1、水电解质紊乱综合征水电解质紊乱综合征液体含量及分布液体含量及分布成人体液含量成人体液含量占体重占体重60%细胞内细胞内40%细胞外细胞外20%血浆血浆5%组织间液组织间液15%第三间隙液第三间隙液水在不同年龄人中占比例不同水在不同年龄人中占比例不同正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量进出饮水500-1200天食物含水500-1000内生水300呼吸蒸发350天皮肤蒸发500天尿1500天粪便排出150天摄入=排出(2000-2500)生理需要量约1500体液含量及分布体液含量及分布体液的电解质()细胞外液的电解质主要的阳离子是，主要的阴离子是、3-和蛋白质；细胞内液种主要的阳离
2、子是 和 2+，主要的阴离子是42-和蛋白质；体内液体交换体内液体交换血浆和组织间液交流：取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则血管血浆和组织间液交流：取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则血管液流向组织间隙。液流向组织间隙。细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度。细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度。体液与外界交换：通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄入排出。体液与外界交换：通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄入排出。体液的渗透压体液的渗透压决定水通过生物膜决定水通过生物膜(半透
3、膜半透膜-细胞膜、血管内皮细胞膜、血管内皮)扩散扩散(渗透渗透)程度程度取决于体液中溶质的分子或离子数目取决于体液中溶质的分子或离子数目水平衡调节方式水平衡调节方式下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素：渗透压抗利尿激素：渗透压肾脏肾脏-血管紧张素血管紧张素-醛固酮：血容量醛固酮：血容量血浆渗透压的调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节血容量的维持调节机体对水、电解质平衡调节机体对水、电解质平衡调节包含包含水、钠代谢失常水、钠代谢失常水钠代谢失常水钠代谢失常水过多水过多失水失水(稀释性低钠血症稀释性低钠血症)(血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压毛细血管静脉压毛细血管静脉压)(细胞内水、钠缺失，细胞
4、内水、钠缺失，细胞外液容量减少细胞外液容量减少)高渗性失水高渗性失水(浓缩性高钠血症浓缩性高钠血症)低渗性失水低渗性失水(缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症)等渗性失水等渗性失水较少见的：转移性和特发性低钠较少见的：转移性和特发性低钠血症、潴钠性高钠血症血症、潴钠性高钠血症高渗性失水高渗性失水(浓缩性高钠血症浓缩性高钠血症)进水不足进水不足失水过多失水过多H2O丢失丢失钠丢失钠丢失细胞外液呈高渗细胞外液呈高渗补给水或低渗溶液补给水或低渗溶液原因原因概念概念治疗治疗高渗性失水的临床表现高渗性失水的临床表现轻度失水轻度失水(体重的体重的2-3%):口发渴，尿量少，饮水多口发渴，尿量少，饮水多中度失水中度
5、失水(体重的体重的4-6%):口渴重，咽下难，心率快，皮肤干口渴重，咽下难，心率快，皮肤干重度失水重度失水(体重的体重的7%以上以上):脱水热，可昏迷，休克现，肾衰竭脱水热，可昏迷，休克现，肾衰竭高渗性失水的临床表现高渗性失水的临床表现心率增快、皮肤干燥心率增快、皮肤干燥失水失水皮肤蒸发水皮肤蒸发水心率增快、皮肤干燥心率增快、皮肤干燥心率增快、皮肤干燥心率增快、皮肤干燥细胞外高渗细胞外高渗脑细胞脱水脑细胞脱水分解代谢分解代谢非蛋白氮非蛋白氮肾衰竭肾衰竭神经系统异常神经系统异常分泌分泌口渴中枢口渴中枢肾重吸收水肾重吸收水口渴多饮口渴多饮尿少尿少高渗性失水的诊断高渗性失水的诊断病史病史临床表现临床
6、表现实验室检查实验室检查尿钠升高尿钠升高尿比重升高尿比重升高，升高，升高血清钠升高血清钠升高145血浆渗透压血浆渗透压3100高渗性失水的治疗原则高渗性失水的治疗原则去除诱因，防止体液继续流失去除诱因，防止体液继续流失防止原发病防止原发病补水为主，补钠为辅补水为主，补钠为辅5、0.45静推或饮水静推或饮水(先糖后盐先糖后盐)日补液量日补液量=1/2丢失量丢失量+日生理需要量日生理需要量第一天可补充第一天可补充1/22/3，老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水，老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿肿高渗性失水诊治实例高渗性失水诊治实例 男性患者，原体重60，高温作业3小时候烦躁
7、、心率加快，血清钠152(正常值为142),现体重57.5,估计失水量是多少？丢失量=正常体液总量-现有体液总量正常体液总量=原体重0.6现有体液总量=正常血清钠/实测血清钠正常体液总量丢失量=60 0.6-142/152 60 0.6=2400低渗性失水低渗性失水(缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症)呕吐、腹泻、胃肠引流，大呕吐、腹泻、胃肠引流，大量出汗量出汗钠丢失钠丢失H2O丢失细胞外液呈低渗丢失细胞外液呈低渗及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯的低渗状态及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯的低渗状态原因原因概念概念治疗治疗低渗性失水的临床表现低渗性失水的临床表现轻度轻度(血浆钠血浆
8、钠130左右左右):乏、少、渴、晕、尿钠低乏、少、渴、晕、尿钠低中度中度(血浆钠血浆钠120左右左右):恶心吐、肌肉痛、手足麻、静脉陷、血压低、尿钠无恶心吐、肌肉痛、手足麻、静脉陷、血压低、尿钠无重度重度(血浆钠血浆钠110左右左右):休克、木僵、昏迷休克、木僵、昏迷低渗性失水的临床表现低渗性失水的临床表现失钠失钠头晕休克头晕休克少尿，无尿少尿，无尿肾血流量肾血流量细胞低外渗细胞低外渗脑细胞水肿脑细胞水肿循环衰竭、血压循环衰竭、血压心输出量心输出量恶心、呕吐、口渴恶心、呕吐、口渴木僵昏迷木僵昏迷滤过率滤过率低渗性失水的诊断低渗性失水的诊断病史病史临床表现临床表现实验室检查实验室检查血钠血钠13
9、0血浆渗透压血浆渗透压20:1(正常正常10:1)低渗性失水的治疗原则低渗性失水的治疗原则防止原发病防止原发病合理补液合理补液:可补充等渗液，严重时补充高渗液可补充等渗液，严重时补充高渗液严重时抢救休克严重时抢救休克等渗性失水的临床表现等渗性失水的临床表现细胞内外液基本等渗细胞内外液基本等渗丢失等渗体液丢失等渗体液肺、皮肤失水肺、皮肤失水细胞内液不能补充外液的丢失细胞内液不能补充外液的丢失水丢失水丢失盐丢失盐丢失口渴、少尿口渴、少尿血容量减少血容量减少(高渗失水症状高渗失水症状)(低渗失水症状低渗失水症状)等渗性失水的诊断等渗性失水的诊断病史病史临床表现临床表现实验室检查实验室检查血钠、血浆渗
10、透压正常血钠、血浆渗透压正常尿比重升高，血液浓缩尿比重升高，血液浓缩等渗性失水的治疗原则等渗性失水的治疗原则防止原发病防止原发病合理补液合理补液:补充等渗溶液为主，轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理盐水为主，适量输以补充等渗溶液为主，轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理盐水为主，适量输以510%的葡萄糖液的葡萄糖液(先盐后糖先盐后糖)注意：1.监测出入量、电解质、酸碱度、生命体征2.见尿补钾(尿量30)3.纠正酸碱平衡不同类型脱水的比较不同类型脱水的比较水过多和水中毒水过多和水中毒过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多 135 20,而缺钠性低钠血症尿钠明显减少或消
11、失。而缺钠性低钠血症尿钠明显减少或消失。防治防治治病治病限水限水排泄：利尿排泄：利尿转移：小剂量高渗盐水转移：小剂量高渗盐水(减轻细胞水肿减轻细胞水肿)低钠血症低钠血症定义：低钠血症是指血钠浓度定义：低钠血症是指血钠浓度135缺钠性低钠血症：低渗性失水缺钠性低钠血症：低渗性失水稀释性低钠血症：水过多稀释性低钠血症：水过多转移性低钠血症：少见转移性低钠血症：少见特发性低钠血症：消耗性低钠血症特发性低钠血症：消耗性低钠血症低钠血症低钠血症主要原因是丢钠多余失水，常见于主要原因是丢钠多余失水，常见于大量胃肠液丢失的患者大量胃肠液丢失的患者大量饮水、输液的患者钠可以被稀释大量饮水、输液的患者钠可以被稀
12、释肾功能衰竭、心里衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可导致钠过度稀释肾功能衰竭、心里衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可导致钠过度稀释肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征()引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病等肺部疾病等甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能低下甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能低下也见于应用某些药物也见于应用某些药物(卡马西平、吗啡等卡马西平、吗啡等)低钠血症的治疗低钠血症的治疗原发病的治疗：十分重要原发病的治疗：十分重要出现严重低钠血症出现严重低钠血症(10)，可能导致桥脑脱髓鞘病变可能导致桥脑脱
13、髓鞘病变经补液后收缩期血压仍然经补液后收缩期血压仍然90，应考虑存在低血容量性休克，需在血流动力学监测下补充血，应考虑存在低血容量性休克，需在血流动力学监测下补充血容量容量开始补充开始补充1/2丢失钠，复查血钠后再评估；在治疗过程中应注意查找病因进行针对性治疗：丢失钠，复查血钠后再评估；在治疗过程中应注意查找病因进行针对性治疗：对稀释型低钠患者可补充对稀释型低钠患者可补充35%高渗氯化钠高渗氯化钠钾平衡紊乱钾平衡紊乱钾的含量及体内分布钾的含量及体内分布钾平衡的调节钾平衡的调节肾是排钾的主要器官肾是排钾的主要器官(约占约占85%)，10%经粪，经粪，5%经汗及唾液排出经汗及唾液排出肾小球：滤出钾
14、肾小球：滤出钾近端肾小管近端肾小管(近曲小管和髓袢近曲小管和髓袢)：几乎全部吸收：几乎全部吸收(9095%)，而尿中的钾主要是，而尿中的钾主要是远端肾小管在醛固酮调节下再分泌的远端肾小管在醛固酮调节下再分泌的细胞内液的钾约为细胞外液的细胞内液的钾约为细胞外液的30-50倍，依赖钠泵倍，依赖钠泵(排钠保钾排钠保钾)低钾血症低钾血症定义：低钾血症的指血清钾浓度定义：低钾血症的指血清钾浓度3.5,一般一般3.0的患者可出现严重临床症状。的患者可出现严重临床症状。低钾血症的主要原因低钾血症的主要原因缺钾性：摄入不足、排出过多缺钾性：摄入不足、排出过多(胃肠失钾、肾失钾胃肠失钾、肾失钾)转移性：代碱或呼
15、碱、使用大量葡萄糖胰岛素、周期性麻痹、棉籽油中毒等转移性：代碱或呼碱、使用大量葡萄糖胰岛素、周期性麻痹、棉籽油中毒等稀释性：细胞外液水潴留稀释性：细胞外液水潴留低钾血症低钾血症临床表现临床表现低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关血钾浓度血钾浓度3可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心率失常可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心率失常除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退严重低钾最大危险是发生严重低钾最大危险是发生心
16、脏性猝死心脏性猝死低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系低钾血症治疗低钾血症治疗补钾应注意补钾应注意 见尿补钾 轻度补钾尽量采用口服途径 严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该今早静脉补钾 限量(120)、限速(10-20)、限浓度(40)补钾 补钾常用剂型：氯化钾、枸橼酸钾、谷氨酸钾、门冬氨酸钾 酌情补钙补钾量补钾量低钾血症分为低钾血症分为 轻度低钾：血清钾3.0-3.5(补氯化钾8g)中度低钾：血清钾2.5-3.0(补氯化钾24g)重度低钾：血清钾5.5,一般高血钾比低血钾更危险。一般高血钾比低血钾更危险。高钾
17、血症的主要原因高钾血症的主要原因钾过多性高钾血症：肾排钾减少、摄钾过多钾过多性高钾血症：肾排钾减少、摄钾过多转移性高钾血症：组织破坏、细胞膜转运功能障碍转移性高钾血症：组织破坏、细胞膜转运功能障碍浓缩性高钾血症浓缩性高钾血症高钾血症高钾血症临床表现：常被原发病掩盖，在心脏毒性发生前通常无症状临床表现：常被原发病掩盖，在心脏毒性发生前通常无症状对心脏的影响：心肌收缩力下降，心率减慢、房事传导阻滞、心室颤动及心跳停搏对心脏的影响：心肌收缩力下降，心率减慢、房事传导阻滞、心室颤动及心跳停搏血钾血钾6.0时，出现基底窄而尖的时，出现基底窄而尖的T波波血钾血钾7-9时，间期延长和时，间期延长和“P”波消
18、失，波群增宽，波消失，波群增宽，融合融合血钾血钾9-10时，出现正弦波，波群延长，时，出现正弦波，波群延长，T波高尖，进而心波高尖，进而心室颤动或室性停搏室颤动或室性停搏对骨骼肌的影响：疲乏无力、四肢松弛性瘫痪、腱反射消失对骨骼肌的影响：疲乏无力、四肢松弛性瘫痪、腱反射消失对酸碱平衡的影响：代酸、胰岛素分泌增加对酸碱平衡的影响：代酸、胰岛素分泌增加高钾血症治疗高钾血症治疗轻度高钾血症轻度高钾血症(血钾血钾6)应考虑采取血液净化治疗；应考虑采取血液净化治疗；10%葡糖糖酸钙；胰岛素葡糖糖酸钙；胰岛素+50%葡萄糖滴注；吸入大剂量葡萄糖滴注；吸入大剂量2受体激受体激动剂；碳酸氢钠，动剂；碳酸氢钠，
19、30分钟内奇效；在急性或慢性肾衰，尤其有高分解代谢或组织损伤时，血分钟内奇效；在急性或慢性肾衰，尤其有高分解代谢或组织损伤时，血钾钾5.0即应开始排钾治疗即应开始排钾治疗钙代谢异常钙代谢异常低钙：低钙：2.75表现为便秘或多尿，表现为便秘或多尿，4-5可危及生命可危及生命治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则镁代谢异常镁代谢异常低镁：低镁：1.05中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用2+剂拮抗剂拮抗磷代谢异常磷代谢异常低磷：低磷：1.78低钙表现为主低钙表现为主处理水电解质失调的基本原则处理水电解质失调的基本原则
20、充分掌握病史，详细检查病人体征充分掌握病史，详细检查病人体征即刻的实验室检查即刻的实验室检查综合病史及上述实验室资料，确定水电解质及酸碱失调的类型及程度综合病史及上述实验室资料，确定水电解质及酸碱失调的类型及程度处理水电解质失调的基本原则处理水电解质失调的基本原则 在积极治疗原发病的同时，制定纠正水电解质及酸碱失调的治疗方案。如果存在多种失调，在积极治疗原发病的同时，制定纠正水电解质及酸碱失调的治疗方案。如果存在多种失调，应分轻重缓急，依次予以调整纠正。首先要处理的应该是：应分轻重缓急，依次予以调整纠正。首先要处理的应该是：积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好缺氧状态应予以积极纠正缺氧状态应予以积极纠正严重的酸中毒或碱中毒的纠正严重的酸中毒或碱中毒的纠正严重高钾血症的治疗严重高钾血症的治疗Thank You!谢谢大家！
