1、呼吸机在临床中的应用呼吸机在临床中的应用冯慧1向阳课件w机械通气（mechanical ventilation，MV）是应用呼吸机呼吸机为呼吸功能不全的病人提供呼吸支持，达到改善通气、纠正缺氧、防止二氧化碳潴留的目的。概 述2向阳课件机械通气的基本原理w1、原理：呼吸机提供正压气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，从而建立人工通气。3向阳课件呼吸机的结构主机：供气、呼气附加结构：空氧混合器、湿化器、雾化器、安全阀连接管道监测结构4向阳课件 二二.适应证与禁忌证适应证与禁忌证5向阳课件1.机械通气适应症w各种原因引起的呼吸衰竭wARDSwCOPDw急性通气性呼吸衰竭：中毒、脑外伤等引起的呼吸中枢抑
2、制；格林巴利、重症肌无力、多发性肌炎等引起的神经肌肉疾病引起的呼衰w重症哮喘w外科术后呼吸管理wCPR后w麻醉w预防呼衰6向阳课件w 肺大泡、肺囊肿、气胸、纵隔气肿、气管肺大泡、肺囊肿、气胸、纵隔气肿、气管食管瘘、咯血食管瘘、咯血呼吸机支持或治疗往往用于危重病人急呼吸机支持或治疗往往用于危重病人急救，处理得当均可应用，无绝对禁忌救，处理得当均可应用，无绝对禁忌2.禁忌症禁忌症7向阳课件呼吸机的类型1.定容型定压型定时型高频通气型8向阳课件三三.几种主要通气模式几种主要通气模式 9向阳课件w 110向阳课件2.11向阳课件3.控制通气w控制通气控制通气（control mechanical ve
3、ntilation,CMV)是因患者无自主呼吸或自主呼吸极弱，由呼吸机控制呼吸的频率、潮气量和吸气时间。这种通气模式在自主呼吸较强的患者有可能引起人机对抗，在无自主呼吸的患者，应用不当可能引起过度换气或通气不足。12向阳课件4.辅助通气w辅助通气辅助通气（assistant mechanical ventilation,AMV）即患者有较弱但较稳定的自主呼吸，在吸气时产生的气道负压能触发呼吸机产生同步送气。潮气量可预先设定，但由于患者自己能控制呼吸频率，一般不会引起通气不足、过度换气及内环境紊乱。13向阳课件5.同步间歇强制性通气和间歇强制性通气w间歇强制性通气间歇强制性通气（intermit
4、tent mandatory ventilation IMV）是在患者自主呼吸的基础上，按一定的时间间隔给予间断的控制性机械通气支持，适用于有较强而稳定的自主呼吸，但尚不能达到正常通气量的患者；SIMV.14向阳课件15向阳课件6.呼气未正压w呼气未正压呼气未正压(Positive End Expiratory Pressure,PEEP)：指呼吸机在呼气末，给予一定的正压，使气道内的压力不降为零水平，而保持在一定的正压水平 wPEEP的主要作用:呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。呼气末肺泡膨胀功能残气量(FRC)减少肺内分流 改善氧合。16向阳课件7.持续气道正压w持续气道
5、正压持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）是指病人在自主呼吸状态下，由呼吸机向气道内输送恒定的正压气流，使患者气道内呼、吸气相均保持正压。一般可以把CPAP理解为自主呼吸状态下的PEEP17向阳课件18向阳课件几种新型通气模式几种新型通气模式 四四.几种新型通气模式几种新型通气模式19向阳课件。20向阳课件2.2.双相或双水平正压通气（双相或双水平正压通气（Bi-level Bi-level positive airway pressurepositive airway pressure，BiPAPBiPAP）wBiPAPBiPAP为一
6、新型通气方式。为一新型通气方式。19891989年由美国伟康公年由美国伟康公司推出。其优点为：司推出。其优点为：无创性，不需气管插管或切开，用鼻无创性，不需气管插管或切开，用鼻(面面)罩罩 即可即可 提供气道双水平正压通气，吸气压力支持提供气道双水平正压通气，吸气压力支持 (PSV)(PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，降低氧耗，呼气正压起降低氧耗，呼气正压起PEEPPEEP作用作用 仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用21向阳课件 同步性能好同步性能好 可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、COPD
7、COPD恢复期、神经肌肉疾病。对用恢复期、神经肌肉疾病。对用 于急慢于急慢性呼衰等方面评价不一性呼衰等方面评价不一有有4 4种工作模式：种工作模式：持续性正压通气持续性正压通气(CPAP)(CPAP)自主呼吸通气自主呼吸通气(S)(S)自主呼吸及定时模式自主呼吸及定时模式(S(ST)T)定时模式定时模式(T)(T)22向阳课件23向阳课件四四.机械通气参数设置机械通气参数设置24向阳课件w有利于扩张气道和肺泡，增加肺容积，提高有利于扩张气道和肺泡，增加肺容积，提高肺顺应性肺顺应性w有助于气体在肺内的均匀分布，改善有助于气体在肺内的均匀分布，改善V/Qw有利于减少无效腔，增加肺泡通气量有利于减少
8、无效腔，增加肺泡通气量w有利于氧向血液中弥散，改善气体交换有利于氧向血液中弥散，改善气体交换w有助于减少呼吸功的消耗，改善呼吸肌疲劳有助于减少呼吸功的消耗，改善呼吸肌疲劳25向阳课件w成年人维持每分钟通气量成年人维持每分钟通气量610L。一般机械。一般机械通气后胸廓轻度起浮表示潮气量已够。阻塞通气后胸廓轻度起浮表示潮气量已够。阻塞性通气功能障碍患者多采深而慢的呼吸方式，性通气功能障碍患者多采深而慢的呼吸方式，限制性者多采浅而快的呼吸方式。限制性者多采浅而快的呼吸方式。Fi02除心除心肺骤停者可短期肺骤停者可短期(46h)给给100吸氧浓度外，吸氧浓度外，FiO2以低于以低于0.5为安全。以后，
9、各项参数根据为安全。以后，各项参数根据pH、PaCO2和和PaO2调节。调节。2.参数调节原则参数调节原则26向阳课件w潮气量（潮气量（VTVT）：）：l0l015mL15mLkgkgw压力（压力（P P）:30cmH:30cmH2 2O Ow呼吸（呼吸（R R）：）：12121616次次/min/minw吸吸/呼比呼比(I(IE):1:1.5E):1:1.52 2w呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）:5:510cmH10cmH2 20 0w吸氧浓度（吸氧浓度（FiOFiO2 2 ）：以不超过）：以不超过5050为宜，在能维持为宜，在能维持病人血氧分压病人血氧分压60mmHg60mmH
10、g以上的情况下，尽量采用较低以上的情况下，尽量采用较低吸氧浓度，但紧急情况下可短时给予纯氧。吸氧浓度，但紧急情况下可短时给予纯氧。w触发灵敏度触发灵敏度 压力触发：压力触发：-0.5-0.5-2cmH-2cmH2 2O O（PEEPPEEP以上）以上）流量触发：流量触发：1 13L/min3L/min 27向阳课件分钟通气量（分钟通气量（VEVE）6 610L/min10L/min吸气流速吸气流速 60L/min60L/min吸气流速波型吸气流速波型 减速波减速波通气模式通气模式 视具体情况选定视具体情况选定呼吸机工作压呼吸机工作压 60 cmH60 cmH2 2O O 湿化器温度湿化器温度
11、32323535o oC C 气道压上界报警线气道压上界报警线 病人气道峰压加病人气道峰压加20%20%VEVE上下界报警线上下界报警线 VEVE上下界上下界20%20%28向阳课件五五.机械通气具体操作机械通气具体操作29向阳课件 通气前准备 参数选择与设置 膜肺试机 病人试戴 动态监测血气分析调整 步步 骤骤30向阳课件六六.气气 道道 管管 理理31向阳课件六六.气道管理气道管理清除呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份清除呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份 约约200ml/200ml/日左右，平均每小时约日左右，平均每小时约2 24ml4ml，可，可在每次吸痰前后给予在每次吸痰前后给予翻身
12、、拍背排痰，帮助肢体活动，预防静脉翻身、拍背排痰，帮助肢体活动，预防静脉血栓形成及关节僵硬，特别是血栓形成及关节僵硬，特别是COPDCOPD短期不能短期不能撤机患者撤机患者 撒机后或使用撒机后或使用BiPAPBiPAP通气的患者，鼓励咳嗽，通气的患者，鼓励咳嗽，排痰排痰32向阳课件分析处理呼吸机报警；根据动态血气分析结果分析处理呼吸机报警；根据动态血气分析结果调整参数调整参数日常呼吸机接头、管道、湿化器以及其终末期日常呼吸机接头、管道、湿化器以及其终末期消毒、清洁处理等消毒、清洁处理等气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见进行卫生教育、心理治疗，取得患
13、者的理解与进行卫生教育、心理治疗，取得患者的理解与合作。加强营养注意蛋白、脂肪及糖类的搭配，合作。加强营养注意蛋白、脂肪及糖类的搭配，避免二氧化碳产生过多，尽可能提高体能，改善避免二氧化碳产生过多，尽可能提高体能，改善心肺功能心肺功能33向阳课件八八.机械通气临床常见问题与处理机械通气临床常见问题与处理34向阳课件（1 1）常见报警）常见报警w通气量不足通气量不足w通气过量通气过量w呼吸机工作压降低呼吸机工作压降低w气道压降低气道压降低w气道压过高气道压过高w氧浓度报警氧浓度报警w窒息报警窒息报警w呼吸机不工作呼吸机不工作w电源和气源故障电源和气源故障35向阳课件36向阳课件6.气道常见报警处
14、理气道常见报警处理 管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高 压报警。气管插管位置过深或过浅或前压报警。气管插管位置过深或过浅或前 端顶着管壁等。端顶着管壁等。有无痰堵塞或支气管痉挛。有无痰堵塞或支气管痉挛。咳嗽，痛疼或体位不适等。咳嗽，痛疼或体位不适等。出现代谢性酸碱中毒。出现代谢性酸碱中毒。纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟 通气量或潮气量不足。通气量或潮气量不足。37向阳课件7.7.人机对抗人机对抗（1 1）发生原因：）发生原因：病人不适应病人不适应 病人咳嗽病人咳嗽 缺氧未能纠正缺氧未能纠正 疼痛等致胸壁顺应性变化疼痛等致胸
15、壁顺应性变化 呼吸机因素呼吸机因素38向阳课件（2 2）.人机对抗的排除：人机对抗的排除：1 1）患者方面）患者方面使用前未采取过渡措施 缺氧未得纠正 急性左心衰 中枢性呼吸频率（律）改变 精神或心理因素 代谢性酸中毒 发热、抽搐、肌肉痉挛2 2）机器方面）机器方面如机械通气机同步性能、触发灵敏度水平设置、管道漏气所致的通气不足等。当两方面因素无法分清时，应首先排除患者方面的因素39向阳课件3 3）处理）处理机械通气与自主呼吸不协调的原因机械通气与自主呼吸不协调的原因去除后仍不协调或短时间内无法去除时，可去除后仍不协调或短时间内无法去除时，可采用药物处理，以减少呼吸机对抗所致的危采用药物处理，
16、以减少呼吸机对抗所致的危害。害。(1)(1)安定安定(Valium)10(Valium)1020mg20mg，静注。，静注。(2)(2)吗啡：吗啡：(Morphine)5(Morphine)510mg10mg，静注。，静注。(3)(3)肌松剂肌松剂Norcuron 0.l mgNorcuron 0.l mgkgkg，静注，静注 （2 2）.人机对抗的排除人机对抗的排除40向阳课件4 4）紧急纠正人机不协调：应用手压简易呼吸）紧急纠正人机不协调：应用手压简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量，囊过渡，提高每分钟通气量，使二氧化碳多使二氧化碳多量排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸量排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸
17、 抑止，再抑止，再接呼吸机并调整参数。此法安全，可反复使接呼吸机并调整参数。此法安全，可反复使用。用。（2 2）.人机对抗的排除人机对抗的排除41向阳课件七七.并发症及处理并发症及处理 1 1与气管插管、气管切开有关的并发症与气管插管、气管切开有关的并发症 2 2低血压低血压 3 3气压伤气压伤 4 4呼吸道感染呼吸道感染 5 5氧中毒、呼吸机肺氧中毒、呼吸机肺 6 6上消化道出血上消化道出血 7 7营养及代谢异常营养及代谢异常 8 8深部静脉血栓形成深部静脉血栓形成42向阳课件八八.呼吸机的撤除呼吸机的撤除43向阳课件八八.呼吸机的撤除呼吸机的撤除 急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、机械通急性
18、呼吸衰竭病因解除、感染控制、机械通气时间不长者撤机不难。但气时间不长者撤机不难。但COPDCOPD肺心病呼吸肺心病呼吸衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。应衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。应掌握好掌握好A AC C、PSVPSV、MMV(MMV(指令分钟通气指令分钟通气)、SIMVSIMV等的运用时机，使患者呼吸肌有休息，等的运用时机，使患者呼吸肌有休息，有锻练，使其尽快由机械通气过渡到自主呼有锻练，使其尽快由机械通气过渡到自主呼吸。吸。44向阳课件撤机时呼吸生理参数：撤机时呼吸生理参数：1.1.呼吸机制方面呼吸机制方面（1 1）自主呼吸时）自主呼吸时VTVT：4 45ml/kg5ml/k
19、g。（2 2）R25/minR20cmH20cmH2 2O O45向阳课件撤机时呼吸生理参数：撤机时呼吸生理参数：气体交换方面气体交换方面（1）P 7.357.45（2）PaCO2 3545mmHg(4.66kPa)（3）PaO2 60100mmHg(813.3kPa)（4）FiO2 50%（5）PEEP 30/min30/min或较原基数增加或较原基数增加10/min10/min（2 2）VEVE增加增加5L/min5L/min（3 3）VT250VT250300ml300ml（4 4）PaCO2PaCO2增加增加8mmHg(1.07kPa)8mmHg(1.07kPa)伴有伴有pHpH下降下
20、降（5 5）pH7.35pH7.35（6 6）PaO260mmHg(8kPa)PaO260mmHg(8kPa)（7 7）SaO285%SaO2110/minHR110/min或较原基数增加或较原基数增加20/min20/min（9 9）心律：室性早搏心律：室性早搏66次次/min/min或连续或连续3 3个或个或3 3个以上个以上 早搏；心室传导障碍改变；早搏；心室传导障碍改变；STST段变化。段变化。（1010）BPBP：舒张压：舒张压13.3kPa(100mmHg)13.3kPa(100mmHg)或原基数升高或原基数升高 或下降或下降2.67kPa(20mmHg)2.67kPa(20mmHg)。收缩压降。收缩压降。48向阳课件谢谢谢谢!49向阳课件
