1、个体化健康教育个体化健康教育1主主 要要 内内 容容 一、概念一、概念 二、行为改变理论二、行为改变理论 三、个体化健康教育步骤三、个体化健康教育步骤 四、个体化健康教育理论模式四、个体化健康教育理论模式 五、个体化健康教育案例分享五、个体化健康教育案例分享 六、个体化健康教育服务评价六、个体化健康教育服务评价 2一、概念一、概念 个体化健康教育个体化健康教育是指针对不同个体的健康问题及健康是指针对不同个体的健康问题及健康 危险因素，对服务对象开展的有针对性、个性化的危险因素，对服务对象开展的有针对性、个性化的健康指导健康指导和和行为干预行为干预活动。活动。健康教育理论、技术、方法在个体化健康
2、指导中的应用健康教育理论、技术、方法在个体化健康指导中的应用 核心技术核心技术：（1 1）健康风险评估；（健康风险评估；（2 2）健康指导）健康指导 （3 3）行为干预；）行为干预；（4 4）效果评估）效果评估 3确定健康问题确定健康问题及健康危险因素及健康危险因素明确问题明确问题干预计划干预计划干预实施干预实施效果评价效果评价 健康风险评估健康风险评估 个体化健康教育流程框架个体化健康教育流程框架4临床医学、预防医学、社会人文学等临床医学、预防医学、社会人文学等成效成效 准确性、准确性、针对性针对性 行为干预行为干预 效果评估效果评估 实用性、实用性、可行性可行性多学科知多学科知识识 个体化
3、健康教育关键技术个体化健康教育关键技术健康健康问题问题评估评估健康危健康危险因素险因素评估评估健康健康知识知识传播传播健康健康技能技能培训培训问题问题行为行为矫正矫正健康健康行为行为塑造塑造近期近期效果效果评估评估远期远期效果效果评估评估5个体化健康教育个体化健康教育6 个体化健康教育对象：个体化健康教育对象：健康人、高危人群、患者健康人、高危人群、患者 健康人：健康人：掌握维护掌握维护/促进健康的知识和技能，养成健康促进健康的知识和技能，养成健康 的行为生活方式。的行为生活方式。不得病，少得病，晚得病不得病，少得病，晚得病 高危人群：高危人群：学会去除学会去除/控制健康危险因素控制健康危险因
4、素 不得病，晚得病不得病，晚得病 开展个体化健康教育目的和意义开展个体化健康教育目的和意义7患病人群：患病人群：对疾病的全面认知、疾病自我管理能力对疾病的全面认知、疾病自我管理能力 减少伤残和死亡，提高生命质量和寿命减少伤残和死亡，提高生命质量和寿命最终目标：最终目标：提升个体健康水平和生命质量，最终达到提升全社会健康提升个体健康水平和生命质量，最终达到提升全社会健康水平和生命质量。水平和生命质量。开展个体化健康教育目的和意义开展个体化健康教育目的和意义8二、行为改变理论二、行为改变理论个体化健康教育中，经常用到的行为改变理论：个体化健康教育中，经常用到的行为改变理论：（一）知信行（一）知信行
5、（KAPKAP）理论）理论（二）健康信念模式（二）健康信念模式（三）行为分阶段改变理论（三）行为分阶段改变理论（四）自我效能理论（四）自我效能理论9健康健康危险危险因素因素可改变的可改变的不可改变的不可改变的吸烟、饮酒吸烟、饮酒不合理膳食不合理膳食静坐生活方式静坐生活方式心理精神因素心理精神因素年龄年龄性别性别种族种族遗传遗传中间危险因素中间危险因素（生理指标）（生理指标）肥胖肥胖高血压高血压高血脂高血脂高血糖高血糖疾病疾病冠心病冠心病脑卒中脑卒中糖尿病糖尿病肿瘤肿瘤健康危险因素健康危险因素 疾病疾病10 促成行为改变的三大主要因素：促成行为改变的三大主要因素：生理成熟生理成熟 偶发事件偶发事
6、件 学习学习 行为改变的行为改变的2 2个目的：个目的：对问题行为的矫正对问题行为的矫正 良好行为的塑造和养成良好行为的塑造和养成行为改变基本知识行为改变基本知识11 “知信行知信行”理论：理论：“知知”是知识，是知识，“信信”是正确的是正确的信念，信念，“行行”是指是指“行动行动”。知识是基础，信念是动力，行为改变是目的。知识是基础，信念是动力，行为改变是目的。知知信信行是行为改变的行是行为改变的经典理论之一经典理论之一 （普遍适用）（普遍适用）（一）（一）KAPKAP理论理论12 1 1、对疾病严重性的认识、对疾病严重性的认识 2 2、对疾病易感性的认识、对疾病易感性的认识 3 3、对采取
7、行动带来益处的认识、对采取行动带来益处的认识 4 4、对采取行动可能的障碍的认识、对采取行动可能的障碍的认识 5 5、自我效能、自我效能 （用于疾病教育）（用于疾病教育）（二）健康信念模式（二）健康信念模式13 1 1、无转变打算阶段、无转变打算阶段 2 2、打算转变阶段、打算转变阶段 3 3、转变准备阶段、转变准备阶段 4 4、转变行为阶段、转变行为阶段 5 5、行为维持阶段、行为维持阶段 1212信念转变；信念转变；3535行为改变行为改变 （用于问题行为矫正，如戒烟教育）（用于问题行为矫正，如戒烟教育）（三）行为分阶段改变理论（三）行为分阶段改变理论14（四）自我效能（四）自我效能 自我
8、效能自我效能是指人们对自身能否利用所拥有的技能去完是指人们对自身能否利用所拥有的技能去完成某项工作的自信程度。（班杜拉成某项工作的自信程度。（班杜拉 Albert Bandura）个体有能力控制内外因素，成功采纳健康行为并取得个体有能力控制内外因素，成功采纳健康行为并取得预期结果的自信心、自我控制能力。预期结果的自信心、自我控制能力。克服行为障碍的信心、能力克服行为障碍的信心、能力 小的成功体验可以增强个体自信心小的成功体验可以增强个体自信心 （普遍适用）（普遍适用）152121天形成一个好习惯天形成一个好习惯 第一阶段：第一阶段：1 17 7天左右。天左右。此阶段的特征是此阶段的特征是“刻意
9、，不自然刻意，不自然”。需要十分刻意提醒自己改变，而个人会觉得有些不自需要十分刻意提醒自己改变，而个人会觉得有些不自然，不舒服。然，不舒服。第二阶段：第二阶段：7 72121天左右。天左右。此阶段的特征是：此阶段的特征是：“刻意，自然刻意，自然”。感觉比较自然，比较舒服了，但是一不留意，还会回感觉比较自然，比较舒服了，但是一不留意，还会回复到从前。因此，这个阶段还需要刻意提醒自己改变。复到从前。因此，这个阶段还需要刻意提醒自己改变。162121天形成一个好习惯天形成一个好习惯 第三阶段：第三阶段：21219090天左右。天左右。此阶段的特征是此阶段的特征是“不经意，自然不经意，自然”这一阶段被
10、称为这一阶段被称为“习惯性的稳定期习惯性的稳定期”一个人已经完成了自我改造，一个人已经完成了自我改造，问题行为得到矫正问题行为得到矫正 或或 一个新行为已经被成功塑造一个新行为已经被成功塑造。17 如何促进行为的改变呢？如何促进行为的改变呢？18不同的个体，需改变的危险因素的优先顺序不同不同的个体，需改变的危险因素的优先顺序不同同一疾病患者，需改变的危险因素的优先顺序也不尽不同同一疾病患者，需改变的危险因素的优先顺序也不尽不同在危险因素评估基础上，进行排序。排序需考虑：在危险因素评估基础上，进行排序。排序需考虑：危险因素对疾病的归因度危险因素对疾病的归因度/贡献度贡献度 （科学性）（科学性）个
11、体意愿个体意愿 （可行性）（可行性）可利用资源可利用资源/支持性环境（可行性）支持性环境（可行性）行为改变：行为重要性排序行为改变：行为重要性排序19 行为改变一个一个来实现行为改变一个一个来实现 一个时间段重点改变一个行为一个时间段重点改变一个行为 大大提高成功性大大提高成功性 一个行为的成功，显著增加自我效能一个行为的成功，显著增加自我效能行为改变：由少到多，由易到难行为改变：由少到多，由易到难20行为改变：循序渐进，目标分解行为改变：循序渐进，目标分解10000步步/天天6000步步/天天3000步步/天天决定开始走步决定开始走步最终目标最终目标第第.阶段目标阶段目标第一阶段目标第一阶段
12、目标起点起点21行为改变：促成与强化行为改变：促成与强化 促成：促成：改变行为所需要的外部条件改变行为所需要的外部条件 知识和技能、交流、鼓励、情感支持知识和技能、交流、鼓励、情感支持强化：强化：必要的奖惩必要的奖惩 及时反馈非常重要，肯定正确，纠正错误及时反馈非常重要，肯定正确，纠正错误22三、个体化健康教育步骤三、个体化健康教育步骤个体化健康教育的实施是一个循环的互动过程个体化健康教育的实施是一个循环的互动过程StartStart23 （一）健康风险评估（一）健康风险评估 个人健康信息收集个人健康信息收集 1 1、一般情况：年龄、性别、职业、文化程度、职业、经、一般情况：年龄、性别、职业、
13、文化程度、职业、经济收入、婚姻状况等济收入、婚姻状况等 2 2、健康状况评估：健康现状、既往史、家族史、健康状况评估：健康现状、既往史、家族史 3 3、生活习惯评估：吸烟、饮酒、身体活动、饮食习惯等、生活习惯评估：吸烟、饮酒、身体活动、饮食习惯等三、个体化健康教育步骤三、个体化健康教育步骤24 （4 4）心理健康状况评估：压力、人格、抑郁、焦虑、）心理健康状况评估：压力、人格、抑郁、焦虑、自尊、生活质量评价等自尊、生活质量评价等 （5 5）体格检查：身高、体重、腰围、血压、血脂、血）体格检查：身高、体重、腰围、血压、血脂、血糖等糖等 （二）健康问题的确定（二）健康问题的确定 如果是多个健康问题
14、，根据严重性进行排序如果是多个健康问题，根据严重性进行排序 优先解决后果严重、主观症状明显的疾病优先解决后果严重、主观症状明显的疾病三、个体化健康教育步骤三、个体化健康教育步骤25 （三）健康危险因素的确定（三）健康危险因素的确定 1 1、直接导致现患疾病的健康危害因素、直接导致现患疾病的健康危害因素 肥胖、高血压、高血脂是冠心病和脑卒中的危险因素肥胖、高血压、高血脂是冠心病和脑卒中的危险因素 2 2、不健康的行为生活方式、不健康的行为生活方式 体力活动不足，工作压力大、饮食不规律体力活动不足，工作压力大、饮食不规律三、个体化健康教育步骤三、个体化健康教育步骤26体力活动不足体力活动不足 吸吸
15、 烟烟饮食不合理饮食不合理.喝酒喝酒工作压力大工作压力大可改变可改变 明确可改变的危险行为明确可改变的危险行为三、个体化健康教育步骤三、个体化健康教育步骤27 （四）针对健康问题和危险因素，制定干预方案（四）针对健康问题和危险因素，制定干预方案 健康人：健康人：改变不健康的行为生活方式，继续保持已有的改变不健康的行为生活方式，继续保持已有的健康行为生活方式健康行为生活方式 35 35岁以上者，建议每年做一次全面体检岁以上者，建议每年做一次全面体检 高危人群：高危人群：控制危险因素，定期检查控制危险因素，定期检查 如，超重肥胖者，要控制体重，定期测量血压、血糖；如，超重肥胖者，要控制体重，定期测
16、量血压、血糖；有糖尿病家族史者，要控制体重，定期测血糖、糖有糖尿病家族史者，要控制体重，定期测血糖、糖耐量耐量 三、个体化健康教育步骤三、个体化健康教育步骤28 患者：患者：1 1、做好疾病管理、做好疾病管理 遵医嘱用药、定期复诊、自我保健、自我监测等遵医嘱用药、定期复诊、自我保健、自我监测等 2 2、控制健康危险因素、控制健康危险因素 改变不健康的行为生活方式，塑造健康的行为方式改变不健康的行为生活方式，塑造健康的行为方式 饮食、运动要与医生咨询，在医生指导下开展饮食、运动要与医生咨询，在医生指导下开展 双处方：药物处方、健康教育处方双处方：药物处方、健康教育处方 三、个体化健康教育步骤三、
17、个体化健康教育步骤29 个体化健康教育内容个体化健康教育内容 1 1、健康理念、知识的传播、健康理念、知识的传播 针对疾病、针对危险因素针对疾病、针对危险因素 2 2、健康技能的培训、健康技能的培训 自我保健技能：合理作息、中医养生自我保健技能：合理作息、中医养生 健康生活方式：清淡菜肴制作、运动方式的选择健康生活方式：清淡菜肴制作、运动方式的选择 三、个体化健康教育步骤三、个体化健康教育步骤30个体化健康教育内容个体化健康教育内容 疾病自我管理技能：自测血压、自测血糖疾病自我管理技能：自测血压、自测血糖 心理调适技能：倾诉、换位思考心理调适技能：倾诉、换位思考 自我评价：记录、观察自我评价：
18、记录、观察 “久病成医久病成医”3 3、行为干预、行为干预 改变不健康的行为：如戒烟、戒酒改变不健康的行为：如戒烟、戒酒 建立新的健康行为：运动、清淡饮食建立新的健康行为：运动、清淡饮食 31个体化健康教育内容个体化健康教育内容 4 4、创造支持性环境、创造支持性环境 加入团体、病友小组加入团体、病友小组 5 5、自我效能、自我效能 明确目标，坚定信心，坚持就是胜利明确目标，坚定信心，坚持就是胜利 32 干预目标制定干预目标制定 目标要明确，行为建议要具体目标要明确，行为建议要具体 SMART SMART原则原则 S S：specialspecial，具体的，具体的 M M：measurabl
19、emeasurable，可测量的，可测量的 A A：achievableachievable，可完成的，可完成的 R R：reliablereliable，可信的，可信的 T T：time boundtime bound，有时限性的，有时限性的 三、个体化健康教育步骤三、个体化健康教育步骤33 制定目标必须回答以下制定目标必须回答以下5 5个问题：个问题：Who Who 对谁？对谁？What What 实现什么变化（知识？行为？生化指标？疾病实现什么变化（知识？行为？生化指标？疾病进展？）进展？）When When 在多长时间内实现这种变化？在多长时间内实现这种变化？Where Where 在
20、什么范围实现这种变化？在什么范围实现这种变化？How much How much 变化程度有多大？变化程度有多大？三、个体化健康教育步骤三、个体化健康教育步骤34 举例：男，举例：男，3030岁，身高岁，身高170cm170cm，体重，体重85Kg85Kg。BMI=29.4BMI=29.4 静坐工作方式，不爱运动。静坐工作方式，不爱运动。血压、血脂正常，没有发现其他健康问题。血压、血脂正常，没有发现其他健康问题。诊断：单纯性肥胖诊断：单纯性肥胖个体化健康教育：个体化健康教育：总目标：采用饮食控制、运动方法将体重控制在正常范围总目标：采用饮食控制、运动方法将体重控制在正常范围具体目标：具体目标：
21、1 1个月内，体重减轻个月内，体重减轻2.5Kg2.5Kg三、个体化健康教育步骤三、个体化健康教育步骤35 行为建议：行为建议：1 1、控制饮食、控制饮食 （1 1）饮食总量控制）饮食总量控制 早餐正常、午餐摄入量减为原来早餐正常、午餐摄入量减为原来80%80%、晚餐摄入量减、晚餐摄入量减为原来的为原来的50%50%（2 2）吃主食之前，先喝一碗汤（如果有米汤或菜汤）吃主食之前，先喝一碗汤（如果有米汤或菜汤）三、个体化健康教育步骤三、个体化健康教育步骤36 （3 3）延长摄食时间）延长摄食时间 增加咀嚼次数，咀嚼增加咀嚼次数，咀嚼15201520次再吞咽，做到细嚼慢咽次再吞咽，做到细嚼慢咽（4
22、 4）不吃油炸食品）不吃油炸食品 （5 5）不吃零食）不吃零食 2 2、增加体力活动量、增加体力活动量 采用健步走运动方式采用健步走运动方式 三、个体化健康教育步骤三、个体化健康教育步骤37 晚饭后，休息半小时，开始健步走。第一周每天步行晚饭后，休息半小时，开始健步走。第一周每天步行4040分钟，之后，循序渐进，逐渐增加到每天步行分钟，之后，循序渐进，逐渐增加到每天步行111.5 1.5 小时小时 3 3、记录每天的饮食、运动情况，、记录每天的饮食、运动情况，7 7天时称量体重天时称量体重 三、个体化健康教育步骤三、个体化健康教育步骤38 （五）预约复诊（五）预约复诊/上门随访上门随访 干预早
23、期，需要更多的信息、技术及心理支持干预早期，需要更多的信息、技术及心理支持 一开始，一周后复诊（门诊）；一开始，一周后复诊（门诊）；12周后上门随访周后上门随访 根据干预实施情况，逐渐延长复诊或随访时间根据干预实施情况，逐渐延长复诊或随访时间 （六）效果评估（六）效果评估 制定的干预计划有无实施，实施程度如何，没有实制定的干预计划有无实施，实施程度如何，没有实施原因等，必要时，有针对性调整干预计划，进入新一施原因等，必要时，有针对性调整干预计划，进入新一轮循环轮循环 三、个体化健康教育步骤三、个体化健康教育步骤39 教育目标：知识、信念、态度的变化教育目标：知识、信念、态度的变化 行为目标：不
24、健康行为改变，健康行为塑造行为目标：不健康行为改变，健康行为塑造 健康目标：一般需要较长时间后显现健康目标：一般需要较长时间后显现 短期（短期（3 3个月以内）：体重控制个月以内）：体重控制 中期（中期（6 6个月个月11年）：生化指标年）：生化指标 长期（长期（11年）：疾病控制情况、因病住院情况、年）：疾病控制情况、因病住院情况、并发症、生活质量、健康状况自评并发症、生活质量、健康状况自评三、个体化健康教育步骤三、个体化健康教育步骤40 个体化健康教育服务中，健康教育效果评价紧紧围绕个体化健康教育服务中，健康教育效果评价紧紧围绕当初干预计划进行，针对最初设定的目标进行评价当初干预计划进行，
25、针对最初设定的目标进行评价 达到目标，就是成功；反之，就是不成功达到目标，就是成功；反之，就是不成功 不是面面俱到不是面面俱到 三、个体化健康教育步骤三、个体化健康教育步骤41 针对上面提到的单纯性肥胖例子进行评估示例。针对上面提到的单纯性肥胖例子进行评估示例。三、个体化健康教育步骤三、个体化健康教育步骤 干预具体要求干预具体要求 完成情况完成情况完全做到完全做到大部分做大部分做到到基本基本/没没有做到有做到饮食饮食午餐总量控制午餐总量控制 晚餐总量控制晚餐总量控制 先喝汤后吃饭先喝汤后吃饭 不吃油炸食品不吃油炸食品 不吃零食不吃零食 运动运动每天步行每天步行4040分钟分钟 42（一）（一）
26、SOAP/SOAPIER SOAP/SOAPIER患者干预模式患者干预模式 由美国由美国Lawrence WeedLawrence Weed博士在博士在19711971年提出的，是以问年提出的，是以问题为导向的诊疗记录。题为导向的诊疗记录。S S（SubjectiveSubjective）主观资料）主观资料患者主诉患者主诉 O O（ObjectiveObjective）客观资料）客观资料通过体格检查和诊断性检通过体格检查和诊断性检查获得的观察结果查获得的观察结果 A A（AssessmentAssessment）问题评估）问题评估评估患者的健康问题及对评估患者的健康问题及对健康问题的反应健康问
27、题的反应四、个体化健康教育理论模式四、个体化健康教育理论模式43P P（PlanPlan）制定干预计划）制定干预计划 包括预防、治疗、康复措施和健包括预防、治疗、康复措施和健康危险行为的改变康危险行为的改变 I I（InterventionIntervention）干预实施）干预实施 了解患者执行干预计划的了解患者执行干预计划的情况情况 E E（EvaluationEvaluation）效果评估）效果评估 干预计划实施的程度干预计划实施的程度 R R（ReviseRevise）计划修订）计划修订 根据评估结果调整干预计划或制根据评估结果调整干预计划或制定新的干预计划定新的干预计划 四、个体化健
28、康教育理论模式四、个体化健康教育理论模式44（二）（二）5A 5A模式模式 询问询问（Ask）：通过与患者沟通，了解和鉴别患者的：通过与患者沟通，了解和鉴别患者的疾病危险因素和健康危险因素。疾病危险因素和健康危险因素。评估（评估（Assessment）：评估每个风险因素的暴露水：评估每个风险因素的暴露水平及其与健康的关系；评估患者改变健康危险因素的平及其与健康的关系；评估患者改变健康危险因素的意愿或动机。意愿或动机。建议建议(Advice)：给予患者简明扼要的建议，并以书面：给予患者简明扼要的建议，并以书面信息形式提供给患者。信息形式提供给患者。四、个体化健康教育理论模式四、个体化健康教育理论
29、模式45（二）（二）5A 5A模式模式 帮助帮助(Assistant)：给患者讲解治疗、行为干预、自我监：给患者讲解治疗、行为干预、自我监测等方法和技能，提供信息及情感、信念支持等。测等方法和技能，提供信息及情感、信念支持等。安排安排(Arrangement)：安排随访、转诊服务等。：安排随访、转诊服务等。四、个体化健康教育理论模式四、个体化健康教育理论模式46五、个体化健康教育案例分享五、个体化健康教育案例分享（一）案例介绍（一）案例介绍 门诊患者个体化健康教育流程门诊患者个体化健康教育流程 李女士，李女士，6363岁，体型偏胖，岁，体型偏胖，20132013年在县医院诊断为二型糖年在县医院
30、诊断为二型糖尿病，一直进行药物治疗，并辅助饮食控制。最近检查结尿病，一直进行药物治疗，并辅助饮食控制。最近检查结果显示：血糖、血压控制均不达标。果显示：血糖、血压控制均不达标。通过问诊，发现血糖、血压控制均不达标的主要原因是饮通过问诊，发现血糖、血压控制均不达标的主要原因是饮食控制不好。根据这种情况，社区医生为李女士制订了糖食控制不好。根据这种情况，社区医生为李女士制订了糖尿病膳食计划，要求她严格执行并填写饮食日志，记录尿病膳食计划，要求她严格执行并填写饮食日志，记录 47五、个体化健康教育案例分享五、个体化健康教育案例分享 早餐、午餐和晚餐的饮食情况。一周后到社区医院复诊。早餐、午餐和晚餐的
31、饮食情况。一周后到社区医院复诊。复诊时，她只复诊时，她只记录了开始两天的食物摄入记录了开始两天的食物摄入情况，并认情况，并认真执行了膳食计划。但在此后的五天中，她没有按制定的真执行了膳食计划。但在此后的五天中，她没有按制定的饮食方案安排饮食，和往常一样，吃了饮食方案安排饮食，和往常一样，吃了许多腌制食品许多腌制食品，也，也没有按医生要求记录饮食日志没有按医生要求记录饮食日志。她知道控制体重和严格管。她知道控制体重和严格管理饮食的重要性，对没有执行饮食计划感到内疚。理饮食的重要性，对没有执行饮食计划感到内疚。（主观诉说）（主观诉说）48 医生对李女士的血压、空腹血糖和体重进行了测量，医生对李女士
32、的血压、空腹血糖和体重进行了测量，血糖、血压仍不达标，体重和她上次初诊时持平。医生核血糖、血压仍不达标，体重和她上次初诊时持平。医生核对了她的干预计划，并询问了她在控制饮食方面的障碍。对了她的干预计划，并询问了她在控制饮食方面的障碍。李女士同意医生提出的健康饮食和控制体计划，并希望得李女士同意医生提出的健康饮食和控制体计划，并希望得到社区医生和护士的帮助。到社区医生和护士的帮助。（客观检查）（客观检查）五、个体化健康教育案例分享五、个体化健康教育案例分享49 社区医生再次向李女士强调了饮食控制的重要性，并社区医生再次向李女士强调了饮食控制的重要性，并告知，她必须对改变自己的饮食习惯负责告知，她
33、必须对改变自己的饮食习惯负责（强化患者健康（强化患者健康责任意识）责任意识）。同时，对她坚持控制饮食。同时，对她坚持控制饮食2 2天的行为进行了天的行为进行了表扬，肯定了她的努力表扬，肯定了她的努力（正反馈，激励患者，强化其信（正反馈，激励患者，强化其信心）心），并鼓励她继续执行既定的饮食计划，并鼓励她继续执行既定的饮食计划（向患者提出明（向患者提出明确要求）确要求），并确定下周来社区医院复诊。，并确定下周来社区医院复诊。（干预计划、复诊）（干预计划、复诊）五、个体化健康教育案例分享五、个体化健康教育案例分享50五、个体化健康教育案例分享五、个体化健康教育案例分享51五、个体化健康教育案例分享
34、五、个体化健康教育案例分享干预计划干预计划 (P)(P)（1 1）继续按时服药；）继续按时服药；（2 2）按照糖尿病饮食计划安排饮食，严格控制主食总量；）按照糖尿病饮食计划安排饮食，严格控制主食总量；（3 3）烹调中少加盐，并控制腌制食品；）烹调中少加盐，并控制腌制食品；（4 4）记录每天饮食日志）记录每天饮食日志（5 5）护士隔一天打电话随访病人（督促控制主食、低盐、锻炼、饮）护士隔一天打电话随访病人（督促控制主食、低盐、锻炼、饮食记录等）。食记录等）。（6 6）提议参加本周社区开展的健康教育讲座）提议参加本周社区开展的健康教育讲座“如何识别高钠食品的如何识别高钠食品的标识和低盐烹标识和低盐
35、烹调技巧调技巧”。预约复诊预约复诊下周二上午复诊。下周二上午复诊。复诊复诊一周后复诊一周后复诊52五、个体化健康教育案例分享五、个体化健康教育案例分享复诊复诊一周后复诊一周后复诊姓名姓名性别性别年龄年龄就诊时间就诊时间疾病诊断疾病诊断2-2-型糖尿病；高血压型糖尿病；高血压病人主诉病人主诉 （S S）“我按时服药，控制主食，烹调少放盐，完全戒吃腌制食我按时服药，控制主食，烹调少放盐，完全戒吃腌制食品品”；“参加了社区健康教育讲座参加了社区健康教育讲座”，“除除1 1天走亲戚没记录天走亲戚没记录饮食，其余饮食，其余5 5天都记录了天都记录了”，“从下周开始参加从下周开始参加”糖尿病自我糖尿病自我
36、管理小组活动。管理小组活动。客观检查客观检查 (O)(O)血压血压140/96mmHg140/96mmHg，空腹血糖，空腹血糖8.5 mmol/L8.5 mmol/L，体重体重65Kg65Kg。53问题评估问题评估 (A)(A)血压降低，空腹血糖降低，但仍未达标。体重与上次相同。血压降低，空腹血糖降低，但仍未达标。体重与上次相同。通过询问，了解到李女士能够坚持控制饮食，并知道了生通过询问，了解到李女士能够坚持控制饮食，并知道了生活中的隐性盐，掌握了烹调过程少放盐并保持一定口味的活中的隐性盐，掌握了烹调过程少放盐并保持一定口味的技巧。技巧。记录了记录了5 5天饮食日志。天饮食日志。干预计划干预计
37、划 (P)(P)（1 1）暂不调整。巩固成果。）暂不调整。巩固成果。（2 2）继续每周检查空腹血糖、血压和体重。三个月复查一）继续每周检查空腹血糖、血压和体重。三个月复查一次糖化血红蛋白。次糖化血红蛋白。（3 3）护士每周电话随访）护士每周电话随访2 2次。次。预约复诊预约复诊下周二上午复诊。下周二上午复诊。五、个体化健康教育案例分享五、个体化健康教育案例分享54六、个体化健康教育服务评价六、个体化健康教育服务评价 （一）评价内容（一）评价内容 1 1、过程评价、过程评价 过程评价主要是针对医务人员开展个体化健康教育过程评价主要是针对医务人员开展个体化健康教育的的工作流程工作流程，评价医务人员
38、个体化健康教育开展情况，评价医务人员个体化健康教育开展情况,包包括括服务人数、是否开展了问题评估、干预措施是否合理、服务人数、是否开展了问题评估、干预措施是否合理、记录是否规范、流程是否规范记录是否规范、流程是否规范等，是从数量和质量上的评等，是从数量和质量上的评价。价。55六、个体化健康教育服务评价六、个体化健康教育服务评价 2 2、效果评价、效果评价 效果评价是评价效果评价是评价健康教育目标是否实现健康教育目标是否实现，健康危险行，健康危险行为是否改变、疾病管理目标是否达到、生活质量是否改善为是否改变、疾病管理目标是否达到、生活质量是否改善等，涉及近期、中期及远期效果评价。等，涉及近期、中
39、期及远期效果评价。56（二）评价指标（二）评价指标 1.1.个体化健康教育服务病案数个体化健康教育服务病案数(即服务人数即服务人数)统计年度开展个体化健康教育服务的病案数。统计年度开展个体化健康教育服务的病案数。2.2.门诊个体化健康教育合格率门诊个体化健康教育合格率 合格率合格率=个体化健康教育合格的门诊病历手册份数个体化健康教育合格的门诊病历手册份数/抽取抽取门诊病历手册的总份数门诊病历手册的总份数 3.3.健康档案健康档案/上门访视个体化健康教育合格率上门访视个体化健康教育合格率 合格率合格率=个体化健康教育合格的档案份数个体化健康教育合格的档案份数/抽取档案的抽取档案的总份数总份数六、
40、个体化健康教育服务评价六、个体化健康教育服务评价57评价内容评价内容评价分值评价分值评分标准评分标准1 1 有文字记录有文字记录5 5分分有记录，书写规范有记录，书写规范没有记录没有记录5 5分分 11分分2 2指导有针对性指导有针对性5 5分分有针对性有针对性无针对性无针对性 5 5分分 11分分3 3行为建议具体行为建议具体5 5分分建议具体建议具体不具体不具体5 5分分 11分分门诊个体化健康教育工作评分表门诊个体化健康教育工作评分表六、个体化健康教育服务评价六、个体化健康教育服务评价（三）评价工具（三）评价工具58（四）评价方法（四）评价方法 1 1、门诊个体化健康教育质量评价、门诊个
41、体化健康教育质量评价 采用门诊现场抽查方法。采用门诊现场抽查方法。以乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为评价对象，在以乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为评价对象，在3 3种不同门诊科室，各随机抽取种不同门诊科室，各随机抽取1 1名就诊完毕的患者，查看名就诊完毕的患者，查看就医病历手册。根据门诊个体化健康教育质量评分表，就医病历手册。根据门诊个体化健康教育质量评分表，对个体化健康教育质量进行评价。对对个体化健康教育质量进行评价。对3 3份病历手册逐一进份病历手册逐一进行评分，计算平均分作为最终得分。行评分，计算平均分作为最终得分。六、个体化健康教育服务评价六、个体化健康教育服务评价59得分率的计算方法
42、得分率的计算方法得分率得分率=实际得分实际得分/总分总分100%100%（五）评价等次（五）评价等次优秀：得分率优秀：得分率90%90%；合格：合格：90%90%得分率得分率70%70%；不合格：得分率不合格：得分率70%70%。六、个体化健康教育服务评价六、个体化健康教育服务评价60评价内容评价内容评价分值评价分值评分标准评分标准评价方法评价方法记录的规范性记录的规范性5 5分分记录规范记录规范无记录无记录5 5分分 11分分是否根据是否根据SOAP/SOAPIERSOAP/SOAPIER模式或模式或5A5A模式进行评估、模式进行评估、记录。记录。问题评估的准确问题评估的准确性性5 5分分准
43、确准确不准确不准确 5 5分分 11分分是否对健康问题进行了评是否对健康问题进行了评估，是否对健康危险因素估，是否对健康危险因素进行了评估。进行了评估。六、个体化健康教育服务评价六、个体化健康教育服务评价健康档案健康档案/上门访视个体化健康教育质量评分表上门访视个体化健康教育质量评分表61计划针对性计划针对性5 5分分针对性好针对性好 针对性差针对性差5 5分分 11分分干预内容与健康干预内容与健康问题、健康危险问题、健康危险因素是否密切相因素是否密切相关关计划可行性计划可行性5 5分分完全可行完全可行可行性差可行性差5 5分分 11分分干预方案是否切干预方案是否切实可行。实可行。干预效果干预效果5 5分分效果明显效果明显不明显不明显 5 5分分 11分分患者对干预效果患者对干预效果的评价的评价六、个体化健康教育服务评价六、个体化健康教育服务评价62抽样：抽样：抽取健康档案或随访服务记录表各抽取健康档案或随访服务记录表各1010份。份。得分率的计算方法得分率的计算方法得分率得分率=实际得分实际得分/总分总分100%100%评价等次评价等次优秀：得分率优秀：得分率90%90%；合格：合格：90%90%得分率得分率70%70%；不合格：得分率不合格：得分率70%70%。六、个体化健康教育服务评价六、个体化健康教育服务评价63THANKS64
