1、 病人病人要求要求冲血管保养、防中风冲血管保养、防中风；医生医生推荐病人推荐病人预防输液预防输液；住院住院的的卒中病人卒中病人，出院后仍，出院后仍不接受二级预防用药不接受二级预防用药，甚至不治疗原发病，甚至不治疗原发病，只服所谓只服所谓“脑血管药来防治脑血管药来防治”卒中；卒中；不是卒中不是卒中的病人（的病人（神经症、更年期躯体化症状、其他原因的头昏、麻木、老年人等）神经症、更年期躯体化症状、其他原因的头昏、麻木、老年人等）却却带上带上“脑血管病帽子脑血管病帽子”，长期按脑血管病长期按脑血管病进行着进行着不必要的检查、和过不必要的检查、和过度医疗、甚至有害治疗度医疗、甚至有害治疗；有些遗有有些
2、遗有卒中后遗症卒中后遗症的病人，执意寻求神医、特效药，幻想的病人，执意寻求神医、特效药，幻想治治“除根除根”，而为此上当受骗；，而为此上当受骗；以上现象反应出以上现象反应出公众公众对对卒中认识卒中认识存在极大的误区，存在极大的误区，仍需进一步认识卒中仍需进一步认识卒中，科学防治卒中。，科学防治卒中。1.1.卒中卒中概念概念 2.2.卒中卒中发病情况发病情况 3.3.卒中的卒中的危害危害 4.4.如何如何识别识别卒中卒中 5.5.卒中的卒中的发病基础发病基础 6.6.常见常见脑血管病脑血管病 7.7.卒中的卒中的院前处理院前处理 8.8.卒中的卒中的诊断诊断 9.9.卒中的卒中的治疗治疗10 1
3、0 卒中的卒中的诊疗手段进展诊疗手段进展 卒中卒中 即脑卒中，即脑卒中，也称脑中风，是也称脑中风，是急性脑血管病的总称急性脑血管病的总称：卒中卒中 指指一类疾病现象：一类疾病现象：即即突发的急性突发的急性脑血管事件脑血管事件。卒中卒中 也形容也形容起病形式起病形式或或表现表现（卒中发病）（卒中发病）卒中卒中 也是脑血管病分类的也是脑血管病分类的一组疾病。一组疾病。卒中卒中 通常通常指指急性缺血性脑血管病急性缺血性脑血管病（脑梗死脑梗死 短暂性脑缺短暂性脑缺 血发作血发作 小卒中）。小卒中）。1.1.短暂性脑缺血发作；短暂性脑缺血发作；2.2.脑卒中脑卒中 蛛网膜下腔出血；蛛网膜下腔出血；脑出血
4、；脑出血；脑梗死；脑梗死；3.3.椎基动脉供血不足；椎基动脉供血不足；4.4.脑血管性痴呆；脑血管性痴呆；5.5.高血压脑病；高血压脑病；6.6.颅内颅内A A瘤；瘤；7.7.颅内血管畸形；颅内血管畸形；8.8.脑动脉炎；脑动脉炎；9.9.其它（盗血综合征其它（盗血综合征 脑脑A A壁夹层壁夹层 淀淀粉样血管病等粉样血管病等)；10.10.颅内颅内V V病、静脉窦及脑病、静脉窦及脑V V血栓形成。血栓形成。1.1.发病发病率高；率高；2.2.死亡死亡率高；率高；3.3.致残致残率高；率高；4.4.复发复发率高。率高。在世界：在世界：亚裔人、亚裔人、黑人发病率高；中国卒中黑人发病率高；中国卒中
5、发病率占世界第一位，是美国发病率占世界第一位，是美国1 1倍。倍。国内国内:地域特点地域特点:北方高于南方；北方高于南方；东部沿海高于西部；东部沿海高于西部；华北、东北高发，北京、华北、东北高发，北京、河北居全国首位。河北居全国首位。季节特点：季节特点：严冬严冬、酷暑高发。酷暑高发。年年患病率：患病率：522/10万人口；万人口；年年死亡率：死亡率：84/10万人口；万人口；在中国平均在中国平均每每12秒秒就有一例就有一例 新发卒中；新发卒中；平均平均每每21秒秒就有一名病人就有一名病人死死 于卒中。于卒中。每年每年新发病例新发病例250250万万，每年每年死病死病例例150150万；万；发病
6、以发病以每年每年10%10%速度递增；速度递增；死亡以死亡以每年每年8.7%8.7%速度递增。速度递增。国内国内现存病例现存病例750-800750-800万万，其中其中3/43/4遗留不同程度的遗留不同程度的残疾。残疾。全国每年全国每年用于卒中用于卒中的的治疗费用治疗费用支出约支出约400400亿亿。（卫生部经济研究所）卒中卒中会会丧失脑功能丧失脑功能，最大的危害是，最大的危害是影响生存者影响生存者的的 生活质量生活质量，使病人不同程度的，使病人不同程度的丧失基本生活能力丧失基本生活能力。卒中卒中给家人和给家人和社会社会造成巨大的造成巨大的 生活生活和和经济经济负担。负担。1.1.恶性肿瘤；
7、恶性肿瘤；2.2.脑血管病；脑血管病；3.3.心脏病；心脏病；4.4.呼吸系统疾病；呼吸系统疾病；5.5.损伤及中毒；损伤及中毒；6.6.消化系统疾病；消化系统疾病；7.7.内分泌营养和代谢疾病；内分泌营养和代谢疾病；8.8.泌尿生殖系统疾病；泌尿生殖系统疾病；9.9.精神障碍；精神障碍；10.10.神经系统疾病。神经系统疾病。合计占死亡总数的合计占死亡总数的92%92%，农村呼吸系统疾病第一位。农村呼吸系统疾病第一位。我国我国第三次国民死因调查第三次国民死因调查结果表明结果表明，脑卒中，脑卒中已成为已成为国人死因第一位。国人死因第一位。美国哈佛大学一项研究表明：通过改善高危因素改善高危因素，
8、可使全球卒中发生率降低85%；高润霖院士强调：卒中卒中是可以可以预防的,只是要强化强化 预防的力度预防的力度；临床专家和预防医学专家要 加强卒中知识的宣传和普及。（20082008年以前）年以前）1.1.突发突发无力；无力；2.2.突发突发言语困难；言语困难；3.3.突发突发视力丧失；视力丧失；4.4.突发突发眩晕；眩晕；5.5.突发突发严重头痛。严重头痛。1.突然出现的突然出现的面、上肢、下肢的面、上肢、下肢的 无力无力或或麻木麻木，特别位于特别位于一侧肢体。一侧肢体。整个身体一侧整个身体一侧:面、上肢和下肢面、上肢和下肢（偏瘫偏瘫）单个上肢或下肢单个上肢或下肢（单瘫单瘫）2.突然出现的突然
9、出现的说话说话和和理解困难：理解困难：表达或理解困难（失语）；说话含糊不清、声音改变（构音碍）。3.突然突然出现的出现的视觉障碍视觉障碍单眼单眼视觉缺失（单眼黑蒙）；（单眼黑蒙）；双侧双侧视觉缺失（黑蒙）；（黑蒙）；一侧一侧视觉缺失（偏盲（偏盲）。）。.眩晕眩晕：指指静止时静止时持续存在的持续存在的旋转感：旋转感：单纯眩晕单纯眩晕也是也是非血管性疾病非血管性疾病的的 常见症状；常见症状；因此应至少有因此应至少有一个血管病症状一个血管病症状 存在存在。突然行走困难、步态笨拙突然行走困难、步态笨拙 蹒跚、平衡或协调困难：蹒跚、平衡或协调困难：站立时姿势站立时姿势平衡障碍平衡障碍（躯干共济失调）（躯
10、干共济失调）；上肢或下肢协调困难上肢或下肢协调困难（肢体共济失调）（肢体共济失调）；上述症状上述症状可可轻、中、重度轻、中、重度出现出现或或 几样症状的组合。几样症状的组合。怎么不会走了？6.其它症状：其它症状：突然严重的突然严重的不明原因的头不明原因的头痛痛、或或以往头痛性质以往头痛性质改变；改变；突然突然意识水平意识水平的下降。的下降。确定确定卒中卒中病人的病人的意识水平意识水平是极其重是极其重要的；要的；卒中发作卒中发作后数小时内后数小时内意识水平下降意识水平下降，提示提示伴有颅内压增高伴有颅内压增高等严重脑损伤；等严重脑损伤；常常由于常常由于脑内出血脑内出血或或蛛网膜下腔出蛛网膜下腔出
11、血血引起。引起。注意 昏迷昏迷病人对外界刺激病人对外界刺激无反应无反应，是，是双双侧大脑半球或脑干损伤侧大脑半球或脑干损伤的表现。的表现。昏迷昏迷常提示常提示大量脑出血、基底动脉大量脑出血、基底动脉闭塞、伴全脑缺血闭塞、伴全脑缺血的的心脏事件。心脏事件。大面积大面积脑缺血伴水肿脑缺血伴水肿可引起可引起昏迷昏迷，但少见。但少见。昏迷昏迷病人病人不要忽视不要忽视同时存在的严重同时存在的严重的的代谢异常代谢异常、药物过量、败血症、药物过量、败血症等）。等）。注意注意 急性头晕急性头晕、呕吐呕吐、共济失调共济失调、特别是伴有突发头痛伴有突发头痛-提示脑血管病变位于提示脑血管病变位于小脑。小脑。注意 卒
12、中卒中发病与个体发病与个体存在危存在危险因素险因素多少密切相关：多少密切相关：年龄；年龄；性别；性别；家族；家族；高血压；高血压；高血脂；高血脂；糖尿病；糖尿病；心脏病；心脏病；肥胖；肥胖；不良生活习惯；不良生活习惯；口服避孕药。口服避孕药。年龄：年龄：是最重要的危险因素，发病随年龄递增，是最重要的危险因素，发病随年龄递增，5555岁后每岁后每1010年增加一倍；年增加一倍；卒中发生几率卒中发生几率老年人老年人 中青年中青年 儿童。儿童。性别：性别：（1 1）男性男性比比女性女性高高30%30%；（2 2）在每个年龄组的发病率）在每个年龄组的发病率男男 女。女。家族：家族：（1 1）父母父母双
13、方与双方与直系亲属直系亲属发生发生脑卒中或脑卒中或 心脏病心脏病时时60 亚洲裔。亚洲裔。高血压；高血压；糖尿病；糖尿病；高脂血症；高脂血症；房颤及其他心脏病；房颤及其他心脏病；血液流变学异常；血液流变学异常；肥胖；肥胖；不良生活习惯。不良生活习惯。（吸烟、酗酒、（吸烟、酗酒、久坐久坐的生活方式的生活方式）高同型半胱氨血症高同型半胱氨血症(叶酸治疗叶酸治疗)；高敏高敏C C反应蛋白升高反应蛋白升高，（颈，（颈A A粥样粥样硬化斑块、炎性反应硬化斑块、炎性反应)；高敏高敏C C反应蛋白升高反应蛋白升高,即使胆固即使胆固醇醇正常的人群，正常的人群，仍视为仍视为独立的独立的危险因素，危险因素，也该应
14、用他汀类药也该应用他汀类药物控制；物控制；胰岛素抵抗胰岛素抵抗（卒中独立的危险因（卒中独立的危险因素）；素）；无症状性颈动脉狭窄。无症状性颈动脉狭窄。口服避孕药；偏头痛；睡眠呼吸暂停综合症；某些感染。分层干预分层干预低危人群低危人群-倡导倡导健康生活方式健康生活方式中危人群中危人群-强行干预生活方式强行干预生活方式高危人群高危人群-除除干预生活方式干预生活方式 再加用再加用药物治疗药物治疗 改良改良生活方式，治疗原发病，治疗原发病，防止发发生生卒中。1.了解血压了解血压：每年至少测一次：每年至少测一次2.2.知道自己是否有房颤知道自己是否有房颤,用华用华法令或阿司匹林法令或阿司匹林3.3.吸烟
15、：吸烟：戒烟，因吸烟使卒中戒烟，因吸烟使卒中危险增加危险增加1 1倍倍4.4.如果饮酒：如果饮酒：每天应每天应25ml,70%70%），收缩压收缩压130mmHg DWIDWI结构性损伤结构性损伤-不可逆性不可逆性 PWIPWI DWIDWIPWIPWI与与DWIDWI不匹配区不匹配区即为即为缺血半暗带缺血半暗带，是，是脑梗死脑梗死 治疗的治疗的耙向目标。耙向目标。1.1.迅速恢复脑血流迅速恢复脑血流：溶栓（溶栓（3-4.5h 3-4.5h 内）、内）、抗血小板、抗血小板、抗凝、扩容、抗凝、扩容、血管内治疗（介入）血管内治疗（介入）开通血管开通血管；2.2.脑保护：针对缺血瀑布环节脑保护：针对
16、缺血瀑布环节选用选用 药物药物 （6h6h内内应用）；应用）；强调：强调：时间时间就是就是脑脑 黄金黄金3h3h！细胞死亡 TOASTTOAST分型分型-对对病因处理病因处理和和二级预防二级预防有重要价值有重要价值。1.1.大动脉粥样硬化型；大动脉粥样硬化型；2.2.小动脉病变型；小动脉病变型；3.3.心源性栓塞型；心源性栓塞型；4.4.其他已知原因型；其他已知原因型；5.5.不明原因型。不明原因型。OCSPOCSP分型分型（牛津社区分型）主要根据（牛津社区分型）主要根据临床表现，临床表现，对缺血性对缺血性 卒中卒中快速诊断快速诊断和和处理。处理。TACIPACIPOCILACI 抗抗脑水肿脑
17、水肿降降颅压；颅压；时窗内时窗内有适应证有适应证紧急溶栓紧急溶栓；重症监护；重症监护；面积较大面积较大经内科治疗经内科治疗高颅高颅压无法控制压无法控制者需行者需行去骨瓣去骨瓣减压减压术。术。时间窗内时间窗内的积极的积极溶栓；溶栓；有有脑水肿脑水肿征象者征象者 应应 当当抗脑水肿降颅压；抗脑水肿降颅压；很少需要很少需要手术手术处理处理。积极争取溶栓积极争取溶栓，部分病例，部分病例溶栓时间窗可适当延长溶栓时间窗可适当延长，适应证可放宽；适应证可放宽；有有脑水肿征象脑水肿征象者应适当者应适当抗抗脑水肿降颅压；脑水肿降颅压；中重型小脑梗塞中重型小脑梗塞有适应症有适应症者可行者可行侧脑室外引流术侧脑室外
18、引流术和和/或或后颅凹去骨瓣减压术。后颅凹去骨瓣减压术。改善脑血循环；改善脑血循环；合并大血管病变者合并大血管病变者 降压降压时要慎重、缓和；时要慎重、缓和；有指征时有指征时扩容升压。扩容升压。（神经科医师的困惑，如何决策？）（神经科医师的困惑，如何决策？）大原则：大原则：病人的病人的病情在加重病情在加重、且、且很有可能会加重，很有可能会加重，溶栓溶栓要尽早；要尽早；轻症轻症效果更好、且效果更好、且出血风险小。出血风险小。1.1.早期影像学评估是溶栓决策的重点：早期影像学评估是溶栓决策的重点：早期缺血早期缺血无论其无论其范围如何范围如何都要都要溶栓溶栓：如逗点征、大脑中动脉高密度征、岛带征、基
19、底节模糊、脑沟消失等；如逗点征、大脑中动脉高密度征、岛带征、基底节模糊、脑沟消失等；早期缺血区模糊影早期缺血区模糊影（非低密度）、即使（非低密度）、即使缺血范围超过大脑中动脉缺血范围超过大脑中动脉1/31/3；明显低密度明显低密度超过大脑中动脉供血区超过大脑中动脉供血区1/31/3；禁止溶栓。禁止溶栓。2.2.参考临床症状的演变：参考临床症状的演变：明确诊断明确诊断缺血性卒中；缺血性卒中；有有可检测的神经功能缺失可检测的神经功能缺失；在在开始治疗开始治疗前，前，症状发生症状发生31818岁。岁。不再把不再把神经缺失症状轻神经缺失症状轻或或快速自发缓解快速自发缓解列为禁忌症；列为禁忌症；而作为而
20、作为相对禁忌症相对禁忌症。3.3.对溶栓治疗的风险和获益进行综合评估。对溶栓治疗的风险和获益进行综合评估。1.1.血管再通，血管再通，药物治疗药物治疗:静脉溶栓、动静脉联合溶栓（桥接）静脉溶栓、动静脉联合溶栓（桥接）血管内治疗：血管内治疗：选择性选择性 超选择性超选择性 接触性动脉溶栓接触性动脉溶栓超声碎栓、机械碎栓、血栓抽吸；超声碎栓、机械碎栓、血栓抽吸；机械取栓术等机械取栓术等2.2.神经保护剂：神经保护剂：3.3.再灌注损伤的干预：再灌注损伤的干预：4.4.神经干细胞治疗和基因治疗神经干细胞治疗和基因治疗（实验室阶段）（实验室阶段）。根据作用机制可分两大类：根据作用机制可分两大类：（1
21、1）近端装置）近端装置(PDs)(PDs)：血栓，如血栓，如PenumbraPenumbra系统系统和和Ango-Ango-Jetrheolytic Jetrheolytic系统。系统。（2 2）远端装置（）远端装置（DDsDDs）：）：，如，如MerciMerci系统、系统、SolitareSolitare 系统系统、TrevoTrevo系统系统、CatchCatch系统、系统、Ie Time and AttracterIe Time and Attracter系统、系统、PhenoxPhenox系统等。系统等。美国美国FDAFDA目前批准使用的只有目前批准使用的只有4 4种装置：种装置：M
22、erciMerci系统（系统（20042004年）、年）、PenumbraPenumbra系统（系统（20072007年）年）(抽吸试）、抽吸试）、TrevoTrevo系统（系统（20122012年）、年）、和和SlitareSlitare系统（系统（20122012年）。年）。（1 1）延长治疗时间窗：）延长治疗时间窗：rt-PArt-PA时间窗时间窗4.54.5小时小时，机械取栓可延长机械取栓可延长这一时间窗这一时间窗7-87-8小时小时，扩大了，扩大了 受益人群；受益人群；2015 2015急性缺血性卒中血管内指南推荐：急性缺血性卒中血管内指南推荐：前循环前循环6 6小时内、后循环可延小
23、时内、后循环可延 长至长至2424小时。小时。国内多项研究证实，前循环大血管闭塞国内多项研究证实，前循环大血管闭塞8 8小时内支架取栓小时内支架取栓并不明显增并不明显增 加加术后并发症术后并发症；（2)2)提高血管再通率：提高血管再通率：机械取栓再通率高，机械取栓再通率高，Solitare Solitare 总体再通率为总体再通率为90%90%。（3 3）降低出血性转化的发生率：）降低出血性转化的发生率：药物溶栓药物溶栓出血转化率极高出血转化率极高，尿激酶，尿激酶 32%32%、rt-PA rt-PA 28%28%、机械取栓很少使用溶栓药，机械取栓很少使用溶栓药，Solitra Solitra
24、支架取栓支架取栓出血发生率出血发生率6-10%6-10%，出血原因，出血原因主要是主要是操作粗暴、操作粗暴、过度再灌注损伤所致。过度再灌注损伤所致。（4 4）缩短治疗操作时间：）缩短治疗操作时间：Merci Retriever1.1.各种原因引起的各种原因引起的脑实质出血，分为自发性和继发性两种；脑实质出血，分为自发性和继发性两种；自发性占自发性占85%85%，病因：，病因：高血压为高血压为50%50%、淀粉样血管病为、淀粉样血管病为30%30%；继发性原因：外伤、继发性原因：外伤、动脉瘤、动脉瘤、AVAV畸形、烟雾病、静脉血栓、血液病、畸形、烟雾病、静脉血栓、血液病、肝病、肿瘤、凝血机制障碍
25、、抗凝及药物等。肝病、肿瘤、凝血机制障碍、抗凝及药物等。脑出血总体预后不良脑出血总体预后不良，死亡率死亡率 致残率致残率均高，只有均高，只有20%20%的的 病人病人6 6个月内个月内能恢复自理。能恢复自理。1.1.血肿扩大的原因：血肿扩大的原因：传统观点认为是传统观点认为是单个动脉单个动脉或或小动脉破裂小动脉破裂导致持续的导致持续的出血出血或或再出血再出血；目前认为目前认为血肿周围血肿周围也存在继发的出血（出血责任血管以外的小动脉也存在继发的出血（出血责任血管以外的小动脉 或静脉渗漏或出血）；或静脉渗漏或出血）；目前推测目前推测血肿扩大的原因血肿扩大的原因是是多个部位的持续出血多个部位的持续
26、出血（不规则的血肿）。（不规则的血肿）。早期有早期有1/31/3脑出血脑出血出现出现血肿扩大血肿扩大,超过超过24h24h很少扩大，很少扩大，三天后三天后基本稳定。基本稳定。2.2.血肿扩大超早期治疗：血肿扩大超早期治疗：发病后：发病后4h4h给药，越早越好给药，越早越好，因血肿，因血肿随时间延长而持续扩大随时间延长而持续扩大。传统止血药与传统止血药与重组活化因子重组活化因子VIIVII；指南不建议不加选择使用指南不建议不加选择使用。1.1.并发消化道出血并发消化道出血 2 2 肝功能异常肝功能异常 3 3 长期大量饮酒长期大量饮酒 4 4 凝血机制障碍凝血机制障碍 5 5 头头CTCT表现不
27、稳定出血灶表现不稳定出血灶1.1.甘露醇长时间、大剂量应用有效吗甘露醇长时间、大剂量应用有效吗国内传统概念认为国内传统概念认为脑出血后脑水肿可达脑出血后脑水肿可达2-32-3周周，CTCT显示严重脑水肿伴中显示严重脑水肿伴中线移位，存在脑疝危险，因此需线移位，存在脑疝危险，因此需长期大量脱水长期大量脱水。现研究脑出血现研究脑出血24h24h内内主要是主要是占位效应占位效应和和血肿周围出血血肿周围出血，并未发生，并未发生严重脑严重脑水肿，水肿，24h24h内内应用甘露醇应用甘露醇没必要。没必要。2.2.早期应用甘露醇可使血肿扩大：早期应用甘露醇可使血肿扩大：甘露醇的作用有赖于甘露醇的作用有赖于血
28、脑屏障的完整血脑屏障的完整，脑出血后脑出血后血肿附近血肿附近血脑屏障破坏，血脑屏障破坏，脱水导致脱水导致健康脑组织的水分减少健康脑组织的水分减少，可，可加重脑组织移位加重脑组织移位，促进，促进继续出血继续出血；正常脑组织脱水正常脑组织脱水导致导致对血肿压迫减轻对血肿压迫减轻，使，使血肿进一步扩大血肿进一步扩大；3.3.甘露醇长时间、大剂量应用加重脑水肿：甘露醇长时间、大剂量应用加重脑水肿：血脑屏障破坏，甘露醇在血脑屏障破坏，甘露醇在病损组织内积聚病损组织内积聚，导致导致组织间隙浓度超过血浆浓度组织间隙浓度超过血浆浓度，形成逆向渗透梯度，（反跳现象）；，形成逆向渗透梯度，（反跳现象）；多次应用甘
29、露醇后使多次应用甘露醇后使病变脑组织水肿加重病变脑组织水肿加重。4.4.甘露醇剂量大小效果一样么？甘露醇剂量大小效果一样么？大剂量大剂量甘露醇甘露醇脱水剧烈脱水剧烈，可导致，可导致病变半球含水增加病变半球含水增加，加剧，加剧中线移位中线移位；小剂量小剂量对这些指标影响小，对对这些指标影响小，对健康半球脱水健康半球脱水差异不大。差异不大。5.5.研究结论：研究结论：甘露醇应用甘露醇应用时间不宜过长，剂量不宜过大时间不宜过长，剂量不宜过大；大剂量大剂量甘露醇没有必要，甘露醇没有必要，甚至有害甚至有害。（血肿扩大和加重脑水肿）；。（血肿扩大和加重脑水肿）；脑出血脑出血24h24h内主要是占位效应内主
30、要是占位效应，应用甘露醇，应用甘露醇没有必要没有必要。1.1.小骨窗血肿清除；小骨窗血肿清除；2.2.内镜血肿抽吸；内镜血肿抽吸；3.3.立体定向血肿抽吸。立体定向血肿抽吸。术中和围术期术中和围术期实施成像；实施成像；局部使用保护药物局部使用保护药物改善结局和改善结局和恢复生物功能恢复生物功能；导管腔内导管腔内使用药物使用药物减少血肿清除后减少血肿清除后的的再出血；再出血；局部低温局部低温治疗；治疗；细胞保护剂或细胞保护剂或再生剂再生剂的的局部控释技术局部控释技术；血肿残腔内血肿残腔内植入干细胞植入干细胞或使用生长因子或使用生长因子提高脑组织提高脑组织 的的恢复能力；恢复能力；仿生技术重建仿生
31、技术重建，建立，建立皮质和白质之间的联系。皮质和白质之间的联系。脑干出血脑干出血病情凶险，死亡率高；病情凶险，死亡率高；小脑出血小脑出血 病情重，易发生病情重，易发生枕大孔枕大孔疝疝，可迅速死亡。对，可迅速死亡。对出血量大于出血量大于15ml15ml，血肿，血肿直径大于直径大于3cm3cm的小脑出的小脑出血应尽早外科评价血应尽早外科评价手术治疗手术治疗；脑叶出血脑叶出血：病因复杂，应重视：病因复杂，应重视病因病因诊断诊断，不可，不可盲目微创穿刺盲目微创穿刺治疗；治疗；无症状性脑出血无症状性脑出血占卒中总人数的占卒中总人数的20%20%，容易，容易漏诊。漏诊。（SAHSAH）脑脑表面血管破裂表面
32、血管破裂出血流入出血流入蛛网膜下腔蛛网膜下腔 80%80%为为先天性动脉瘤先天性动脉瘤，10%10%脑血管畸形脑血管畸形，5%5%为为其它原因其它原因。SAHSAH病情凶险病情凶险，死亡死亡率高，率高，致残致残率高，率高，复发复发率高。率高。1.1.：高血压同时吸烟高血压同时吸烟的人的人发生发生SAHSAH比比无无 高血压及不吸烟高血压及不吸烟的正常人的正常人高高1515倍倍。2.2.：研究发现：研究发现3535岁以下岁以下不增加发病几率，不增加发病几率，3535岁以上岁以上发病几率增高（代谢紊乱）。发病几率增高（代谢紊乱）。：SAHSAH具有具有家族易感性家族易感性，是重要的，是重要的独立危
33、险因素独立危险因素，且不可干预。且不可干预。4 4：可促进：可促进动脉硬化动脉硬化，使，使WillisWillis环压力增加环压力增加，吸烟可激活，吸烟可激活肺巨噬肺巨噬 细胞活性细胞活性，促进，促进蛋白水解酶蛋白水解酶释放损伤释放损伤血管结缔组织血管结缔组织使使脑血管脆性增加脑血管脆性增加。5.5.长期饮酒长期饮酒与与SAHSAH相关，特别是相关，特别是酗酒酗酒促进促进出血出血和和血管痉挛血管痉挛。头痛剧烈头痛剧烈 呈呈斧劈样斧劈样 伴伴脑膜刺激征脑膜刺激征，头头CTCT1212小时后小时后诊断诊断阳性率高阳性率高。头头CTCT阴性阴性的可做的可做腰穿明确诊断腰穿明确诊断，20%20%的病人
34、头的病人头CTCT阴性阴性。早期早期不做不做MRIMRI检查。检查。发病形式：活动中发病形式：活动中1/3 1/3 正常情况正常情况1/3,1/3,睡眠睡眠1/3,1/3,1.1.平时头痛平时头痛病人，突然发生病人，突然发生头痛性质的改变头痛性质的改变 应除外应除外SAHSAH。2.2.SAHSAH可表现可表现精神症状精神症状。3.3.老年人老年人头痛不明显头痛不明显。4.4.玻璃体下出血玻璃体下出血易误诊易误诊 眼科疾病眼科疾病。尽快尽快明确病因明确病因；DSA DSA 是诊断是诊断脑动脉瘤、脑动脉瘤、AVAV畸形畸形的金标准；的金标准；一般一般3 3天内天内或或3 3周后周后检查；检查；结
35、果阴性结果阴性的应的应1 1个月个月后再后再次复查次复查。优点：优点：是安全是安全无创无创、无需对比剂；、无需对比剂；动脉瘤检出率高动脉瘤检出率高，敏感度为，敏感度为69-99%69-99%，特异度为特异度为100%100%。缺点：缺点：对于对于3mm3mm的小动脉瘤的小动脉瘤敏感度较低。敏感度较低。主要用于：主要用于：有有动脉瘤家族史动脉瘤家族史或或破裂先兆破裂先兆的的筛选筛选；动脉瘤的动脉瘤的随访随访；急性期急性期不能耐受不能耐受DSADSA检查的患者。检查的患者。优点：优点：成像速度快，创伤小，成像速度快，创伤小，可与首次可与首次CTCT同期进行同期进行，可通过三维脑血管影像可通过三维脑
36、血管影像评价脑评价脑和和颅底颅底的的血管结构血管结构制定手术计划。制定手术计划。CTACTA检出颅内动脉瘤的检出颅内动脉瘤的敏感度为敏感度为77-97%77-97%，特异度，特异度87-100%87-100%，缺点：缺点：用用对比剂对比剂的剂量较大、的剂量较大、肾功能受损肾功能受损需慎用。需慎用。对于对于3mm3mm的小动脉瘤敏感度较低的小动脉瘤敏感度较低；主要用于：主要用于：有有动脉瘤家族史动脉瘤家族史或或破裂先兆破裂先兆的的筛筛选，选，动脉瘤动脉瘤的的随访随访、急性期急性期不能耐受不能耐受DSADSA检查的患者。检查的患者。3.3.DSADSA是是诊断动脉瘤诊断动脉瘤最有最有价值价值的方法
37、，的方法，阳性率阳性率可达可达95%95%，可显示可显示动脉瘤与载体动脉动脉瘤与载体动脉的的关系关系，也能显示，也能显示血管畸形、烟雾病血管畸形、烟雾病。有关有关造影的最佳时机造影的最佳时机尚有争议，尚有争议，多数认为在多数认为在条件具备、病情允许条件具备、病情允许时应时应尽早检查尽早检查，以，以明确病因明确病因、尽快尽快决定治疗方法决定治疗方法和和判断预后。判断预后。一般一般3 3天内天内或或3-43-4周周后，后，避开脑血管痉挛避开脑血管痉挛和和再出血高峰期再出血高峰期。将同种将同种或或不同种来源不同种来源的的图像图像经过经过融合的血管成像融合的血管成像1.1.再出血：再出血：24h24h
38、内内风险最大风险最大，一个月内有一个月内有再发再发的可能；的可能；2.2.脑血管痉挛：脑血管痉挛：早发早发 迟发发生迟发发生脑血管痉挛脑血管痉挛可继发可继发脑梗死脑梗死，致残率高；致残率高；3.3.脑积水：脑积水：梗阻性、交通性；梗阻性、交通性；4.4.低钠血症：低钠血症：常与常与脑血管痉挛、脑积水脑血管痉挛、脑积水并存，应避免使用并存，应避免使用低渗液低渗液。低钠不应过快纠正，低钠不应过快纠正，防止发生防止发生桥脑髓鞘中央溶解症！桥脑髓鞘中央溶解症！微创微创(Minimaly invasive);(Minimaly invasive);长期长期,有效有效(Long-term and effe
39、ctive).(Long-term and effective).随着随着现代纤维外科现代纤维外科发展发展,大多数动脉瘤（特别是颈内动大多数动脉瘤（特别是颈内动 脉系统）脉系统）可以成功夹闭可以成功夹闭；手术的手术的死亡率死亡率和和致残率低致残率低，远期效果远期效果肯定；肯定；因此，对于因此，对于技术技术上上不难夹闭动脉瘤不难夹闭动脉瘤，只要，只要无手术禁忌症无手术禁忌症，应采取，应采取开颅手术开颅手术治疗。治疗。但但巨大动脉瘤、宽瘤颈动脉瘤、基底动脉瘤巨大动脉瘤、宽瘤颈动脉瘤、基底动脉瘤不能夹闭。不能夹闭。血管内血管内介入治疗创伤性较小介入治疗创伤性较小；特别适用于特别适用于不能耐受开颅手术
40、不能耐受开颅手术的患者；的患者；但但长期效果长期效果不肯定；不肯定；并需较并需较长时期长时期脑血管造影脑血管造影随访随访。介入介入和和手术手术治疗都治疗都难以成功难以成功；将将两者联合两者联合治疗，可治疗，可提高提高治疗治疗成功率成功率；开颅手术失败开颅手术失败的的动脉瘤动脉瘤可可血管内介入血管内介入来来弥补弥补，反之亦然。，反之亦然。1.Detection 1.Detection 发现发现 识别识别卒中卒中的的症状和体征；症状和体征；2.Dispatch 2.Dispatch 派遣派遣 拨打急救电话，拨打急救电话，EMS EMS 优先派遣；优先派遣；3.Delivery3.Delivery
41、转运转运 迅速运输，迅速运输，院前通知医院；院前通知医院；4.Door4.Door 到院到院 立即急诊分诊；立即急诊分诊；5.Data5.Data 数据数据 急诊评估，急诊评估，迅速进行迅速进行实验室和实验室和CTCT检查；检查；6.Decision6.Decision 决策决策 诊断诊断和和决定决定适合的适合的治疗；治疗；7.Drug7.Drug 用药用药 给予适当的给予适当的药物药物和其他和其他干预措施；干预措施；8.Dispositon8.Dispositon 安置安置 及时收入及时收入卒中单元、重症监护室卒中单元、重症监护室或或转诊。转诊。1.1.卒中是急症卒中是急症，应与外伤一样对待
42、，抢救，应与外伤一样对待，抢救神经神经 功能功能（脑功能）与（脑功能）与抢救生命抢救生命同等到重要；同等到重要；2.2.发生卒中应发生卒中应立即拨打立即拨打120120，并事先告知病情；，并事先告知病情；3.3.时间就是脑，时间就是脑，怀疑怀疑卒中卒中应应尽快优先转运；尽快优先转运；4.4.病人应送往病人应送往有卒中单元（或有专业医生）有卒中单元（或有专业医生）能能24h24h提供提供 CT CT检查，并能检查，并能常规开展溶栓治疗常规开展溶栓治疗的医院；的医院；5.5.不要求治于不要求治于非专业医生非专业医生，因常导致，因常导致时间延误时间延误和和误诊；误诊；6.6.减少搬动，减少搬动，保持
43、气道通畅保持气道通畅，避免，避免误吸。误吸。行动行动 到院到院至至医生接诊医生接诊 到院到院至至卒中团队接诊卒中团队接诊 到院到院至至启动启动CTCT扫描扫描 到院到院至至CTCT阅片阅片 到院到院至至用药（依从性用药（依从性80%80%）到院到院至至入住卒中单元入住卒中单元 时间时间 10min10min 15min15min 25min25min 45min45min 60mi60mi 3h3h0 0分钟分钟 10分钟分钟 15分钟分钟 25分钟分钟 45分钟分钟 60分钟分钟判断是否卒中判断是否卒中开放静脉通道开放静脉通道抽血化验抽血化验（血常规、生化、（血常规、生化、凝血）凝血）开头开
44、头CTCT、ECGECG检查检查单单神经体检神经体检NIHSSNIHSS开始开始CTCT扫描扫描拿到拿到CTCT片片化验单化验单开始给予开始给予溶栓药物溶栓药物疑似卒疑似卒中患者中患者送达送达 推荐推荐 评估评估和和管理气道、呼吸和循环管理气道、呼吸和循环 不要降血压，不要降血压，除非病情需要除非病情需要；启动心脏监测；启动心脏监测；吸氧，保持氧饱和度吸氧，保持氧饱和度94%94%；建立静脉通道；建立静脉通道；测定血糖测定血糖并给予并给予相应治疗相应治疗；确定发病时间确定发病时间或或最后被认为正最后被认为正常的时间。常的时间。获得获得家庭联系信息家庭联系信息，最好有，最好有手手机号；机号；分诊
45、并分诊并快速转运快速转运到到最近最近的最合的最合适的适的专业卒中治疗专业卒中治疗的医院；的医院；通知接诊医院通知接诊医院做好卒中患者做好卒中患者接接收准备。收准备。不推荐不推荐治疗治疗高血压高血压；过量过量静脉静脉输液输液；给予给予非低血糖非低血糖患者补充患者补充含糖含糖液体；液体；经口给药（保持禁食）；经口给药（保持禁食）；因为因为院前处理院前处理而而延误转运延误转运。1.1.是否是卒中是否是卒中：特点特点:突发神经功能缺失突发神经功能缺失，可用一个可用一个血管综血管综 合征合征来解释。来解释。注意注意：低血糖症、电解质紊乱低血糖症、电解质紊乱出现的出现的神经功能缺失症状神经功能缺失症状酷酷
46、 似卒中，应注意鉴别似卒中，应注意鉴别。2.2.卒中的发病时间卒中的发病时间：以以最后看到神经功能正常最后看到神经功能正常的时间为准。的时间为准。3.3.卒中的类型卒中的类型：出血、缺血、其他。：出血、缺血、其他。CT CT对对出血性卒中出血性卒中的的诊断优于诊断优于MRIMRI；DWI-DWI-是是诊断脑梗死的可靠证据诊断脑梗死的可靠证据；DSA-DSA-是诊断是诊断脑动脉瘤脑动脉瘤金标准。金标准。最重要的最重要的是是 对不能对不能提供准确时间提供准确时间可定义为可定义为患者醒着且无症状患者醒着且无症状或或看起看起来正常来正常的的最后时间最后时间；发病发病时间不明，时间不明，可参考可参考手机
47、使用时间手机使用时间或或电视节目时间电视节目时间；对对醒后卒中醒后卒中患者，患者，可确认其可确认其上厕所上厕所或或到厨房的时间点到厨房的时间点；对对反复发作反复发作后后症状缓解症状缓解，发病时间发病时间要要重新计算重新计算。评估气道、呼吸、循环、血压、心率、氧饱和度；评估气道、呼吸、循环、血压、心率、氧饱和度；细致的细致的全面查体全面查体可发现可发现潜在病因；潜在病因；头面部头面部检查可发现检查可发现外伤、痫性发作外伤、痫性发作；颈部检查颈部检查可发现可发现血管狭窄体征（颈动脉杂音）；血管狭窄体征（颈动脉杂音）；心肺检查心肺检查-心脏杂音、心律失常、啰音；心脏杂音、心律失常、啰音；皮肤检查凝血
48、障碍、外伤征象；皮肤检查凝血障碍、外伤征象；重复标准化重复标准化神经系统检查神经系统检查（简洁但完整）；（简洁但完整）；评估神经功能评估神经功能（使用卒中量表（使用卒中量表/评分）。注意生命体征！评分）。注意生命体征！所有患者所有患者 经过选择的患者经过选择的患者凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT）和）和/或蛇静脉酶凝或蛇静脉酶凝结时间（结时间（ECTECT）（如果怀疑患者正在）（如果怀疑患者正在服用直接凝血酶抑制剂或直接因子服用直接凝血酶抑制剂或直接因子aa抑制剂）抑制剂）肝功能肝功能毒理学筛查毒理学筛查血液乙醇水平血液乙醇水平妊娠试验妊娠试验动脉血气（如果怀疑缺氧）动脉血气（如果怀疑缺氧）胸
49、部胸部X X线（如果怀疑肺病）线（如果怀疑肺病）腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而CTCT未见到血）未见到血）脑电图（如果怀疑痫性发作）脑电图（如果怀疑痫性发作）精神性疾病：精神性疾病：痫性发作：痫性发作：低血糖：低血糖：先兆的偏头痛（复杂偏头痛）：先兆的偏头痛（复杂偏头痛）：高血压脑病：高血压脑病：Wernicke Wernicke 脑病：脑病：中枢神经系统脓肿：中枢神经系统脓肿：中枢神经系统肿瘤：中枢神经系统肿瘤：药物中毒：药物中毒：没有没有脑神经异常脑神经异常，神经学表现不符合，神经学表现不符合血管分布，查体不符；血管分布，查体不符；痫性发作史，可有目击的痫性发
50、作痫性发作史，可有目击的痫性发作,糖尿病史糖尿病史,血糖低血糖低,意识水平下降意识水平下降类似事件的病史类似事件的病史,前驱先兆，头痛前驱先兆，头痛头痛头痛,谵妄谵妄,血压显著升高血压显著升高,脑水肿脑水肿，痫性发作，痫性发作酗酒史，共济失调，眼肌麻痹，意识酗酒史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊模糊药物滥用史，心内膜炎，医用装置植药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入伴发热入伴发热症状逐渐加重，其他原发性恶性病变症状逐渐加重，其他原发性恶性病变，以痫性发作起病，以痫性发作起病锂盐、苯妥英、卡马西平锂盐、苯妥英、卡马西平 卒中的影像学卒中的影像学可根据可根据评价目的评价目的分为三类：分为三类：1.1.
