1、抗肿瘤药物的分类及作用机理抗肿瘤药物的分类及作用机理抗肿瘤药物的分抗肿瘤药物的分类类按细胞周期分细胞周期特异性药细胞周期非特异性药按来源和药理学分 烷化剂抗肿瘤抗生素抗代谢药植物碱类其它（铂类、激素）按生物大分子的作用靶点分类S期期G2期期M期期G1期期静止期静止期G0烷化剂烷化剂抗肿瘤抗生素抗肿瘤抗生素 抗代谢药抗代谢药博莱霉素，非特异博莱霉素，非特异性，但对性，但对G2期作用期作用最强最强长春碱类长春碱类细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物自然死亡自然死亡细胞群细胞群阿霉素、和乐生MTX 化疗药物的细胞动力学分类化疗药物的细胞动力学分类类型作用对象作
2、用特点代表药物细胞周期非特异性药物主要杀伤包括 G0期 在内的所有细胞杀伤作用快而强，疗效与剂量有关，与用药时间关系小，宜大剂量冲击治疗烷化剂、抗肿瘤抗生素、铂类、细胞周期特异性药物对增殖期某一时相的肿瘤细胞有杀伤作用杀伤作用缓慢，疗效与用药时间关系大，宜选用最大耐受量缓慢静脉滴注、肌注或口服G1期：L门冬酰胺酶 糖皮质激素S 期：抗代谢药为主G2期：博莱霉素 平阳霉素M 期：植物碱类为主细胞毒性药物作用于DNA化学结构的药物：烷化剂、铂类、丝裂霉素影响核酸合成的药物：抗嘌呤、嘧啶合成药，阿糖胞苷作用于核酸转录的药物：放线菌素D、蒽环类干扰微管蛋白质合成药：长春碱、紫杉类、鬼臼碱TOPO异构酶
3、抑制剂：VP16、HCPT、CPT-11激素类药抗雌激素类药：三苯氧胺、法乐通孕激素类药：甲羟孕酮、甲地孕酮抗雄激素类药：氟它胺LH-RH激动剂/拮抗剂：诺雷德、依那通生物反应调节剂干扰素、白介素、肿瘤坏死因子、胸腺肽单克隆抗体类美罗华、赫赛汀其它抗新生血管生成剂酪氨酸酶抑制剂：吉非替尼、格列卫细胞分化诱导剂：维甲酸细胞凋亡诱导剂 抗肿瘤化疗药物的分类嘌呤核苷酸嘧啶6巯基嘌呤硫鸟嘌呤脱氧核苷酸DNA RNA（tRNA、mRNA、核蛋白体）蛋白质微管酶类抑制嘌呤合成抑制核苷酸转变氨甲喋呤抑制嘌呤合成抑制dTMP合成氟尿嘧啶阿糖胞苷抑制DNA聚合酶抑制RNA功能博莱霉素损伤DNA阻碍修复烷化剂、顺
4、铂、丝裂霉素与DNA交叉联接三尖杉酯碱抑制蛋白质合成L门冬酰胺酶VP16、HCPT、ADM抑制TOPO酶或放线菌素D抑制RNA合成嵌入DNA长春碱类促使微管解聚紫杉类促使微管聚合羟基脲、脱氧胞苷抑制核苷酸还原酶 作用机理作用机理所选择药物应在单一用药时有肯定较高疗效 者，通常有效率在20以上；选择作用于细胞周期中不同时相不同时相或不同代谢环 节的药物；药物作用不能有交叉耐药性；各药物的毒性不相重叠或不在相同时间出现；给药顺序应符合细胞增殖动力学的原理，以达 到杀灭更多肿瘤细胞。联合化疗的药物组合原则 化学药物作用特点n化疗药物作用特点：非靶向非特异性：双重性:肿瘤细胞-治疗作用 正常细胞-毒副
5、作用n副作用范围：化疗药物在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛发和肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。全身组织和器官，影响生活质量,甚至生命n据美国的统计，因引起的死亡率为3%10%。不良反应基本概念n定义：定义：副作用副作用(side-effect)(side-effect)毒性反应毒性反应(toxic reaction)(toxic reaction)后效应后效应(after effect)(after effect)：特殊反应（特殊反应（unusual reaction)unusual reaction)如：超敏反应如：超敏反应n分类分类 发生时间发生时间：WHOWH
6、O分类：分类：1 1 急性、亚急性毒性急性、亚急性毒性,2,2慢性及后毒慢性及后毒 临床分类：临床分类：立即反应，早期反应，近期反应，迟发反应立即反应，早期反应，近期反应，迟发反应 发生程度发生程度：WHOWHO分级：分级：0 0，1 1，2 2，3 3，4 4（1979年）美国美国NCINCI分度：分度：I-IVI-IV 欧洲欧洲ECOGECOG分级：分级：0 0，1 1，2 2，3 3，4 4，5 5（死亡）（死亡）分类方式类别内容按时间急性用药后12周内的毒副作用亚急性用药后2周至3个月的毒副作用慢性超过3个月的毒副作用按转归可逆性在停药一段时间后毒性消失，机体可恢复正常不可逆性毒性发生
7、后持续存在，机体不能恢复到正常状态按后果致死性重要脏器功能进行性受损可能导致死亡非致死性停药或经对症治疗后能够恢复的各种毒性反应按系统 血液毒性白细胞或/和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少消化道毒性恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘心脏毒性心肌损害、心律失常、心功能异常肺毒性间质性肺炎、肺纤维化肝、肾毒性肝、肾功能不同程度损害神经毒性末梢和中枢神经毒性粘膜损害口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血性膀胱炎过敏症状呼吸困难、血压下降、荨麻疹、心动过速化疗不良反应的分类化疗不良反应的分类 种类内容药物因素抗肿瘤药物（种类、剂量、应用方式）用药方案（包括药物组成、用药顺序等）患者因素经济因素以往治疗情况（用药
8、总量、治疗次数、合并放疗等）与末次治疗的间隔时间全身状况、年龄是否合并其他疾病或重要器官功能障碍 辅助治疗措施 注：全身用药的毒性高于局部给药，一般表现为：动脉静脉肌注腹腔口腔胸腔 不良反应发生有关的因素不良反应发生有关的因素 局部刺激性局部刺激性 主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎，抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤的恢复。化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。根据静脉炎的临床表现可分为三类：红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观皮肤 有色素沉着；血流不畅伴疼痛；坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧
9、，皮肤发黑坏死，甚至深达肌层。化疗皮肤毒性反应化疗皮肤毒性反应化疗药物外渗 医疗纠纷！化疗无小事！立即停止注射，制动并保留注射针头尽量回抽残留药物可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压注入皮质激素，并拔掉针头据所用抗癌药物进行冷敷或热敷密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗疼痛剧烈者可用2%利多卡因局封，可反复多次直至疼痛消失抬高患肢 化疗药物外渗后的处理步骤物理治疗、中医药治疗、功能锻炼抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用药物解毒剂使用方法解毒机制氮芥10%硫代硫酸钠4ml局部皮下或皮内注射通过碱化作用使之失活丝裂霉素放线菌素D10%硫代硫酸钠4ml
10、维生素C 1ml（50mg/ml）局部皮下或皮内注射静注直接灭活直接灭活阿霉素氢化考的松50100mg局部皮下或皮内注射减轻炎症反应8.4%碳酸氢钠5mg静注降低与DNA的结合力二甲基亚砜+维生素E外涂清除自由基去甲肾上腺素10mg皮内注射通过2受体防止ADM毒性长春碱类透明质酸酶1ml皮下注射稀释抗癌药物生理盐水1ml皮下注射稀释抗癌药物氢化考的松25mg皮下注射减轻炎症反应顺铂10%硫代硫酸钠510ml局部注射通过碱化作用使之失活足叶乙甙透明质酸酶12ml局部注射稀释抗癌药物 用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态；注药前先向血管内注入510ml生理盐水，以确保静脉 血管通畅；应选择前
11、臂最容易穿刺的大静脉，切勿靠近肌腱、韧带 和关节，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小时 内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗；注射化疗药物时，应注意观察注射部位有无红斑、水肿或 疼痛。v 建议留置PICC进行化疗化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施：化疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受化疗时常见副作用，发生率仅次于恶心、呕吐。严重影响患者形象和心理l 脱发最早见于化疗后12周，2个月后达高峰，化疗停止12个月开始再生。预防措施：预防措施：应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂，避免刺激性强的洗发用品；避免用电吹风、卷发器、发胶、染发及过分梳头 化
12、疗前应用止血带、冰帽等物理手段防止脱发。脱脱发发的的预预防防和和护护理理告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物，在停止化疗 后约一个半月会重新生长，使病人消除顾虑；脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净，减少对病人不良刺激；帮助病人选择合适假发套，纠正形象紊乱所造成负性情绪。措施机制方法止血带降低头皮处药物血浆浓度血压计套带套住发际下，使收缩压保持在6.7kPa以上，持续到用药后15分钟冰帽头皮血管暂时性收缩，减少到达毛囊细胞的药物量在化疗前1015分钟用冰帽覆盖整个头皮，持续到用药后5060分钟预防脱发的物理方法脱发的护理局部表现：局部表现：荨麻疹、药疹、剥脱性皮炎；全身表现：全身
13、表现：型 型过敏反应，严重者会导致死亡。处理原则：处理原则：对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需 要预防性抗过敏治疗。如：紫杉类、博莱霉素、L 门冬酰胺酶，无论剂量大小、滴注时间长短，均必须 行抗过敏预处理；局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好 转后继续用药；如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用H1、2-受体 拮抗剂，并根据病情变化，紧急处理。应用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药。化疗药物的过敏反应及处理原则化疗药物的过敏反应及处理原则常见引起过敏反应的抗肿瘤药物常见引起过敏反应的抗肿瘤药物药物发生率反应类型临床表现顺铂5%以下型发热、瘙痒、咳喘、呼吸困难、出汗、眼睑肿胀
14、、支气管痉挛、荨麻疹、血压下降氨甲喋呤高剂量时发生率较高 型，偶有型型出现肺损伤表现，多是由于长期反复使用，导致机体产生相应的抗体（主要是IgE）阿糖胞苷有报道单用时可达33%型长期应用易出现，用后数小时出现发热、倦怠感、骨关节疼痛、皮疹、结膜充血VP-161%3%型呼吸困难、胸闷、血压下降、意识障碍、皮疹博莱霉素10%型皮疹、瘙痒、呼吸困难、咳嗽，可能与机体内在性游离发热物质增多或组胺增多有关L门冬酰胺酶6%43%型荨麻疹、呼吸困难、血压下降、喉头痉挛、喘鸣等，发生机制与抗体有关紫杉类轻症约40%，重症约2%型呼吸困难、喉头痉挛、血管性水肿、荨麻疹、面部潮红等，与血浆游离组胺或赋形剂有关 类
15、别类别内容内容特点特点急性呕吐急性呕吐应用抗癌药物后24小时内发生多发生于用药后12小时特别多见于初次化疗者迟 发 性 呕迟 发 性 呕吐吐应用抗癌药物后超过24小时发生有时可持续数日精 神 性 呕精 神 性 呕吐吐应用抗癌药物之前发生是一种条件反射易感性由多种因素决定化疗药物引起的消化道反应分类化疗药物引起的消化道反应分类 恶心与呕吐n发生时间和程度 急性呕吐：化疗开始化疗开始24h24h内内，与5-羟色胺有关。高度致吐：合用5-HT受体激动剂、地米和阿匹瑞坦 中度致吐：合用5-羟色胺受体激动剂、地塞米松。低度致吐：仅应用激素即可。迟发性呕吐：化疗开始的化疗开始的24h24h至至5d5d，机
16、制复杂，与P-物质、血脑屏障破坏、胃肠道活动紊乱有关。高度致吐药物：地塞米松、阿匹瑞坦在2-5天内给药。中度致吐药物：单独应用激素或 5-HT受体激动剂或多 巴胺受体激动剂2-5天。低度致吐及微小致吐者不需处理。胃肠道反应-恶心与呕吐n精神性呕吐：特点：化疗前、期间或化疗后出现；对止吐药不敏感。处理：助患者减轻对化疗反应恐惧和焦虑，采用神经 精神治疗，如系统脱敏治疗和镇静药，如安定n突破性呕吐：特点：已用适当药物处理，但仍出现明显反应 处理：解救治疗。预防药物无效者，加多巴胺受体 激动剂或苯二氮唑类药物。化疗药物胃肠道嗜铬细胞与5-HT3受体结合5-羟色胺（5-HT）呕吐信号通过迷走神经呕吐中
17、枢（孤束核、小细胞性网状结构、内脏躯体运动核）破坏恶心呕吐恐惧、焦虑等情绪血小板摄取胃肠道延髓化学感受体激发区（CTZ）5-HT3受体 直接刺激化疗引起恶心呕吐的机制化疗引起恶心呕吐的机制 药物作用机制作用部位疗效副作用激素类不明 一般消化道溃疡、糖尿、类皮质醇增多症、水钠潴留抗组胺类（非那根）抗血清素周围系统及CNS一般口干、嗜睡、肌注引起局部疼痛吩噻嗪类（氯丙嗪）抗-DOPACTZ和周围系统好低血压、体温降低、中枢受抑、肝功能损害胃复安抗-DOPA及抗5-HT3周围系统及CNS较好嗜睡、乏力、锥体外系综合征苯二氮卓类（安定）抗血清素大脑皮层一般嗜睡、乏力、便秘、心悸5-HT受体结抗剂抗5-
18、HT3CTZ和周围系统好头痛、便秘、轻度的转氨酶升高常用止吐药物分类及作用机理急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT3受体拮抗剂与地塞米松配合；迟发性呕吐尚缺少有效防治方法，多在发生后予以治疗预期性呕吐常规止吐药物无效，可选抗焦虑或抗抑郁药。最近指南建议三联药物联合用于最近指南建议三联药物联合用于急性呕吐和迟发性呕吐急性呕吐和迟发性呕吐 神经激肽(NK-1)受体阻滞剂：阿瑞匹坦 （化疗前 1 h口服 125 mg，在d2，3早晨服用 80 mg）5-HT3受体拮抗剂：如昂丹司琼 地塞米松化疗引起呕吐的预处理化疗引起呕吐的预处理 化疗相关性腹泻n肿瘤腹泻分类：肿瘤
19、腹泻分类：化疗相关性腹泻化疗相关性腹泻 抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻 放疗相关性腹泻放疗相关性腹泻 解剖相关性腹泻等解剖相关性腹泻等n化疗相关性腹泻机制：化疗相关性腹泻机制：微环境破坏，菌群失调，粘膜损伤和坏死等微环境破坏，菌群失调，粘膜损伤和坏死等。n治疗原则：治疗原则：止泻、微生态制剂、消炎，减少毒素吸收，对症治疗止泻、微生态制剂、消炎，减少毒素吸收，对症治疗。n每日超过5次或出现血性腹泻时,应立即停止化疗并需要n及时对症治疗；轻者停止化疗或应用止泻药即可停止；腹泻次数较多或年老体弱患者,需要补充足够的能量，维持水及电解质平衡，尤其要防止低钾的发生；大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是
20、针对大肠杆菌感染。对于由5-Fu、CPT-11、HCPT、导致的腹泻可能会引 起严重的并发症，应积极治疗；其它化疗药物引起的 腹泻大多会自行缓解。5-Fu治疗化疗：治疗化疗：腹泻时应注意伪膜性肠炎发生。时间多在化疗后腹泻时应注意伪膜性肠炎发生。时间多在化疗后3-7天，天，24h大便大便3次，大便呈蛋花样或海藻样，涂片次，大便呈蛋花样或海藻样，涂片G+球菌增多。球菌增多。预防与治疗：乳酶生预防与治疗：乳酶生3g或培菲康，口服。乳酶生或培菲康，口服。乳酶生30g保留灌肠；或大保留灌肠；或大肠杆菌肠杆菌10ml灌肠，灌肠，bid，同时补液，以免引起水电解质紊乱。，同时补液，以免引起水电解质紊乱。CT
21、P-111：化疗后：化疗后3-5天，严重腹泻，危机生命。天，严重腹泻，危机生命。应在化疗后第一次出现软便时，开始服用盐酸洛哌丁胺（易蒙停）应在化疗后第一次出现软便时，开始服用盐酸洛哌丁胺（易蒙停）化疗药物引起腹泻的治疗原则化疗药物引起腹泻的治疗原则抗肿瘤药物粘膜完整性破坏小肠吸收面积减少肠绒毛受损或剥脱肠粘膜萎缩、变短糖类等食物肠内发酵消化功能障碍肠内渗透压增加吸收障碍细胞间质外液体渗透至肠腔腹泻肠痉挛肠胀气化疗引起腹泻的机制化疗引起腹泻的机制 发生率发生率75%饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物，避免对胃肠道有刺激的饮食；避免进食产气性食 物如糖类、豆类、碳酸饮料等；严重腹泻时，应先进流
22、质，待腹泻停止后逐渐 改为半流质直至普食。肛门护理：排便后用温水及软性肥皂清洗肛门 ，并保持肛门部干燥；表面涂氧化锌软膏，防止 局部皮肤受损；严重者可用高锰酸钾液坐浴。注意大便的次数和性质，如有异常留标本送检 ，疑有感染需行培养。腹泻的护理措施腹泻的护理措施口腔炎发生率:约为40%。药物：药物：5 5FuFu，MTXMTX，楷莱，楷莱，6-MP6-MP，BLMBLM，VCRVCR等等。临床表现：早期表现为轻度红斑和水肿，严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血，且由于疼痛而影响进食。发生时间：多在化疗后514天出现，持续710天可愈合。向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识，每天观 察患者口腔内感觉及味
23、觉有无变化；保持口腔卫生，用软牙刷刷牙，选用非刺激性洁 牙剂；漱口：进食后30分钟用复方硼酸溶液、3%碳酸氢钠或 3%双氧水含漱；忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺 激性食物。物理疗法：物理疗法：冷冻方法冷冻方法 如如 口含冰块等口含冰块等 预防措施预防措施化疗后口腔炎化疗后口腔炎 口腔溃疡治疗：不同药物，个体化处理治疗：不同药物，个体化处理n5-Fu+KSM5-Fu+KSM化疗：停药后化疗：停药后3 37 7天出现，往往伴肠粘膜损伤，天出现，往往伴肠粘膜损伤，严重伪膜性肠炎和腹泻可能。严重伪膜性肠炎和腹泻可能。治疗方法：治疗方法：保持口腔清洁，用保持口腔清洁，用4%4%苏打水漱口，局
24、部处理，苏打水漱口，局部处理，nMTXMTX致口腔溃疡致口腔溃疡 用四氢叶酸解救局部涂抹或漱口。用四氢叶酸解救局部涂抹或漱口。n顽固口腔溃疡顽固口腔溃疡：口腔溃疡出血严重者：可用G-CSF或GM-CSF涂抹及锡类散等 外敷治疗。n中药治疗中药治疗：用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、庆大霉素16万U的生理盐水进食前 含漱，每次1015ml，在口内保留0.51分钟，每天23次，可减轻吞咽 或咀嚼时疼痛，降低感染发生的机会，有利于粘膜上皮的修复；若疑有霉菌感染则应予5%碳酸氢钠或制霉菌素漱口；若疑有厌氧菌 感染可用3%双氧水含漱；进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋 白的
25、流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合；口腔炎护理措施口腔炎护理措施 临床最常见引起便秘的药物：长春碱类和止吐药物尤其是5-HT3受体拮抗剂。其他因素：肿瘤肠道内外梗阻、饮食、长期卧床等。多食富含纤维性食物，有助于软化粪便；进行适当的运动，有助于胃肠道蠕动；适当补充液体，防止呕吐和腹泻所导致的脱水；化疗前可预防性应用粪便软化剂或缓泻剂，如酚酞、番泻叶、开塞露等。对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或/和合并应用5-HT3受体拮抗剂，便秘的原因便秘的原因防治便秘的措施 骨髓抑制发生率：最常见和重要剂量限制性毒性反应临床表现：WBC下降为主，伴PLT，RBC下降主要危害：化疗剂量减少 化疗
26、延期 感染机会增加 出血风险增加 严重危险生命！白细胞减少症：白细胞减少症：周围白细胞低于4109L粒细胞减少症：粒细胞减少症：粒细胞绝对计数低于2109L粒细胞缺乏：粒细胞绝对计数低于1109L发生时间：发生时间：多发生停药后1周，10-14日达最低，低水平维 持23天缓慢回升，至3-4周恢复正常，呈U型。发生因素：与抗肿瘤药物的种类、剂量、用法、患者年龄、一般状态及以往接受治疗的情况等有关。化疗后白细胞减少化疗后白细胞减少症症 白细胞减少症预防 ASCO首先制定G-CSF和GM-CSF用药指南，1996年和2000年进行修订。n 一级预防：指在完成第一疗程化疗后，在出现粒细胞减少症前，预防
27、用CSF类药物。n二级预防：是指粒细胞减少症发生后，在随后疗程中开始使用CSF，以维持化疗药物剂量强度。WBC减少症伴发热n临床表现：发热38.3，或持续2小时38，热型 血常规：WBC：III-IV度易发生，其他：心率加快，血压下降等败血症。n病原菌：自身皮肤和消化道细菌成为致病菌，局部感染病灶，真菌和病毒，其他外源菌n鉴别诊断：肿瘤热和药物热n全面查体，进行危险性评分。WBC减少伴发热处理流程 治疗流程：n环境隔离n促进中性粒细胞上升:n抗细菌治疗：n真菌性败血症n病毒感染 简易隔离入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单位每日对房间进行紫外线消毒24次，每次30 min，室内用具用0.05肝
28、炎灵消毒液擦洗一遍进入房间接触患者前用肝炎灵消毒液泡手35min宜食用洁净、易于消化的半流质或流质层流室隔离隔离房间洁净度为100级无菌层流房间，入住时需全身擦洗，换上消毒衣服，按层流要求进行隔离 常规应用抗菌素，最好两种或以上联合应用对于疑有感染者进行血等分泌物培养当WBC0.5109/L 或ANC*0.5109/L时保护性隔离措施皮肤护理严格无菌操作技术，进入隔离房间前用消毒液洗手注意清洁腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位大便后用1：5000高锰酸钾坐浴，以预防肛周感染保留锁骨下或颈静脉插管时，插管处每周消毒换药3次并等换药处干燥后再盖上敷料饭后用0.03%呋喃
29、西林和3%碳酸氢钠交替漱口用软毛牙刷刷牙，一旦出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐水擦拭牙齿，并在溃疡处涂抹消炎膏每日35次口腔护理可指导患者进行咳嗽、深呼吸练习严禁有感染性疾病的医护人员或家属进入隔离房间上呼吸道护理嘱咐患者多饮水，保持患者每日尿量在20003000ml，注意观察患者尿液颜色的变化泌尿道护理 特殊护理特殊护理注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜避免去公共场所以减少感染机会，如果必须外出最好戴口罩严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规不宜食用生、冷及有刺激性的食物 一般护理当患者的WBC在4.02.0109/L 时 n治疗治疗:III-IVIII-
30、IV骨髓抑制进行治疗骨髓抑制进行治疗 G-CSFG-CSF 3-5g/kg/d3-5g/kg/d，WBC10X10WBC10X109 9/L/L停止，停止，注意注意 ：严重骨髓抑制治疗恢复后后仍有可能下降。严重骨髓抑制治疗恢复后后仍有可能下降。n 1 1 患者依从性教育：化疗后患者依从性教育：化疗后d d门诊复查门诊复查 2 2 度度 周尚未恢复，下次周尚未恢复，下次化疗药物剂量酌减化疗药物剂量酌减 3 3 应重视和积极处理应重视和积极处理减少伴发热减少伴发热 中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，n感染的部位主要为消化道和呼吸道
31、。n粒细胞减少是化疗最常见死亡原因，是肿瘤化疗主要剂量限制性毒性粒细胞减少是化疗最常见死亡原因，是肿瘤化疗主要剂量限制性毒性。白细胞减少症治疗 化疗相关性血小板减少症 化疗期间严重并发症，处理不当，威胁生命。n 定 义：外周血PLT10000/mm3 n 药物：导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择、亚硝脲类等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少n 临床表现：自发性出血表现：牙龈出血，鼻出血，咳血，便血等，全身淤血斑（穿刺点），严重时脑出血等原因预防化疗后血小板减少 上次发生IV度PLT减少或化疗前PLT减少，可考虑化疗前/化
32、疗后开始预防使用IL-11或TPO血小板减少主要是防止出血，应用造血生长因子和输注血小板细胞因子使用：PLT低于4060109/L并有可能继续下降时 使用IL-11或TPO 输注血小板：治疗原则治疗原则化疗后血小板减少化疗后血小板减少 化疗相关性血小板减少症处理n输血小板指征：低于2040109/L并有出血倾向，严重血小板减少或伴凝血功能障碍伴活跃出血PLT10000-20000/mm3n注意：输后2h查PLT，排除同种异体免疫排斥-输HLA配型PLT。输后24h查PLT，排除同种异体免疫排斥、出血，发热，DIC，脾亢，免疫受损等。输血小板ABO配型和RH配型，洗涤WBC的血小板 同时使用IL
33、-11和TPO n凝血因子：急诊出血输注n其他处理：局部止血 脏器出血处理 血小板减少症护理血小板减少症护理穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡；男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口；刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血；避免进食粗糙、坚硬的食物。防治便秘，预防大便出血和引起脑血管意外等注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，有无消化道及 呼吸道出血的情况；能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至 出血停止。特别是当血小板1.0109/L时，输液结束拔针后一定要压迫 血管24min。用石蜡油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。护理措施护理措施预防措施预防措施
34、化疗相关性贫血发生原因：多n化疗导致骨髓抑制n肿瘤进展、肾功能损害n营养因子（铁、叶酸、VIT-B12等）缺乏n感染、失血等均可致肿瘤相关性贫血发生 发生时间：晚 发生率：高 治疗治疗:轻度：口服补血药物轻度：口服补血药物 中度：中度：EPO 6000U/d,2-3EPO 6000U/d,2-3次次/周，周，IHIH 重度：应输血，有条件可压积红细重度：应输血，有条件可压积红细注意事项注意事项 n中度贫血（中度贫血（Hb8g/LHb8g/L）影响化疗疗效，重视贫血影响化疗疗效，重视贫血 nEPO EPO 与肿瘤发生关系，轻度贫血与肿瘤发生关系，轻度贫血9-10g/L9-10g/L慎用慎用n使用
35、使用EPOEPO，同时补充铁剂！，同时补充铁剂！化疗药物心脏毒性临床类型 n急性或亚急性心脏毒性急性或亚急性心脏毒性：指化疗中或化疗后发生心肌受损和左室功能障：指化疗中或化疗后发生心肌受损和左室功能障碍碍,若停用蒽环类药物多能缓解。若停用蒽环类药物多能缓解。n 慢性心脏毒性慢性心脏毒性：指化疗结束：指化疗结束1 1 年内出现心脏损伤。年内出现心脏损伤。表现充血性心力衰竭和表现充血性心力衰竭和(或或)心肌病心肌病,多为不可逆改变多为不可逆改变,临床发作多隐匿临床发作多隐匿.实验室检查可见心脏增大、实验室检查可见心脏增大、ST ST 段改变、左心室射血分数段改变、左心室射血分数(LVEF)(LVE
36、F)降低等降低等,可迅速进展双室心力衰竭可迅速进展双室心力衰竭,病死率高达病死率高达30-60%30-60%。较常见，与剂量相关。较常见，与剂量相关。n 迟发性心脏毒性迟发性心脏毒性：指化疗：指化疗1 1 年后发生年后发生,主要表现为隐匿性心室功能障碍、主要表现为隐匿性心室功能障碍、充血性心力衰竭及心律失常充血性心力衰竭及心律失常,可隐匿数年。可隐匿数年。临床主要表现：多无力、心律失常，活动性呼吸困难，发作性夜间呼吸临床主要表现：多无力、心律失常，活动性呼吸困难，发作性夜间呼吸困难，心竭。心电图：室上性或室性期前收缩，心室内传导障碍，非特困难，心竭。心电图：室上性或室性期前收缩，心室内传导障碍
37、，非特异性异性ST-TST-T改变和改变和QRSQRS降低。降低。类型类型发生时间发生时间临床表现临床表现急性毒性急性毒性（急性心肌（急性心肌炎）炎）多在用药过程中发生，持续时间短非特异性心电图变化：T波平坦、S-T段降低、室性早搏和室上性心律失常亚急性毒性亚急性毒性常发生在第1或第2疗程给药后4周内心包炎、心肌缺血和心功能障碍，充血性心力衰竭慢性毒性慢性毒性多在常规剂量治疗后68月发生心肌病：低血压、窦性心动过速或过缓、心室肥大、心肌劳损、室上性心律失常，充血性心力衰竭抗肿瘤药物心脏毒性的分型抗肿瘤药物心脏毒性的分型药物药物推荐剂量推荐剂量柔红霉素500600mg/m2阿霉素450550mg
38、/m2，如与VCR、BLM、CTX联用或心脏、纵隔同时或曾经放疗者应减至300450mg/m2表阿霉素以往未曾用过阿霉素者，最高累积量为900mg/m2；如曾用过阿霉素但低于550mg/m2，则用量为阿霉素剩余量的2倍阿克拉霉素不宜超过1100mg/m2；以往曾用过柔红霉素或阿霉素，则总量应在600mg以下吡喃阿霉素同表阿霉素米托蒽醌安全系数为表阿霉素的2倍常用蒽环类药物的推荐累积量常用蒽环类药物的推荐累积量 蒽环类药物对心肌影响 蒽环类相关心肌毒性病理过程：n 急性心脏毒性：急性心脏毒性：ECG改变、心律失常，如室上性心动过速、室性异位 心律，非特异性的ST段和T波异常，房性期前收缩、室性期
39、前收缩、房扑和房颤等。n典型亚急性毒性：典型亚急性毒性：发生使用后8个月，症状在3个月时出 现高峰。n晚期心脏毒性晚期心脏毒性:呈呈逐步积累和剂量相关，大剂 量时会 导致充血性心力衰竭 和左室功能不全，多在3-5年间出现。发生晚期心脏损害 患者死亡率较高，但通过早期识别，其远期预后可改善。n 阿霉素累计量时可出现慢性严重的损害阿霉素累计量时可出现慢性严重的损害，表现为心衰的心肌病 400mg/m2时，发生率3%；550mg为11%；剂量800 mg/m2,15%-30%15%-30%n11%病人阿霉素治疗后出现急性毒性病人阿霉素治疗后出现急性毒性，表现非特异性心电图变化如T波 平坦、ST-T段
40、压低和偶发室早，与总剂量无关，且时间短，不影响用药 化疗药影响心脏功能影响n5-FU5-FU：17%17%发生心肌缺血和梗塞，症状严重者发生心肌缺血和梗塞，症状严重者 可出现明显心室功能紊乱，引起严重可出现明显心室功能紊乱，引起严重 血流动力学紊乱，伴心绞痛及心源性休克。血流动力学紊乱，伴心绞痛及心源性休克。nDDPDDP、MMCMMC 偶导致室上性心动过速和心肌损伤，偶导致室上性心动过速和心肌损伤，尤其尤其MMCMMC累积量（累积量（55 mg/m255 mg/m2）与）与ADMADM合用合用,可突发心绞痛和心可突发心绞痛和心肌梗塞肌梗塞,泰素也可致心肌病变。泰素也可致心肌病变。nADMAD
41、M与氮烯咪胺、与氮烯咪胺、IFOIFO合用时可增加心脏毒性合用时可增加心脏毒性n其他高危因素：老年人、其他高危因素：老年人、1515岁下儿童、有心脏病病史患者、岁下儿童、有心脏病病史患者、纵隔手术后，纵隔手术后，左乳腺放疗增加心肌毒性危险左乳腺放疗增加心肌毒性危险。化疗对肝功能损害n化疗药物性肝损害多数抗癌药物经肝脏代谢或排泄，与药物种类，剂化疗药物性肝损害多数抗癌药物经肝脏代谢或排泄，与药物种类，剂量相关。量相关。n损害类型：损害类型：急性肝损害：细胞毒性、胆汁淤积性或混合性。急性肝损害：细胞毒性、胆汁淤积性或混合性。慢性肝损害：慢性活动性肝炎、脂肪变、肝硬化、非硬化慢性肝损害：慢性活动性肝
42、炎、脂肪变、肝硬化、非硬化 门脉高压。门脉高压。n损害机制：药物直接损伤，免疫特异性机制，代谢特异性损害机制：药物直接损伤，免疫特异性机制，代谢特异性 机制氧应激。宿主体内炎症反应激发特异肝病。机制氧应激。宿主体内炎症反应激发特异肝病。n临床表现：临床表现：轻者：轻者：ALTALT升高，重者乏力、食欲减低、黄疸等表现，升高，重者乏力、食欲减低、黄疸等表现，严重者：中毒性重症肝炎、胆汁淤积、肝细胞坏死、肝纤严重者：中毒性重症肝炎、胆汁淤积、肝细胞坏死、肝纤 维化性等。维化性等。n辅助检查：辅助检查：肝酶如：肝酶如：ALTALT，ASTAST、胆红素，影像学检查、胆红素，影像学检查n诊断和鉴别诊断
43、：诊断和鉴别诊断：生化异常和黄疸患者，根据临床进行个体化诊断生化异常和黄疸患者，根据临床进行个体化诊断药物性肝损伤的诊断药物性肝损伤的诊断n基本条件v有药物暴露史暴露史及与之相一致的潜伏期潜伏期，免疫特异 质者多为多为1-5周周，代谢特异质性者短则数周、数月，长则1年以上v排除其他原因排除其他原因或疾病所致的肝损害或肝功能异常v一旦拟诊为药物性肝病，停药后，血清ALT应于 23周后开始逐步下降，并于30天内不再上升，其 他血清肝功能指标亦应有所改善病理改变病理改变机制机制代表药物代表药物肝细胞损伤坏肝细胞损伤坏死死抗肿瘤药物或其代谢产物对肝细胞的急性、直接作用LASP、MTX、CLB、6MP肝
44、纤维化肝纤维化不明MTX（小剂量长期应用）静脉闭塞静脉闭塞抗肿瘤药物引起肝静脉内皮细胞损伤，导致非血栓性静脉闭塞，进而发生小叶中心出血，肝细胞坏死常规剂量：CBP、DTIC、6MP、6-TG高剂量：CTX、BCNU、CCNU、MMC药物引起肝功能损的类型及机制药物引起肝功能损的类型及机制防治肝功能损害措施有：了解患者以往用药史、饮酒史以及有无肝功能不全情况，化疗前、后定时检查肝功能并与原发或转移性肝癌、病毒性肝炎等鉴别；化疗时注意饮食调节，多进清淡并富含维生素、矿物质及高蛋白的饮食，避免高糖、高脂肪饮食以加重肝脏负担；保肝药物的应用：联苯双酯：有助于降转氨酶，但应缓慢减量以防“反跳”类固醇激素
45、：对改善症状、防止肝纤维化有一定帮助；其他：可选用维生素B、大剂量维生素C等。化疗药物肝损伤的防治化疗药物肝损伤的防治 化疗药物致肝损害的治疗策略n停止当前化疗n调整化疗药的剂量n根据肝损害状况进行治疗n-II度肝损害患者度肝损害患者，保肝治疗，每周复查TBIL3N，停用肝损害严重化疗药物 ALT：II度以下肝毒性（5N）：暂停化疗，保肝治疗 ALT：III度以上肝毒性（10N）停用化疗或恢复到停用化疗或恢复到I度以下后降低剂量再次使用度以下后降低剂量再次使用 药物性肝损伤的诊断药物性肝损伤的诊断n典型的药物不良反应有以下特点：1.该反应出现在用药后用药后；2.停药后停药后不良反应消失；继续用
46、药，反应加重继续用药，反应加重；3.停药后停药后再次用药再次用药导致更快、更严重的复发反应；但事实上，由于病人往往同时应用多种药物，或缺少用药剂量、用药起始时间等资料，或合并有其他肝病等。因此，诊断非常困难。化疗期间特殊肝功能损害处理合并病毒性肝炎处理合并病毒性肝炎处理：n如病毒性肝炎血清标志物阳性，化疗情况下同时应用保肝药物如病毒性肝炎血清标志物阳性，化疗情况下同时应用保肝药物n注意病毒是否激活！注意病毒是否激活！n治疗期间密切监测肝功能，慎用或禁用化疗药治疗期间密切监测肝功能，慎用或禁用化疗药n调整用药剂量。调整用药剂量。n如凝血酶原活动度如凝血酶原活动度70%,70%,可继续化疗可继续化
47、疗,50%,9肾小管坏死发生率明显低与DDP，毒性与AUC有关BCNU 1 2 0 0 mg/m2肾小管萎缩，肾小球坏死剂量累积毒性CTX50mg/kg出血性膀胱炎大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎IFO1.2m g/m2出血性膀胱炎大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎MTXHD-MTX-CFR肾小管、肾小球坏死直接损害肾小管和肾小球，碱化尿液、CF解救MMC30 mg/m2溶血性尿毒症剂量累积毒性化疗药物的肾脏毒性化疗药物的肾脏毒性 肾毒性多发生于用药后2-3，一个月左右恢复，少数不可逆。临床上多在复查肾功能时发现BUN、Cr升高，GFR下降。化疗前评估患者的肾功能，常用指标为：BUN
48、、Cr、2-MG等；对有多年高血压、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用肾毒性强的 化疗药；使用DDP等肾毒性强的药物时，要求应用前、后6小时内尿量保持 在150200ml/h，注意化疗后23天内维持尿量100ml/h以上使用MTX前一天水化、碱化尿液（pH7.4）至化疗结束后3天,最 好同时监测血药浓度；对于肿瘤负荷较大、化疗敏感的肿瘤进行大剂量化疗时，应同时 合用促进尿酸排泄的药物。一旦发现肾功能异常，建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂、抗氧化剂、碱性药物，保持尿液呈碱性且每日尿量应大于3000ml。我们防治肾毒性的经验我们防治肾毒性的经验临床特点临床特点 抗肿瘤药物肾损害剂量调整 肌酐清除
49、率肌酐清除率ml/minml/min血清肌酐血清肌酐umol/Lumol/L尿素氮尿素氮mmol/Lmmol/LDDPDDP用药用药剂量剂量MTXMTX用药用药剂量剂量其他药物其他药物7070132.6132.67.27.2100%100%100%100%100%100%70705050132.6-132.6-176.8176.87.27.250%50%50%50%75%75%50176.8176.814.314.30 020%20%50%50%#注：其他药物注：其他药物BLMBLM，CTXCTX，VP16VP16，卡铂，卡铂，MMCMMC，DTICDTIC等；等；#蛋白尿蛋白尿3g/h3g/
50、h也应调整剂量也应调整剂量 化疗对神经系统影响n分类：分类：外周神经毒性、中枢神经毒性。外周神经毒性、中枢神经毒性。n引起毒性药物：引起毒性药物：DDPDDP：外周神经感觉障碍，自主神经功能障碍，耳毒性，：外周神经感觉障碍，自主神经功能障碍，耳毒性，视网膜毒性和癫痫等。视网膜毒性和癫痫等。TAXOLTAXOL：主要手足麻木等。：主要手足麻木等。IFOIFO：脑病等。：脑病等。草酸铂：四肢或躯干感觉异常，麻木或迟钝，遇冷刺激可草酸铂：四肢或躯干感觉异常，麻木或迟钝，遇冷刺激可 诱发或加重，偶咽部不适，神经毒性为可逆性诱发或加重，偶咽部不适，神经毒性为可逆性n治疗方法：治疗方法：复合维生素复合维生
