1、主讲人：纪伟局部损伤特点：在临床上遇到电烧伤病人时，首先要区别三种因素造成的烧伤：第一类是接触性电烧伤，第二类是电弧烧伤，第三类是触电后衣服或周围环境易燃物燃烧造成的烧伤。这里主要讨论第一类即接触性电烧伤。一般均有电流的入口与出口，而入口损伤多重于出口。创面中心是黑色炭化区，其外侧呈灰白色或黄白色凝固坏死区，最外圈为潮红带，2436小时后潮红带进行性加宽，深部水肿加重。皮肤损伤面积一般不大，但深部组织损伤严重，呈立体型损伤。由于各部位组织结构及导电性、对热损伤耐受的不一致性，以及触电时身体各处电场分布的差异等，造成电烧伤的“多发性”、“节段性”、跳跃性“以及肌肉组织的”“夹心性”坏死，骨干周围
2、“袖套状”坏死。由于血管内膜损伤，血栓形成，可造成组织“继发性坏死”，其创面损伤呈现复杂多样化表现。影响电损伤严重程度的因素 1、电流的种类和频率 2、电流强度 3、电压大小 4、组织电阻与人体接触点电阻5、电流径路 6、通电时间 7、触电部位的容量（电流密度）8、受害者的功能状态 电流的种类和频率 电流分直流电和交流电两大类。同样500V以下电流，交流电比直流电危险性大3倍。除发生在实验室及某些特殊情况下，生活中发生的电损伤绝大部分为交流电引起。人体可耐受250mA直流电而不受损伤，但7080mA交流电通过心脏即可发生心脏室颤或可造成呼吸中枢麻痹、呼吸肌痉挛而致呼吸停止。不同频率交流电对人体
3、的影响亦不同。目前工业用及民用的均为5060Hz的交流电，最易产生致命的室颤，而电流频率增高则对人体的危害反而减小。当电流频率大于2万Hz时损害作用明显减轻，某些高频电流甚至可用于治疗疾病。电流强度 通过人体的电流越强，对人体造成的影响亦越大。根据焦耳楞次Q=0.24I2Rt，Q为热量（卡），I为电流强度，R为组织电阻，t为接触电流时间。即热量的产生与电流强度、组织电阻及接触电流时间成正比。电压大小 国内一般以36V以下电压称为安全电压，而国外则将24V作为安全电压，12V以下为绝对安全电压。电力工业一般将1000V以上称为高压电，22万V以上为超高压电。当前电力工业采用10千伏、35千伏、1
4、10千伏、220千伏、330千伏、500千伏等甚至更高电压送电，而民用电及日常生活用电为220V及380V。一般1000V以上电流所致的伤害称高压电烧伤，500V电压之电流及闪电损伤引起。（二）视网膜脉络膜损伤，遭受电击或雷击伤后，有的视网膜脉络膜可以发生改变，其发生或由于光损伤，或由于电击伤，或由于辐射伤，也可能是几种伤综合形成，经过屈光系统聚焦在黄斑部.同时，因为视网膜的色素上皮层与脉络膜的色素组织，能将大量光/电及放射能吸收，转化为热，造成眼底损伤.因此眼底所见病变多在后极部，黄斑水肿，类似视网膜震荡伤，视网膜出血，视乳头发炎水肿，偶有发展成为视神经萎缩者。视网膜脉络膜除了水肿及出血外，
5、并可有散在的白色或色素小点，视网膜脉络膜裂伤及片状萎缩斑。自觉症状：怕光，眼睑痉挛，视物变形，视力减退，甚至失明。肝脏损害 电流通过肝脏常并发肝细胞坏死。临床化验检查血清中鸟氨酸羰基转移酶在伤后24小时内比正常高80倍，而一般的深度烧伤在伤后5天才出现高值，说明肝细胞已受电流的打击，要注意对肝脏的保护和治疗。脑脓疡和脑脊液漏 颅骨全层电烧伤和坏死者，因未去除坏死颅骨或经颅骨钻孔后继发感染时，常可并发脑脓疡，且以硬脑膜下脓疡为多见。故早期处理坏死颅骨或用皮瓣覆盖，能预防脑脓疡的发生。脑脊液漏常因高压电直接损害蛛网膜下腔所致，且易继发脑膜炎。必须选择有效抗生素于局部和全身应用，然后手术修复漏口，在
6、创面出现肉芽后，及时在软脑膜上进行植皮。严重贫血 电烧伤病人常常并发严重贫血，且持续时间长，甚至创面愈合后个别病人仍存在该症状。必要时需少量、多次输新鲜血液，其原因目前尚不清楚。电休克的临床表现及处理 电休克是一种特殊类型的休克，当足以造成机体损伤强度的电流经过人体，特别是头部时，中枢神经系统受到意外的强烈刺激，大脑皮层处于相对的抑制状态，失去正常的调控功能，使神经介质释放失控，超量分泌，从而使植物神经系统处于亢奋状态。临床上人体遭电击后，电流和电压达到一定强度，特别是电流通过头部时，可立即发生神志丧失，甚至呼吸、心跳停止而处于“假死”状态。此时若进行积极、及时、正确的现场急救，则多可挽回生命
7、。随之可发生意识不清，抽搐躁动，瞳孔缩小等神经系统症状，呼吸可急促而不规则，血压升高，脉搏缓慢有力或稍快。电休克的临床表现从某种意义上来理解，类似于治疗精神分裂症病人的电休克疗法后的表现。由此可知，电休克不同于临床上一般的失血性休克、感染性休克和其它休克，是一种特殊的休克，其症状可持续数分至数小时而自然恢复；若伴有较大面积严重烧伤，可出现血容量不足的表现，转化为典型的烧伤休克。单纯的电休克病人，可置于安静有防护的环境，进行严密监护，避免强烈的物理性刺激。适当使用镇静剂。视全身损伤情况酌情输液和给予碱性药物，利尿剂。病人清醒后进行性健忘症状，对受伤前后详细经过记忆不清。电损伤的现场急救和早期处理
8、 低压电触电：电源开关在事故现场附近，可拔除电源插头或拉下电闸刀。如电源开关距现场较远，应就地采用绝缘的棍棒将电线挑开。急救这穿胶鞋，站在凳子上应用绝缘物如干燥的绳子、围巾、皮裤带等做成圈套状，套在触电者肢体上，将触电者拖离电源。或用绝缘工具如胶柄钳、木柄斧将电源斩断。高压电触电：应迅速通知供电部门停电，救援人员应使用适合于该电压的绝缘手套，穿绝缘靴，并用绝缘棒使触电者脱离电源，或抛拉地线造成线路短路而跳闸。触电者呼吸、心跳骤停时，应立即实施现场心肺复苏术，进行口对口人工呼吸，节律为1620次/分，和胸外心脏按压，频率为80100次/分。有条件应立即行气管插管给予纯氧加压辅助呼吸。降温：有颅脑
9、外伤合并脑水肿或持续昏迷不醒时，在病员头部放置冰袋降温，静脉内推注50葡萄糖60100ml，或快速静滴20甘露醇250ml。现场检查发现触电者有微弱的心跳而又缺乏除颤设备时，禁用肾上腺素。现场具有除颤条件，可应用肾上腺素。肾上腺素可增强心肌收缩力，并能使细颤变成粗颤，有利于除颤的成功。了解有无高处坠落史，有无内脏合并伤。液体复苏：首先必须强调的是，电烧伤休克期的补液量，不能仅根据皮肤的烧伤面积而作出计划，还因强化电烧伤“立体损伤”的概念，即在高压电烧伤时往往伴有深部肌肉等组织的广泛损伤，液体的丢失量是不可低估的。另外，电烧伤释放的大量血红蛋白及肌红蛋白，在酸血症时，更易沉积和填塞肾小管，会加重
10、休克期肾脏的损害，更易导致急性肾衰的发生。因此，电烧伤的增强液体复苏应强调不能简单地生推硬套某一烧伤公式，应视具体情况而定，灵活掌握。总体上应使病人无烦躁，呼吸平稳，心率120次/分，足背动脉搏动有力，肢端温，尿量维持在200300ml/小时，酌情使用碱性药物及利尿剂。焦痂和筋膜切开减压术：高压电烧伤后，深部组织坏死，体液大量渗出，造成筋膜下水肿、静脉回流障碍，压力进一步增加又加重和促进了组织和神经的坏死。因此，若肢体肿胀明显，进行性加重，血运障碍，需及时切开焦痂和深筋膜彻底减压，在手腕部要将腕管彻底打开。预防厌氧菌感染：由于电烧伤是开放性损伤，且伴有深层组织的广泛性坏死。该类伤口的化脓性感染
11、为深部组织的厌氧感染提供了条件。厌氧菌感染的发生率较高。因此常规注射破伤风抗毒素、灭滴灵及大剂量青霉素非常必要，直至坏死组织彻底清创干净。颅骨和面颈部电烧伤的治疗 1.颅骨电烧伤 高压电接触颅骨的烧伤，烧伤面积大小不等，严重者可深及颅骨内板，硬脑膜和脑组织。治疗主要是坏死颅骨不必切除，局部覆盖转移皮瓣或游离大网膜加游离植皮覆盖创面。合并有硬膜下脓疡者，应及时引流和减压。2.颜面和颈部电烧伤 颜面部电烧伤比较少见。软组织坏死可待自溶脱落。若眼球、上颌窦和筛窦坏死则应及时清除和引流，以防颅内感染的发生。眼眶骨组织、上颚骨或下颌骨的坏死可延期切除。腹部电烧伤的处理（1）单纯腹壁电烧伤：在伤员情况允许
12、时，争取早期将坏死组织及肌肉全部切除。如果腹膜尚未波及，腹壁缺损立即行局部皮瓣转移修复，或直接缝合（如可能），如果腹膜被烧伤，应一并切除，用阔筋膜、铝合金网、国产纺绸、翻转一侧腹直肌前鞘等以修复腹膜缺损，然后用局部皮瓣修复腹壁缺损。腹腔内不引流。（2）全层腹壁和腹膜烧伤，或并发内脏出血穿孔者，应及早进行剖腹探查术。切除受损的脏器，大面积腹膜缺损，除应用大网膜覆盖加皮肤移植外，有条件的话，可行皮瓣转移或带蒂皮瓣覆盖。手、足、四肢及会阴电烧伤的治疗（1）手部：手部电烧伤以手掌部为重，常因手握电源，发生屈肌肌群收缩，以致一时难以脱离电源使致伤时间延长。手掌部皮肤厚、电阻高，常使手掌深部的血管栓塞和指
13、、掌骨坏死。以致不得不截除患手。约有3/4的电烧伤均累及手部。（2）足部：足部常是电流的出口、或者在未穿绝缘鞋直接接触电源时，也可是电流的入口，因此都可以成为深度烧伤。足底皮层厚，局部表浅的损害常比深部组织严重。（3）四肢：在四肢电烧伤中上肢的发生率高于下肢。肢体电烧伤时，由于电阻大，截面积小，损伤常较严重，可累及关节，如腕关节、肘关节、踝关节和膝关节等，当电流通过肢体时，肢体屈曲，在关节屈侧面行程短路，可损伤关节腔，甚至脱臼。（4）会阴部电烧伤：会阴部电烧伤往往伴有大腿根部及臀部的深部烧伤，亦可能为电流的出口，以致导致外生殖器的广范损伤。胸部电烧伤的处理 胸部电烧伤需根据损伤深度来进行相应的
14、处理，而高压电击伤所致广泛胸壁缺损、洞穿、胸腔脏器受损，伤情复杂，变化迅速，创面修复困难，死亡率高。（一）不伴有气胸的胸壁全层电烧伤：扩创时间宜保守，不要急于将坏死肋间肌和肋骨切除，待其自然分离，以避免损伤胸膜。再视创面缺损大小进行植皮或皮瓣修复。（二）胸壁洞穿性电烧伤伴开放性气胸 在急救时应在洞穿部位用无菌油纱布或将填有消毒敷料的橡皮手套填塞，外加弹力带包扎，同时进行胸腔闭式引流。病情稳定后再作邻近皮瓣修复创面（三）胸壁损伤伴胸腔脏器损伤胸壁洞穿周径超过声门内径，且伴胸腔内肺、心包、膈肌损伤者，伤情严重，如不及时治疗常在短时间内死亡，必须注意以下几点：1.重视院前急救措施及时将开放性创面变为
15、闭合性，防止因反常呼吸、纵膈摆动而造成的严重后果。2.重视早期全身治疗对此类伤员因予以积极的输血、补液和纠正水、电解质平衡紊乱，其补液量均要明显高于一般常用公式计算量。如发现有严重血（肌）红蛋白尿时应尽早使用碱性药物（5SB溶液）和利尿剂，使迅速排除血（肌）红蛋白尿，保护肾功能，防止急性肾功能衰竭发生。3.预防感染的措施广泛的胸壁电烧伤创面尤其伴胸腔洞穿极易发生感染，一旦出现巨大的暴露创面时，创面上渗出感染严重，随时可危及病人生命，故早期及时封闭洞穿性创面外，全身性抗菌素应用尤为重要，并需加用抗厌氧菌的药物如甲硝唑等。4.尽早封闭创面这是洞穿性胸壁损伤救治成功的关键，在抢救此类伤情严重的病员时
16、，需在抗休克同时力争创造条件进行早期彻底清创，切除毁损的肺组织，同时切除部分肋骨，缩小胸腔及胸壁洞穿的范围。应用邻近的胸大肌皮瓣，上腹部皮瓣或带蒂的背阔肌皮瓣来封闭胸腔创口。残余的胸壁创面进行皮片移植，且安置胸腔引流管。术后按胸部损伤常规进行监察与护理。5.对胸壁广泛损伤，难于用皮瓣封闭的胸腔的严重患者，则应填塞胸腔创面，使残肺、心包与胸壁粘连，再争取局部切除坏死组织，逐日通过冲洗、换药来刺激肉芽生长，再在肉芽创面上植皮，逐步消灭创面。文献上也有应用游离的大网膜移植术，再在大网膜上植游离皮片来覆盖胸部创面并取得成功的病例报导。6.重视营养支持疗法严重胸部电烧伤后病员发生严重的生理紊乱，可导致蛋
17、白质分解及消耗增加，合成减少，葡萄糖利用能力减少，故应用营养支持疗法可纠正全身性负氮平衡，亦是极为重要的。7.术后增加早期体能锻炼，促使残肺扩张，以改善肺功能，促使病员能早日康复。电烧伤截肢术 1.全身麻醉或区域神经阻滞麻醉。2尽量保留肢体的长度，不追求“直接缝合”残端伤口。选用皮瓣或肌皮瓣移植覆盖残端创面。3严格无菌操作，反复冲洗伤口（2%过氧化氢，生理盐水及0.5苯扎溴铵等消毒液）。络合碘消毒数遍。4.肢体的近心端上止血带。5沿伤口边缘正常皮肤切开，切口可向近心端延长，以便彻底清除坏死组织及找到主干血管，给予结扎。6靠近正常的肌肉组织，切除所有的坏死组织，锯断骨骼，同时清除伴有“夹心”样坏
18、死的肌肉，创面用同样的方法反复冲洗，松解止血带，彻底止血。7残端应用局部组织瓣覆盖。若局部组织瓣不能覆盖时，可选用皮瓣或肌皮瓣转移修复。8术后皮下常规放置负压引流管或引流条，术后4872h拔除，选用有效的抗生素防止感染。手术适应证与手术时机1肢体烧焦。2血管破裂大出血，无法修补，为了挽救患者的生命。3严重感染，特别是厌氧菌感染（气性坏疽），经清创无法保留的肢体。4肢体内大量的肌肉、肌腱、神经被烧毁，而且后期无法修复重建，毫无保留价值的肢体。5远端暂时存在血运，但近端的主要大血管损伤严重，无法修复，为防止大出血而危及生命。6患者及家属同意截肢。手术前后注意事项 1尽量保留肢体的长度，其残端缺损的
19、创面应用皮瓣移植覆盖。特别是上肢，保留肘关节或肩关节及其一定长度尺桡骨或肱骨，对患者的功能及装配义肢有重要意义。伴有腋窝深度烧伤的肢体坏死，有时须行肩关节离断，才能修复残端的创面。为了保留肩关节及部分肱骨长度，将残端的肱骨置入侧胸部皮下，腋窝的创面将因肩关节内收而直接缝合关闭，1个月后掀起侧胸皮瓣部分修复残端，再行腋窝瘢痕松解，使肩外展，创面移植断层皮片。2坏死组织必须清除干净。如果残端有坏死组织残留，易继发感染，伤口难以愈合。3血管结扎应在正常血管的部位结扎，而且血管残端置入周围的正常组织内，避免术后继发性出血。疑有大血管损伤，如腋动脉、股动脉，截肢前，应从正常组织内找到上一级血管，如锁骨下动脉、髂外动脉，以使截肢过程中发生大出血时能及时止血。4术前按规章制度写报告并向家属说明情况，同意后签字。
