1、儿童生长发育迟缓儿童生长发育迟缓2020/11/31儿童生长发育迟缓2 0 2 0/1 1/3 1儿童生长发育迟缓概述儿童生长发育迟缓概述 生长发育迟缓包括下面生长发育迟缓包括下面2 2项内容项内容（1 1）身高低于同年龄同性别同种族儿童的第）身高低于同年龄同性别同种族儿童的第3 3百分位或百分位或2 2个标准差；个标准差；（2 2）生长速度比同年龄同性别同种族儿童平均速度慢）生长速度比同年龄同性别同种族儿童平均速度慢2 2个个标准差，青春期突增年龄比同龄同性别儿童落后标准差，青春期突增年龄比同龄同性别儿童落后2 2个个标准差。标准差。2020/11/32儿童生长发育迟缓概述生长发育迟缓包括下
2、面2 项内容2 0 2 0/1儿童生长发育迟缓的诊断与治疗儿童生长发育迟缓的诊断与治疗生长发育迟缓病因学分类生长发育迟缓病因学分类内分泌异常内分泌异常 骨病骨病 生长障碍性疾病：生长障碍性疾病：宫内发育不良宫内发育不良GH缺乏症缺乏症 软骨发育不全软骨发育不全 营养不良营养不良Laron型侏儒型侏儒 成骨不全成骨不全糖尿病糖尿病 脊柱畸形脊柱畸形 代谢性疾病代谢性疾病甲状腺功能减低症甲状腺功能减低症 粘多糖病粘多糖病 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒抗抗D性佝偻病性佝偻病假性甲状旁腺功能减低假性甲状旁腺功能减低 糖原累积病糖原累积病遗传性遗传性(家族性家族性)矮小矮小 慢性系统性疾病慢性系统性疾病
3、体质性生长和发育延迟体质性生长和发育延迟 消化吸收不良消化吸收不良宫内生长迟缓宫内生长迟缓 肝、肾、肺功能不全肝、肾、肺功能不全中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 先天性心脏病先天性心脏病颅面中线发育缺陷颅面中线发育缺陷 慢性感染慢性感染脑积水脑积水 染色体异常染色体异常下丘脑、垂体肿瘤下丘脑、垂体肿瘤 先天性卵巢发育不全先天性卵巢发育不全(Turner)精神心理障碍精神心理障碍 21-三体综合征三体综合征 其他染色体异常及畸形综合征其他染色体异常及畸形综合征2020/11/33儿童生长发育迟缓的诊断与治疗生长发育迟缓病因学分类内分泌异生长发育迟缓病因调查生长发育迟缓病因调查 (一一)正常变化正
4、常变化：64.7%64.7%包括包括:青春期延迟：青春期延迟：37.4%37.4%家族性矮小：家族性矮小：16.5%16.5%2 2种因素同时存在：种因素同时存在：11.0%11.0%2020/11/34生长发育迟缓病因调查 (一)正常变化：6 4.7%2 0 2 0生长发育迟缓病因调查（二）生长发育迟缓病因调查（二）病理性原因病理性原因 特发性矮小：特发性矮小：7.9%7.9%生长激素缺乏性矮小：生长激素缺乏性矮小：7.9%7.9%性早熟：性早熟：3.2%3.2%骨发育障碍：骨发育障碍：2.3%2.3%宫内发育迟缓：宫内发育迟缓：1.4%1.4%Turner Syndrome:1.4%Tur
5、ner Syndrome:1.4%其他染色体异常：其他染色体异常：0.8%0.8%其他：其他：5.0%5.0%2020/11/35生长发育迟缓病因调查（二）病理性原因2 0 2 0/1 1/3 5矮身材分类（矮身材分类（1 1）1 1：匀称性：匀称性：身材矮小，但身体各部比例正常，符合其身材矮小，但身体各部比例正常，符合其相应的年龄特点。如相应的年龄特点。如GHDGHD，家族性矮小，体质性青春，家族性矮小，体质性青春发育延迟，小于胎龄儿，唐氏综合症，性早熟，先天发育延迟，小于胎龄儿，唐氏综合症，性早熟，先天性卵巢发育不全及继发于某些疾病的矮小。性卵巢发育不全及继发于某些疾病的矮小。2 2：非匀
6、称性：非匀称性：身体各部比例不正常，短肢型如先天型甲低，身体各部比例不正常，短肢型如先天型甲低，先天性软骨发育不全。短躯干型如脊柱骨骺发育不良，先天性软骨发育不全。短躯干型如脊柱骨骺发育不良，粘多糖病。粘多糖病。2020/11/36矮身材分类（1）1：匀称性：身材矮小，但身体各部比例正常，符矮身材分类（矮身材分类（2 2）按对智力影响分类：按对智力影响分类：1 1：伴智力障碍：伴智力障碍：先天型甲低，唐氏综合症，粘多糖病先天型甲低，唐氏综合症，粘多糖病2 2：不伴智力障碍：不伴智力障碍：家族性，体质性，家族性，体质性，GHDGHD，软骨发，软骨发育不全，肾小管酸中毒等育不全，肾小管酸中毒等20
7、20/11/37矮身材分类（2）按对智力影响分类：2 0 2 0/1 1/3 7生长发育迟缓的诊断步骤（生长发育迟缓的诊断步骤（1 1）1:1:详细询问病史详细询问病史:包括患儿出生时的胎龄、分娩方式、出生情况、包括患儿出生时的胎龄、分娩方式、出生情况、母亲的妊娠及生产史母亲的妊娠及生产史,个人生长发育史和患病史、生后及养育个人生长发育史和患病史、生后及养育环境环境(物质及精神物质及精神)等等.收集患儿以往测量的身高记录收集患儿以往测量的身高记录,绘制身高绘制身高生长曲线。生长曲线。2020/11/38生长发育迟缓的诊断步骤（1）1:详细询问病史:包括患儿出生生长发育迟缓生长发育迟缓的诊断步骤
8、（的诊断步骤（2）2 2：体格检查：除常规体格检查外，应正确测量和记录以下：体格检查：除常规体格检查外，应正确测量和记录以下各项：各项：当前身高和体重的测定值和百分位数；当前身高和体重的测定值和百分位数；身高年增长速率（至少观察身高年增长速率（至少观察3 3个月以上）；个月以上）；根据其父母身高测算的靶身高；根据其父母身高测算的靶身高；BMIBMI值；值；性发育分期。性发育分期。2020/11/39生长发育迟缓的诊断步骤（2）2：体格检查：除常规体格检查外生长发育迟缓的诊断步骤（生长发育迟缓的诊断步骤（3 3）3:3:实验室检查：骨龄，垂体实验室检查：骨龄，垂体MRI,MRI,骨密度。女孩身材
9、矮骨密度。女孩身材矮小或有轻度畸形时应做染色体小或有轻度畸形时应做染色体,以排除以排除TurnerTurner综合症。综合症。甲状腺功能和测定生长激素甲状腺功能和测定生长激素(各种激发试验各种激发试验),),测定血中测定血中IGF-1IGF-1、IGFBP3IGFBP3水平皆有助于判断水平皆有助于判断GH-IGFGH-IGF轴的功能。轴的功能。对疑为青春发育延迟性矮小及垂体功能障碍者可进行对疑为青春发育延迟性矮小及垂体功能障碍者可进行LHRHLHRH激发试验和激发试验和HCGHCG激发试验。激发试验。2020/11/310生长发育迟缓的诊断步骤（3）3:实验室检查：骨龄，垂体MR生长激素和下丘
10、脑生长激素和下丘脑_GH_IGF_GH_IGF轴轴2020/11/311生长激素和下丘脑_ G H _ I G F 轴2 0 2 0/1 1/3 1 1GHGH激发试验激发试验 GH激发试验分为两大类激发试验分为两大类:筛选试验和功能试验。筛选试验和功能试验。功能试验所用药物分为两大类功能试验所用药物分为两大类 第第1 1类类:兴奋促生长激素释放激素分泌的药物：兴奋促生长激素释放激素分泌的药物：如如可乐宁、左旋多巴类可乐宁、左旋多巴类 第第2 2类类:为刺激为刺激GHGH分泌：分泌：如精氨酸、胰岛素、去甲如精氨酸、胰岛素、去甲肾上腺素等。肾上腺素等。2020/11/312G H 激发试验 G
11、H 激发试验分为两大类:筛选试验和功能试验。CHCH筛选试验筛选试验:运动试验运动试验:实用于实用于4 4岁以上的儿童岁以上的儿童,上、下楼梯上、下楼梯20 20 minmin后平卧后平卧,于运动结束后于运动结束后2020、40min40min各抽血一次各抽血一次,不需空腹。判断不需空腹。判断:生长激素峰值生长激素峰值15g/L15g/L可排除可排除GHGH缺乏。缺乏。睡眠试验睡眠试验:GHGH的分泌与睡眠觉醒周期关系密切。放的分泌与睡眠觉醒周期关系密切。放置静脉留置针作取血用置静脉留置针作取血用,入睡后入睡后3030、6060、90 min90 min各各取血一次测生长激素判断取血一次测生长
12、激素判断:GH:GH峰值峰值15g/L15g/L可排除可排除生长激素缺乏。生长激素缺乏。2020/11/313C H 筛选试验:运动试验:实用于4 岁以上的儿童,上、下楼梯2确诊试验确诊试验 胰岛素激发胰岛素激发:以胰岛素以胰岛素(RI)(RI)按按0.05-0.1 U/kg0.05-0.1 U/kg体重用体重用NSNS稀释约至稀释约至2ml2ml静推。试验时注射前后静推。试验时注射前后0 0、2020、3030、6060、90 90、120 min120 min各取血各取血1 1次测次测GH,GH,低血糖在注射低血糖在注射后后15-30 min15-30 min发生发生,症状严重者可静注葡萄
13、糖缓解。症状严重者可静注葡萄糖缓解。判断判断:血糖值血糖值2.22 mmol/L10g/L10g/L属正常属正常,5-10g/L,5-10g/L为为部分性生长激素缺乏部分性生长激素缺乏,5g/L,GPTPN 11 923 AG；诊断：诊断：NoonanNoonan综合征综合征 ：是一种罕见的常染色体显性：是一种罕见的常染色体显性遗传疾病遗传疾病,又称先天性侏儒痴呆综合征或翼状颈综合征又称先天性侏儒痴呆综合征或翼状颈综合征 2020/11/331病例分享1 心脏彩超提示：肺动脉内径增宽流速增高；睾丸B 超示睾病例分享病例分享1 12020/11/332病例分享1 2 0 2 0/1 1/3 3
14、2PTPN11基因外显子基因外显子3的的DNA测序图测序图上图：正向上图：正向 AG:下图：反向下图：反向2020/11/333P T P N 1 1 基因外显子3 的D N A 测序图上图：正向 A G:病例分享病例分享2 2 患儿唐患儿唐XX,13 XX,13 岁女孩岁女孩,因身材矮小，无因身材矮小，无 月经来潮就诊。查体月经来潮就诊。查体:身高身高 140cm140cm，体重，体重 42.42.5kg5kg，彩超示，彩超示:未见明显子宫。未见明显子宫。外周血淋巴细胞培养外周血淋巴细胞培养:染色体核型为染色体核型为4545，X(X(见附图见附图)。2020/11/334病例分享2 患儿唐X
15、 X,1 3 岁女孩,因身材矮小，无2 0 2 0病例分享病例分享2 2 Turner Turner 综合征又称综合征又称 4545，X X 或或 4545，XO XO 综合征，女综合征，女性先天性性腺发育不全或先天性卵巢发育不全综合性先天性性腺发育不全或先天性卵巢发育不全综合征。征。患者表型为女性，身材矮小，智力一般正常，乳头患者表型为女性，身材矮小，智力一般正常，乳头和乳腺发育差。泌尿生殖系统的异常主要是卵巢发和乳腺发育差。泌尿生殖系统的异常主要是卵巢发育差，无卵泡形成，子宫发育不全。育差，无卵泡形成，子宫发育不全。2020/11/335病例分享2 T u r n e r 综合征又称 4
16、5，X 或 4 5，X O病例分享病例分享2 22020/11/336病例分享2 2 0 2 0/1 1/3 3 6病例分享病例分享3 3 男男,刘刘XX,12XX,12岁岁,因发现身体矮小因发现身体矮小8 8年入院年入院,低于同年龄、同性别正常儿童身高均值低于同年龄、同性别正常儿童身高均值2.52.5个标准差。个标准差。查体查体:身高身高128 cm,128 cm,体重体重27 kg,27 kg,面容幼稚。面容幼稚。,阴茎长约阴茎长约35 cm,35 cm,睾丸容积约睾丸容积约15m,15m,无阴毛。无阴毛。检查回报：左腕检查回报：左腕X X线正位片示左腕部线正位片示左腕部7 7个骨化中心，
17、个骨化中心，MRIMRI可见垂体可见垂体偏小，生长激素激发试验：偏小，生长激素激发试验：0 min0 min ：1.723 ng/ml1.723 ng/ml；30 min30 min：2.094 ng/ml 2.094 ng/ml；60 min 60 min：1.444 ng/ml 1.444 ng/ml；90 min90 min：0.372 0.372 ng/mlng/ml；120min 0.201 ng/ml 120min 0.201 ng/ml。提示生长激素完全缺乏。提示生长激素完全缺乏。2020/11/337病例分享3 男,刘X X,1 2 岁,因发现身体矮小8 年入院,2 0 2病例
18、分享病例分享3 3 甲状腺功能甲状腺功能:游离三碘甲状腺原氨酸游离三碘甲状腺原氨酸4.92 pmol/L,4.92 pmol/L,游游离甲状腺素离甲状腺素17.95 pmol/L,17.95 pmol/L,促甲状腺激素促甲状腺激素0.874mU/L0.874mU/L；诊断：诊断为生长激素缺乏性矮小症诊断：诊断为生长激素缺乏性矮小症,予生长激素注予生长激素注射液射液3 U,3 U,每天每天1 1次皮下注射。次皮下注射。2020/11/338病例分享3 甲状腺功能:游离三碘甲状腺原氨酸4.9 2 p mo l病例分享病例分享3 3GHDGHD患患者经过者经过2 2年生年生长激素长激素治疗后治疗后2
19、020/11/339病例分享3 G H D 患者经过2 年生长激素治疗后2 0 2 0/1 1/3 患儿患儿,女女,12,12岁岁,因身材生长迟缓，易摔跤，骨痛，因身材生长迟缓，易摔跤，骨痛，多处骨骼畸形就诊；多处骨骼畸形就诊；查体查体:身高身高125cm,125cm,体重体重27kg,27kg,X X型腿型腿、鸡胸、肋缘外翻、鸡胸、肋缘外翻 检查回报：血清磷明显减检查回报：血清磷明显减(0.69-0.91mmol/L(0.69-0.91mmol/L),),血碱性血碱性磷酸酶升高磷酸酶升高780mmol/L780mmol/L,血钙正常或稍低血钙正常或稍低,24,24小时尿钙正小时尿钙正常常,尿
20、常规、肝肾功能及血气分析正常尿常规、肝肾功能及血气分析正常病例分享病例分享4 42020/11/340患儿,女,1 2 岁,因身材生长迟缓，易摔跤，骨痛，多处骨病例分享病例分享4 4 X线表现线表现 左腕骨平片见长骨呈不同程度的活动性佝偻病左腕骨平片见长骨呈不同程度的活动性佝偻病表现长骨干骺端毛刷状、杯口状改变、骨质疏松表现长骨干骺端毛刷状、杯口状改变、骨质疏松 诊断：诊断：儿童低磷抗维生素儿童低磷抗维生素D佝偻病佝偻病；本病遗传方式多；本病遗传方式多为为X连锁显性遗传连锁显性遗传,因此女性患者较多；因此女性患者较多；是由于近端肾小管回吸收磷和是由于近端肾小管回吸收磷和25(OH)D325(O
21、H)D3不能转换为不能转换为1,25(OH)2D31,25(OH)2D3两方面的缺陷两方面的缺陷,造成血磷降低造成血磷降低,尿磷排出增尿磷排出增加加,骨质不能钙化。骨质不能钙化。2020/11/341病例分享4 X 线表现 左腕骨平片见长骨呈不同程度的活动性佝偻病病例分享病例分享5 5 患儿患儿,男男,10,10岁岁,因身材矮小就诊因身材矮小就诊.体格检查见体格检查见,身高为身高为110 cm,110 cm,体重为体重为21kg,21kg,上下部比例正常上下部比例正常,幼稚幼稚面容面容,生长激素刺激试验生长激素刺激试验,结果见结果见,生长激素峰值为生长激素峰值为2.13ug/L,2.13ug/
22、L,血清游离甲状腺素值为血清游离甲状腺素值为7.24 pmol/L,7.24 pmol/L,促甲状腺激素水平正常促甲状腺激素水平正常,骨龄为骨龄为7.17.1岁岁,MRI,MRI 检查结检查结果示果示,蝶鞍扩大蝶鞍扩大,蛛网膜下腔突入鞍内蛛网膜下腔突入鞍内,鞍内充填脑鞍内充填脑脊液脊液,垂体受压而缩小垂体受压而缩小.诊断为原发性诊断为原发性空泡蝶鞍空泡蝶鞍综合征综合征.2020/11/342病例分享5 患儿,男,1 0 岁,因身材矮小就诊.体格检查2020/11/3432 0 2 0/1 1/3 4 32020/11/3442 0 2 0/1 1/3 4 4病例分享病例分享6 6 患儿患儿,男
23、男,7,7 岁岁,因因“矮小，双膝外翻矮小，双膝外翻4 4年余年余”入院入院.体检体检:体重体重16kg,16kg,身长身长105cm,105cm,血压血压13/10.5kPa,13/10.5kPa,神清神清,生生长发育迟缓长发育迟缓,X,X形腿形腿,。辅助检查辅助检查:尿常规示尿常规示PRO+,BLD+,PRO+,BLD+,尿比重尿比重1.010,1.010,尿尿PH PH 值值6.5;6.5;血生化血生化:BUN 11.1mmol/L,ALP303u/L,:BUN 11.1mmol/L,ALP303u/L,血钙血钙1.92mmol/L,1.92mmol/L,血磷血磷1.32mmol/L,1
24、.32mmol/L,血钠、钾、氯正常血钠、钾、氯正常,24,24 小时尿钙定量小时尿钙定量0.59mmol/L 0.59mmol/L，ESRESR、ASO ASO 正常正常,血气分析示血气分析示:代谢性酸中毒代谢性酸中毒;左左手腕正位片示骨龄延迟手腕正位片示骨龄延迟;双肾双肾B B 超示超示:左肾积水左肾积水,右肾体积较小右肾体积较小,右肾实质弥漫性病变右肾实质弥漫性病变 2020/11/345病例分享6 患儿,男,7 岁,因“矮小，双膝外翻4 年余”病例分享病例分享6 6 肾性矮小综合征肾性矮小综合征:亦称肾性佝偻病亦称肾性佝偻病,是由各种肾脏疾引是由各种肾脏疾引起小儿生长发育低下的一组病征
25、。该该患者左肾积水起小儿生长发育低下的一组病征。该该患者左肾积水,右肾实质弥漫性病变右肾实质弥漫性病变,影响小儿生长发育。影响小儿生长发育。病因主要是由于慢性营养吸收障碍病因主要是由于慢性营养吸收障碍,慢性酸中毒慢性酸中毒,钙钙的负平衡的负平衡,反复感染等引起骨代谢的紊乱反复感染等引起骨代谢的紊乱,继而影继而影响生长发育。响生长发育。2020/11/346病例分享6 肾性矮小综合征:亦称肾性佝偻病,是由各种肾脏疾引病例分享病例分享7 7 患儿患儿,女女,4,4岁。出生后发育迟缓，容易骨折不能行走，岁。出生后发育迟缓，容易骨折不能行走，前来我院诊治。患儿母亲身材矮小，身高前来我院诊治。患儿母亲身
26、材矮小，身高132cm132cm，自，自述小时因外伤后就不能独立行走，述小时因外伤后就不能独立行走，体查：头大，蓝色巩膜，智力正常，囱门未闭，四肢体查：头大，蓝色巩膜，智力正常，囱门未闭，四肢肌无力肌无力.血钙血钙2.2mmol/L2.2mmol/L，血磷正常，血磷正常，X X线摄片检查线摄片检查:全身各骨密度普遍减低，骨皮质明显变全身各骨密度普遍减低，骨皮质明显变薄呈蛋壳状，骨小梁消失呈网纹状改变。薄呈蛋壳状，骨小梁消失呈网纹状改变。诊断为：诊断为：遗传性成骨不全遗传性成骨不全2020/11/347病例分享7 患儿,女,4 岁。出生后发育迟缓，容易骨折不能行走，2020/11/3482 0
27、2 0/1 1/3 4 8病例分享病例分享8 8 患儿，男，患儿，男，1111岁。患儿岁。患儿G1P1G1P1，因胎盘老化，剖宫产，因胎盘老化，剖宫产娩出，出生体重娩出，出生体重2.8kg2.8kg，生后喂养困难，生后喂养困难 ，3 3岁后，患岁后，患儿出现食欲亢进，不挑食，食量大，体重每年增加儿出现食欲亢进，不挑食，食量大，体重每年增加10kg10kg左右。智力发育低下。左右。智力发育低下。入院查体：身高入院查体：身高138cm138cm，体重，体重62kg62kg，体型肥胖。表情，体型肥胖。表情呆滞，满月脸，发际低，眼距无增宽，鼻梁低平，无呆滞，满月脸，发际低，眼距无增宽，鼻梁低平，无色素
28、沉着，无多毛外阴：阴茎短小，小睾丸，手足小，色素沉着，无多毛外阴：阴茎短小，小睾丸，手足小，手足小。手足小。2020/11/349病例分享8 患儿，男，1 1 岁。患儿G 1 P 1，因胎盘老化，剖宫产病例分享病例分享8 8 辅助检查：血常规正常；尿糖（辅助检查：血常规正常；尿糖（+），尿酮体（），尿酮体（-）；）；空腹血糖空腹血糖13.2mmol/L;13.2mmol/L;餐后餐后2h2h血糖血糖21.3mmol/L;21.3mmol/L;B B超显超显示，睾丸容积约示，睾丸容积约2ml2ml，甲状腺功能检查、肾上腺彩色超，甲状腺功能检查、肾上腺彩色超声、声、NRINRI均正常。染色体：父母正常，患儿为均正常。染色体：父母正常，患儿为15q11-15q11-q13q13缺失。缺失。诊断：诊断：Prader-WilliPrader-Willi综合征综合征合并糖尿病合并糖尿病2020/11/350病例分享8 辅助检查：血常规正常；尿糖（+），尿酮体（-）2020/11/3512 0 2 0/1 1/3 5 12020/11/352下课啦！2 0 2 0/1 1/3 5 2
