 社会经济负担重社会经济负担重慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 WHOCOPD占所有死因的第占所有死因的第4位位大约大约50%的吸烟者会患的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟密切相关
4、的患病率与年龄和吸烟密切相关 45岁后的患病率随年龄迅速增长岁后的患病率随年龄迅速增长 中国中国农村慢性病死亡率的首位农村慢性病死亡率的首位慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病COPD的危害性2000年年WHO估计全世界有估计全世界有人死于人死于COPD每年每年COPD可能影响多达可能影响多达人人据世界银行、世界卫生组织估计，据世界银行、世界卫生组织估计，1990年年COPD在疾病造成的负担中位居第在疾病造成的负担中位居第12位，预位，预计到计到2020年将达到疾病负担第年将达到疾病负担第位，并成为位，并成为第第大死亡原因大死亡原因慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病国外COPD现状在美国，在美国，C
5、OPD是是的死亡原因的死亡原因(仅次于仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病心脏疾病、癌症和脑血管疾病)。1985-1995年间，美国因年间，美国因COPD就医的人数从就医的人数从930万上升到万上升到1600万。万。1995年因年因COPD住院的人数估计为住院的人数估计为50万万医疗费用估计达到医疗费用估计达到147亿美元。亿美元。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病表表3 3各地区有差别，男女之间有差别各地区有差别，男女之间有差别引自程显声等引自程显声等.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 1998.211998.21：749749地区地区北京北京 湖北湖北 辽宁辽宁 合计合计15396 8382
6、 9341 33119981 247 165 13936.37 2.96 1.77 4.2116960 8129 9043 34132458 42 127 6272.70 0.52 1.40 1.8432356 16511 18384 672511439 289 292 20204.5 1.8 1.6 3.0患病率患病率(%)男男 不同地区不同地区1515岁以上人群岁以上人群COPDCOPD患病率患病率我国我国COPD现状现状人数人数例数例数患病率患病率(%)人数人数例数例数患病率患病率(%)人数人数例数例数女女合计合计慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性支气管炎慢性支气管炎continue
7、二、病因与发病机制（慢支）二、病因与发病机制（慢支）外因外因:1、吸烟吸烟2、感染感染是是COPD发生发生 发展的重要因素发展的重要因素 3、空气污染空气污染4、过敏过敏5、气候气候内因：内因：1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低2、自主神经功能失调、自主神经功能失调慢性支气管炎慢性支气管炎continue 二、病因与发病机制二、病因与发病机制二、病因与发病机制（肺气肿）二、病因与发病机制（肺气肿）1、引起慢支的各种因素、引起慢支的各种因素,吸烟为主要因素。吸烟为主要因素。2、蛋白酶、蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿蛋白酶蛋白酶 遗传遗
8、传 中性粒细胞中性粒细胞肺泡壁破坏肺泡壁破坏（肺气肿）（肺气肿）抗蛋白酶系统抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维破坏肺弹力纤维+肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞吞噬功能下降吞噬功能下降 粘液分泌增多粘液分泌增多纤毛运动减退纤毛运动减退气道慢性炎症气道慢性炎症 气道重塑气道重塑气流受限气流受限反复反复感染感染慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病COPD病理学特点 气道气道 炎症炎症粘膜纤毛粘膜纤毛 功能障碍功能障碍气道气道 阻塞阻塞气道气道 结构结构 改变改变炎症细胞数量炎症细胞数量/活性增加活性增加:-巨噬细胞巨噬细胞,粘膜水肿粘膜水肿肺泡破坏肺泡破坏 上皮增生上皮增生 腺体过度增大腺体过度增大 杯状细胞变形杯状细
9、胞变形 气道纤维组织增气道纤维组织增生生粘液过度分泌粘液过度分泌 粘液粘性增加粘液粘性增加 减少纤毛转运减少纤毛转运 粘膜损伤粘膜损伤 平滑肌收缩平滑肌收缩 胆碱能释放增加胆碱能释放增加 气道高反应性气道高反应性 弹性收缩降低弹性收缩降低慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病三、临床表现（Clinical situation)慢性咳嗽慢性咳嗽终身不愈终身不愈 晨间咳嗽明显晨间咳嗽明显 夜间可有咳嗽夜间可有咳嗽慢性咳痰慢性咳痰多为晨间排痰多为晨间排痰:白色粘液性或浆液泡沫性白色粘液性或浆液泡沫性急性发作或细菌感染急性发作或细菌感染:粘稠或脓性粘稠或脓性喘息和胸闷、气短喘
10、息和胸闷、气短呼呼吸困难吸困难标志性症状标志性症状进行性进行性 持续性持续性 活动后加重活动后加重 呼吸道感染后加重呼吸道感染后加重症状症状慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病三、临床表现三、临床表现晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁 和和/或焦虑或焦虑continue 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病三、临床表现（Clinical situation)叩诊叩诊：过清音，心浊音界：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移下移 听诊听诊：呼吸音普遍减弱，：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿呼气延长，部分闻及干湿啰音啰音 体征体征视诊：
11、桶状胸视诊：桶状胸 触诊：触觉语颤减弱触诊：触觉语颤减弱慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病COPD的发病初期患者常无明显不适的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上以上慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病呼吸困难分级量表(mMRC分级）mMRC分级分级0只在剧烈运动时才有呼吸困难1平地上快步行走或爬小斜坡时有气急2在平地上比多数人走得慢，正常行走15分钟左右要停下休息3行走约100米左右或平地上行走几分钟后要停下来喘气4呼吸困难很严重，无法外出，或穿衣、脱衣时有呼吸困难COPD严重程度分级（GOLD）分 级 特 征 0:危 险 期 正 常
12、 肺 功 能 慢 性 咳 嗽、咳 痰 I:轻 度 COPD FEV1/FVC70%FEV1 80%预 计 值 有 或 无 慢 性 咳 嗽、咳 痰 II:中 度 COPD FEV1/FVC70%预 计 值 30%FEV180%预 计 值 有 或 无 慢 性 咳 嗽、咳 痰、气 促 III:重 度 COPD FEV1/FVC70%预 计 值 FEV130%预 计 值 或 50%预计 值 加 上 呼 吸 衰 竭 的 临 床 征 象 肺功能检查：判断气流受阻的客观指标，对COPD的诊断、严重度判断、评价疾病进展、预后及治疗反应均有重要意义。1、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：70
13、%；2、最大通气量(MVV)：低于预计值的80%；3、肺残气量(RV)：增加；RV占肺总量的百分比如超过40%说明肺过度充气，对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。四、并发症（Complication)慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 自发性气胸自发性气胸 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病五、辅助检查 肺功能检查肺功能检查 X线检查线检查 胸部胸部CT检查检查 实验室检查实验室检查 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病五、五、辅助检查辅助检查continue 肺功能测定肺功能测定FEV1/FVC%70%FEV180%预计值时预计值时可确定为不能完全可逆可确定为不能完全可逆的气流受限
14、。的气流受限。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病辅助检查肺功能检查判断气流受阻的客观指标，对COPD的诊断、严重度判断、评价疾病进展、预后及治疗反应均有重要意义。1、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：70%；2、最大通气量(MVV)：低于预计值的80%；3、肺残气量(RV)：增加；RV占肺总量的百分比如超过40%说明肺过度充气，对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病辅助检查X线检查 早期无特异性，可出现肺气早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈
15、垂位心。度增加，心影狭长，呈垂位心。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病辅助检查CT检查CT检查能够更准确地判断肺气肿检查能够更准确地判断肺气肿对肺气肿的严重程度进行定量分析对肺气肿的严重程度进行定量分析慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病辅助检查实验室检查动脉血气：判断有无呼吸衰竭动脉血气：判断有无呼吸衰竭 血液检查：判断有无感染血液检查：判断有无感染 痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病六、诊断要点六、诊断要点慢支病史慢支病史肺气肿的临床表现肺气肿的临床表现胸部胸部X线检查线检查肺功能检查肺功能检查COPD的诊断的诊断慢性阻塞性
16、肺疾病慢性阻塞性肺疾病七、治疗治疗目标治疗目标防治病因防治病因 缓解症状缓解症状 减慢肺功能衰退减慢肺功能衰退 减少急性发作和医院就诊减少急性发作和医院就诊 改善生活质量改善生活质量慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病七、治疗要点七、治疗要点急性发作期急性发作期控制感染控制感染祛痰、止咳祛痰、止咳解痉、平喘：解痉、平喘：2受体激动剂、茶碱类受体激动剂、茶碱类continue 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病七、治疗要点七、治疗要点戒烟戒烟控制感染控制感染家庭氧疗家庭氧疗呼吸肌功能锻炼和康复治疗呼吸肌功能锻炼和康复治疗缓解期缓解期慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病护理评估1 1、病史、病史（1 1）详
17、细询问病人起病时间、主要症状及特点，有）详细询问病人起病时间、主要症状及特点，有无诱因，加重或缓解的相关因素。无诱因，加重或缓解的相关因素。（2 2）咳痰的量、性质、颜色、粘稠度、气味等。）咳痰的量、性质、颜色、粘稠度、气味等。（3 3）询问病人有无即往史、患病史。）询问病人有无即往史、患病史。（4 4）有无焦虑、悲观、沮丧等心理反应。）有无焦虑、悲观、沮丧等心理反应。七、护理七、护理慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病护理评估2 2、身体评估、身体评估（1 1）监测生命体征，注意呼吸型态，热型。）监测生命体征，注意呼吸型态，热型。（2 2）精神意识状况）精神意识状况（3 3）营养状况）营养状况（
18、4 4）皮肤和粘膜）皮肤和粘膜（5 5）胸部检查）胸部检查慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病护理诊断1 1、气体交换受损、气体交换受损2 2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效3 3、营养失调，低于机体需要量、营养失调，低于机体需要量4 4、焦虑、焦虑5 5、睡眠形态的紊乱、睡眠形态的紊乱慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（一）一般护理（一）一般护理1 1休息与体位休息与体位早期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重早期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。病情严重时应绝对卧床休息，取半卧位或坐位。症状为度。病情严重时应绝对卧床休息，取半卧位或坐位。冬季注意保暖。冬季注意保暖。2 2饮食护理饮食
19、护理高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。注意少食多餐、多饮水，消化饮食。注意少食多餐、多饮水，防止便秘。并发肺防止便秘。并发肺心病尿少病人，限制钠水摄入。钠盐心病尿少病人，限制钠水摄入。钠盐3g 水水1500ml/d护理措施护理措施慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（二）病情观察（二）病情观察u监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。变化。u观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。u定期监测动脉血气分析、水、电解质、酸碱平衡变化。
20、定期监测动脉血气分析、水、电解质、酸碱平衡变化。u密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。等肺性脑病表现。护理措施护理措施慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病护理措施三用药护理三用药护理镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。射。呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。支气管
21、舒张剂：沙丁胺醇、氨茶碱缓释片。支气管舒张剂：沙丁胺醇、氨茶碱缓释片。祛痰剂：盐酸氨溴索、复方甘草合剂。祛痰剂：盐酸氨溴索、复方甘草合剂。（四）治疗配合（四）治疗配合1.1.氧疗护理氧疗护理 遵医嘱给予氧疗。遵医嘱给予氧疗。对对COPDCOPD病人提倡长期家庭氧疗。病人提倡长期家庭氧疗。呼吸衰竭者，应持续低流量（呼吸衰竭者，应持续低流量（1 12L/min2L/min）、低浓度）、低浓度（25%25%29%29%）吸氧。）吸氧。护理措施护理措施慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病2 2呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左病人取立位，体弱者亦可取
22、坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟呼吸速度保持钟呼吸速度保持7 78 8次，每次次，每次101020min20min，每日，每日2 2次，反复训练。次，反复训练。缩唇呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气（缩唇呈吹口哨样），吸与用鼻吸气用口呼气（缩唇呈吹口哨样），吸与呼时间之比为呼时间之比为1 1：2 2或或1 1：3 3。护理措施护理措施慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病护理措施护
23、理措施慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病缩唇呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼4.4.体育锻炼体育锻炼提高防寒能力，增强身体素质。提高防寒能力，增强身体素质。护理措施护理措施气体交换受损气体交换受损慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病护理措施5.5.心理护理心理护理医护人员应给病人关心体贴，呼吸困难较医护人员应给病人关心体贴，呼吸困难较重者应有专人陪护，向病人及陪患解释清重者应有专人陪护，向病人及陪患解释清楚，慢支肺气肿的特点，鼓励病人积极配楚，慢支肺气肿的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。合治疗护理，提高生活质量。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病护理措施焦虑3.3.缓解焦虑缓解焦虑外出散步、听音乐、
24、养花、下棋等外出散步、听音乐、养花、下棋等4.4.家庭支持家庭支持指导病人家属了解康复治疗的重要性指导病人家属了解康复治疗的重要性慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病continue 1、指导病人和家属了解、适应慢性病，坚持康指导病人和家属了解、适应慢性病，坚持康复治疗。在病人能力范围内，鼓励自我护理。复治疗。在病人能力范围内，鼓励自我护理。2 2避免诱发因素避免诱发因素 有条件者改善生活环境。有条件者改善生活环境。保健指导保健指导：慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病保健指导：3 3家庭氧疗家庭氧疗 了解氧疗的目的、注意事项；了解氧疗的目的、注意事项；注意安全：供氧装置周围严禁烟火注意安全：供氧装置
25、周围严禁烟火导管须每天更换，以防堵塞；导管须每天更换，以防堵塞；监测氧流量有条件者最好购置制氧机。监测氧流量有条件者最好购置制氧机。防止感染：氧疗装置定期更换、消毒。防止感染：氧疗装置定期更换、消毒。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病保健指导：4 4、营养支持、营养支持 提供合理的饮提供合理的饮食，改善病人的营养状况食，改善病人的营养状况 。5 5、体育锻炼和呼吸肌锻炼、体育锻炼和呼吸肌锻炼6 6、加强心理护理、加强心理护理 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病测测你是否是COPD的高危人群 1 1你经常咳嗽吗？你经常咳嗽吗？2 2你经常咳出黏痰吗？你经常咳出黏痰吗？3 3你在进行爬楼梯、遛狗、逛街
26、购物等日常活动时，是否你在进行爬楼梯、遛狗、逛街购物等日常活动时，是否比同年龄人更容易呼吸困难？比同年龄人更容易呼吸困难？4 4你超过你超过4040岁吗？岁吗？5 5你吸烟或曾经吸烟吗？你吸烟或曾经吸烟吗？如果以上有三个回答为如果以上有三个回答为“是是”，请向医生咨询是否可能患，请向医生咨询是否可能患上慢阻肺并且去做一个简单的肺功能测试，以便确诊。上慢阻肺并且去做一个简单的肺功能测试，以便确诊。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病小结小结概念概念临床临床表现表现病因病因发病发病机制机制并发症并发症辅助辅助检查检查诊断诊断要点要点治疗治疗要点要点预防预防护理护理呼吸困难呼吸困难症状 肺气肿征肺气肿征
27、体征体征戒烟、加强呼吸肌锻炼戒烟、加强呼吸肌锻炼给予氧疗给予氧疗加强体育锻炼加强体育锻炼加强心理护理加强心理护理给予高热量、高蛋白、给予高热量、高蛋白、高维生素饮食高维生素饮食让我们的呼吸更自由让我们的呼吸更自由TB：终末细支气管 RB：呼吸性细支气管AD：肺泡管 AS：肺泡囊From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.RB：呼吸性细支气管AD：肺泡管 AS：肺泡囊From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.肺气肿From Murray&Nadel:T
28、extbook of Respiratory Medicine,3rd ed.正常 A 0 S1 S2 S3正常83%96%99%AB C D 0 S1 S2 S3阻塞性肺气肿60%B C D正常COPD最大通气量RVTLCRVTLCERVERV正常COPDTLC：肺总量 RV：残气容积 ERV：补呼气容积From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.吸烟对气流受限的影响255075025507510025岁岁测测值值的的%FEV1死亡死亡致残致残照常吸烟且照常吸烟且对吸烟敏感对吸烟敏感年龄（岁）年龄（岁）不吸烟或对不吸烟或对吸烟不敏感吸烟不敏感50岁时停岁时停止吸烟止吸烟60岁时岁时停止吸烟停止吸烟何时有呼吸困难何时有呼吸困难?n=3265静坐或躺下静坐或躺下上上楼楼说话说话02080是是(%)少许家务少许家务4060洗澡、穿衣洗澡、穿衣2024333468Rennard et al.ERJ 2002病理学（Pathology)电镜下正常气道粘膜电镜下正常气道粘膜表面的纤毛表面的纤毛慢性支气管炎气道慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变粘膜的纤毛改变病理学（Pathology)normalCOPD
