1、护理质量管理目标和任务护理质量管理目标和任务建立护理质量管理体系建立护理质量管理体系护士长、组长、护士护士长、组长、护士 病区质控组病区质控组护理质量管理目标和任务护理质量管理目标和任务制定质量标准、规范护理行为制定质量标准、规范护理行为建立质量反馈信息系统建立质量反馈信息系统护理质量管理目标和任务护理质量管理目标和任务提供优质、安全的护理服务提供优质、安全的护理服务提供优质、安全的护理服务提供优质、安全的护理服务不满的病人不满的病人95%95%的不满的病人不会向你投诉，但他会的不满的病人不会向你投诉，但他会跟跟1010个其他人诉说你的不是。个其他人诉说你的不是。向你投诉的病人希望你能更正错误
2、，而且向你投诉的病人希望你能更正错误，而且越快越好。越快越好。大部分的病人在你采取纠正行动后会继续大部分的病人在你采取纠正行动后会继续选择你的医院。选择你的医院。如果你能处理得非常好，你还能赢得病人如果你能处理得非常好，你还能赢得病人的忠诚。的忠诚。服务质量的内涵服务质量的内涵服务质量较有形产品的质量更难评价服务质量较有形产品的质量更难评价顾客对服务质量的评价不仅受服务结顾客对服务质量的评价不仅受服务结果（技术质量）影响。也涉及服务的果（技术质量）影响。也涉及服务的过程（过程质量）过程（过程质量）效效 果果每位医生接纳病人入院次数最多每位医生接纳病人入院次数最多每位医生护理急诊病人入院次数最多
3、每位医生护理急诊病人入院次数最多每位护士看护病人次数最多每位护士看护病人次数最多急诊部门等候时间最短急诊部门等候时间最短专科门诊部门预约候诊时间最短专科门诊部门预约候诊时间最短感染率最低感染率最低平均住院期最短平均住院期最短平均医药受费最低平均医药受费最低象对待我们自己的母亲一样，为病象对待我们自己的母亲一样，为病人提供优质的护理和服务而无需特别人提供优质的护理和服务而无需特别的安排。的安排。质量的概念质量的概念质量是指产品和服务的优劣程度，它是满足规定和质量是指产品和服务的优劣程度，它是满足规定和顾客潜在需要的特征总和。它一般包含三个层次的顾客潜在需要的特征总和。它一般包含三个层次的含义：规
4、定质量、要求质量和魅力质量。含义：规定质量、要求质量和魅力质量。质量的概念质量的概念质量管理是指确定和建立质量方针、目标和质量管理是指确定和建立质量方针、目标和职责，并在质量体系中通过质量策划、质量职责，并在质量体系中通过质量策划、质量控制、质量保证和质量改进等手段来实施全控制、质量保证和质量改进等手段来实施全部管理职能的所有活动。部管理职能的所有活动。质量管理的概念质量管理的概念质量指标是动态的、持续性的提高质量指标是动态的、持续性的提高采纳新观念、新方法，淘汰、简化重复的程采纳新观念、新方法，淘汰、简化重复的程序序全员参与全员参与质量持续改进质量持续改进 基础质量（要素质量）基础质量（要素
5、质量）概念概念 指构成护理工作的基本要素，主要着指构成护理工作的基本要素，主要着眼于评价执行护理工作的基本条件。眼于评价执行护理工作的基本条件。机构和人员机构和人员 护理管理体系可设置护理管理体系可设置23级质控组织护理人员编配级质控组织护理人员编配合理，在数量和质量符合卫生部规定标准合理，在数量和质量符合卫生部规定标准环境、物质和设备环境、物质和设备 安全、整洁、舒适、便捷，床单位设备齐全；常规安全、整洁、舒适、便捷，床单位设备齐全；常规物品器械消毒灭菌合格率；护理物品器械消毒灭菌合格率；护理 物质设备完好率、物质设备完好率、急救物品完好率急救物品完好率环节质量环节质量概念概念 注重在护理工
6、作的过程中实施控制，将偏差值控注重在护理工作的过程中实施控制，将偏差值控制在萌芽状态，属前馈控制。制在萌芽状态，属前馈控制。病人护理质量指标。如：基础护理合格率、特级与一级病人护理质量指标。如：基础护理合格率、特级与一级护理合格率、病人对护理工作满意度等。护理合格率、病人对护理工作满意度等。护理环境与人员管理指标。如：病区管理合格率、消毒护理环境与人员管理指标。如：病区管理合格率、消毒隔离管理合格率、急救物品准备完好率、陪护率、护理隔离管理合格率、急救物品准备完好率、陪护率、护理表格书写合格率、一人一针一管执行率、护理技术操作表格书写合格率、一人一针一管执行率、护理技术操作合格率及反映护理观察
7、和诊疗处置及时程度的指标，如合格率及反映护理观察和诊疗处置及时程度的指标，如护理处置及时率、巡视病房及时率、输液病人呼叫率等。护理处置及时率、巡视病房及时率、输液病人呼叫率等。6个关键问题个关键问题终末质量终末质量指标包括：年度褥疮发生数指标包括：年度褥疮发生数 年度护理事故发生次数年度护理事故发生次数 抢救成功率抢救成功率 年度严重护理差错发生年度严重护理差错发生率率 病人投诉数病人投诉数 年度护理差错发生率年度护理差错发生率 出院病人对护理工作满意度出院病人对护理工作满意度 护患纠纷发生次数等。护患纠纷发生次数等。质量评价质量评价各项质量考核指标各项质量考核指标护理质量评价方式护理质量评价
8、方式1、护理部护理部-科护士长科护士长-护士长三级质控组织护士长三级质控组织 通常采用通常采用护士长自查，护理部组织，科护士长互查互评。护士长自查，护理部组织，科护士长互查互评。2、质量控制组质量控制组 由科护士长、护士长或具有高级职由科护士长、护士长或具有高级职称的护理人员进行定期或不定期质量评价。称的护理人员进行定期或不定期质量评价。3、质量分级管理评定委员会质量分级管理评定委员会 由各级卫生行政领导由各级卫生行政领导部门组织有关专家，按评审标准组成医院联合评定部门组织有关专家，按评审标准组成医院联合评定组织，进行评价组织，进行评价4、新闻媒介的评价新闻媒介的评价 5、满意度评价满意度评价
9、 来自部门内部和病人两方面的满意度来自部门内部和病人两方面的满意度调查情况调查情况投诉原因投诉原因投诉例数投诉例数百分比百分比累计百分比累计百分比解答不耐心解答不耐心病室环境不安静病室环境不安静护士穿刺技术差护士穿刺技术差拔针不及时拔针不及时合合 计计15219111556222111100111667889100某医院神经内科某医院神经内科2001年年-2203年病人投诉原因分析表年病人投诉原因分析表投诉原因投诉原因投诉例数投诉例数百分比百分比累计百分比累计百分比解答不耐心解答不耐心病室环境不安静病室环境不安静护士穿刺技术差护士穿刺技术差拔针不及时拔针不及时合合 计计152191115562
10、2211110011166788910085909510012342001年2002年季 度合格率(%)图6-6 2001年、2002年各季度基础护理合格率比较图6-6 2001年、2002年各季度基础护理合格率比较102030405060708090100内科外科妇产科儿科 治愈总计图6-7 2002年各科收治褥疮病人数和治愈褥疮病人数比较图6-7 2002年各科收治褥疮病人数和治愈褥疮病人数比较人数11.166.788.910002468解答不耐心病室不安静穿刺技术差拔针不及时020406080100 投诉例数累计百分比图图6-9 某医院某医院2003年年1月份月份 病人投诉原因排列图病人
11、投诉原因排列图-60708090100110123456789101112质量特性数据子样号图6-11 控制图基本格式图6-11 控制图基本格式上控制线(x+2S)中位线(x)下控制线(x-2S)_-0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%内科外科妇产科儿科硕士本科大专中专学历情况构成比(%)图6-12 各科护理人员学历情况构成比（2002年底）图6-12 各科护理人员学历情况构成比（2002年底）一、管理体制一、管理体制护理管理人员学历、人数、职责及对各护理管理护理管理人员学历、人数、职责及对各护理管理层次权限层次权限护士长任用制（产生范围、任职时限）护士长任用制（
12、产生范围、任职时限）护士长岗位培训考核及评价护士长岗位培训考核及评价培训内容（以质量管理、以业务技术）培训内容（以质量管理、以业务技术）培训时间培训时间评价结果评价结果管理目标（长期、中期、短期、近管理目标（长期、中期、短期、近3年护理工作发年护理工作发展思路及规划、年计划、季安排、月计划、周重展思路及规划、年计划、季安排、月计划、周重点）点）规划内容规划内容学科建设、人才培养：管理人才、专业人才、学科建设、人才培养：管理人才、专业人才、科研人才、教学人才科研人才、教学人才护理管理者素质培养：讲座、办班、参观、护理管理者素质培养：讲座、办班、参观、考察考察护理人员整体素质建设：优质服务、业务技
13、护理人员整体素质建设：优质服务、业务技术、外语水平术、外语水平规划内容规划内容质量方面：重点环节质量，全员参与质量管理、质量方面：重点环节质量，全员参与质量管理、评价反馈评价反馈教学：教评、公开课、师资学习班、授课比赛、教学：教评、公开课、师资学习班、授课比赛、教学评优、评先教学评优、评先科研科研：论文撰写数量、质量，按计划、职称、科：论文撰写数量、质量，按计划、职称、科室分布与晋升、晋级、绩效评价挂钩；科研以科室分布与晋升、晋级、绩效评价挂钩；科研以科护士长、护士长为单位，有研究方向、项目护士长、护士长为单位，有研究方向、项目二、人力资源配置管理二、人力资源配置管理全院护理人员数（正式在编、
14、合同、内聘）全院护理人员数（正式在编、合同、内聘）病房人员配置：普通、病房人员配置：普通、ICU、CCU护理人员资质认证：持护理人员资质认证：持护士执行证书护士执行证书、新职、新职工岗前培训工岗前培训各级护理人员结构与梯队分布情况各级护理人员结构与梯队分布情况三、制度建设三、制度建设制定护理各种管理制度及各级护理人员职责制定护理各种管理制度及各级护理人员职责重点落实查对制度、交接班制度、查房制度重点落实查对制度、交接班制度、查房制度岗位职责岗位职责四、护理人员继续教育四、护理人员继续教育继续教育规划或方案（时间、内容）继续教育规划或方案（时间、内容）继续教育经费管理继续教育经费管理年培训率年培
15、训率15%，脱产学习率，脱产学习率5%（国内外（国内外3天天以上）以上）五、护理人员业务考核五、护理人员业务考核建立业务档案，各级人员考核面达建立业务档案，各级人员考核面达100%六、质量安全管理与持续改进六、质量安全管理与持续改进质控组织情况：人员组成、性质质控组织情况：人员组成、性质年度质量工作计划、质量检查记录、效果评价、年度质量工作计划、质量检查记录、效果评价、反馈、整改措施与科室考核挂钩情况反馈、整改措施与科室考核挂钩情况质控分析会议记录质控分析会议记录护理缺陷有讨论、处理意见及防范措施护理缺陷有讨论、处理意见及防范措施质量安全管理与持续改进情况：文件、制度、规质量安全管理与持续改进
16、情况：文件、制度、规章章六、质量安全管理与持续改进六、质量安全管理与持续改进2 2紧急风险预案紧急风险预案（一）需报告的重大抢救及特殊病例（一）需报告的重大抢救及特殊病例1.1.涉及灾害事故及突发事件所致死亡涉及灾害事故及突发事件所致死亡3 3人及以上或人及以上或同时伤亡同时伤亡6 6人及以上的抢救；人及以上的抢救；2.2.知名人士、高干、外籍、境外人士的抢救；知名人士、高干、外籍、境外人士的抢救；3.3.本院职工意外伤害或抢救；本院职工意外伤害或抢救；4.4.涉及有医疗纠纷或严重并发症的医疗和抢救；涉及有医疗纠纷或严重并发症的医疗和抢救；5.5.特殊及危重病例的医疗和抢救；特殊及危重病例的医
17、疗和抢救；6.6.大型活动和其他特殊情况中出现的患者；大型活动和其他特殊情况中出现的患者；7.7.涉及刑事案件的自杀和他杀；涉及刑事案件的自杀和他杀；8.8.突发甲类及乙类传染病患者。突发甲类及乙类传染病患者。（二）应报告的内容（二）应报告的内容1 1、灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡、灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病员的病情，是否请求支援人数及分类，伤病员的病情，是否请求支援或启动批量病人应急预案。或启动批量病人应急预案。2 2、特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治、特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前抢救情况及预后。疗抢救措施、目前抢救情
18、况及预后。六、质量安全管理与持续改进六、质量安全管理与持续改进3 3质量安全管理培训：相关法律、法规、条例质量安全管理培训：相关法律、法规、条例护理文件质量管理：质量监督、培训护理文件质量管理：质量监督、培训护理常规与操作规程护理常规与操作规程护理人员教育情况护理人员教育情况新护士岗前培训情况新护士岗前培训情况护理常规熟知程度、检查情况护理常规熟知程度、检查情况技术操作规程培训情况技术操作规程培训情况整体护理工作整体护理工作整体护理培训计划整体护理培训计划经管护士负责制检查情况经管护士负责制检查情况建立完善的支持系统建立完善的支持系统病人健康教育资料病人健康教育资料护理部备查文字资料护理部备查
19、文字资料各级人员职责、规章制度：各级人员职责、规章制度：职责与制度职责与制度或或护护理管理手册理管理手册护理质量关键流程护理质量关键流程健康教育流程健康教育流程评估健康教育对象的学习需要及接受能力评估健康教育对象的学习需要及接受能力临床科室质量管理及检查范围临床科室质量管理及检查范围重症监护病房：重症监护病房：ICU、CCU、RCU、NICU重点高危科室：手术室、急诊科、供应室、产房重点高危科室：手术室、急诊科、供应室、产房重点专科病房：呼吸内科、心内科、骨科、神经重点专科病房：呼吸内科、心内科、骨科、神经内科、外科内科、外科普通科室病房：随机抽查普通科室病房：随机抽查临床科室质量管理及临床科
20、室质量管理及检查要点检查要点-1-1环境清洁、安静，污染区、清洁区划分清楚，环境清洁、安静，污染区、清洁区划分清楚，家属及陪伴管理有序家属及陪伴管理有序病区设有便民措施和意见箱（簿），床边设病区设有便民措施和意见箱（簿），床边设有呼叫系统有呼叫系统护理人员仪表整洁、礼貌用语、服务热情护理人员仪表整洁、礼貌用语、服务热情经管医生、护士有醒目标识经管医生、护士有醒目标识开水、热水病人被服及病房基本设施齐全开水、热水病人被服及病房基本设施齐全临床科室质量管理及临床科室质量管理及检查要点检查要点-2-2有疾病护理常规，职责与制度等规范性文件有疾病护理常规，职责与制度等规范性文件有护理人员培训、业务档案
21、资料有护理人员培训、业务档案资料有护理缺陷及风险防范措施和护理质量持续改进有护理缺陷及风险防范措施和护理质量持续改进方案方案有护理文件记录质量检查标准、要求掌握程度有护理文件记录质量检查标准、要求掌握程度临床科室质量管理及临床科室质量管理及检查要点检查要点-3-3基础护理完成情况基础护理完成情况临床科室质量管理及临床科室质量管理及检查要点检查要点-4-4重症病人护理重症病人护理“五及时五及时”巡视病房及时巡视病房及时报告医生及时报告医生及时评价反馈及时评价反馈及时发现病情变化及时发现病情变化及时抢救处置及时抢救处置及时临床科室质量管理及临床科室质量管理及检查要点检查要点-5-5专科护理专科护理
22、临床科室质量管理及临床科室质量管理及检查要点检查要点-6-6病人维权工作病人维权工作临床科室质量管理及临床科室质量管理及检查要点检查要点-7-7技术水平技术水平临床科室质量管理及临床科室质量管理及检查要点检查要点-8-8急救物品、药品管理急救物品、药品管理“四定四定”：定人、定位、定量、定期检查：定人、定位、定量、定期检查外用药与内用药分开：同种药不同剂型分开放置外用药与内用药分开：同种药不同剂型分开放置药品标签醒目：毒、麻、剧、精神类药品定量存放，专药品标签醒目：毒、麻、剧、精神类药品定量存放，专人、专柜、专锁人、专柜、专锁禁用禁用“三无三无”药品药品临床科室质量管理及临床科室质量管理及检查
23、要点检查要点-9-9职业防护职业防护临床科室质量管理及临床科室质量管理及检查要点检查要点-10-10护士对病人病情掌握情况护士对病人病情掌握情况临床科室质量管理及临床科室质量管理及检查要点检查要点-11-11病人对护理工作满意度病人对护理工作满意度临床科室质量管理及临床科室质量管理及检查要点检查要点-12-12病历书写质量病历书写质量急诊室护理工作检查要点急诊室护理工作检查要点环境清洁、秩序井然；环境清洁、秩序井然；“急救绿色通道急救绿色通道”畅通，流畅通，流程明确程明确护士仪表着装整洁、语言规范、礼貌护士仪表着装整洁、语言规范、礼貌有健全的急诊工作制度有健全的急诊工作制度急救设备、装备维护情
24、况良好急救设备、装备维护情况良好医护工作协调（模拟抢救病人）医护工作协调（模拟抢救病人）应急能力、急救技术（随机抽查）应急能力、急救技术（随机抽查）重大紧急、意外事件处理的预案演练重大紧急、意外事件处理的预案演练观察病人管理观察病人管理手术室护理工作检查要点手术室护理工作检查要点 规章制度健全、管理规范规章制度健全、管理规范 工作流程合理工作流程合理 消毒隔离工作到位消毒隔离工作到位 防范差错事故措施完善防范差错事故措施完善 以人为本，术前访视落实情况以人为本，术前访视落实情况产房护理工作检查要点产房护理工作检查要点布局合理、标记明显布局合理、标记明显消毒灭菌工作消毒灭菌工作急救用药齐全急救用
25、药齐全防止交叉感染防止交叉感染ICU护理工作检查要点护理工作检查要点人力配置合理人力配置合理急救仪器、药品、备用状态急救仪器、药品、备用状态工作制度及护理记录文件资料完善工作制度及护理记录文件资料完善专业技术水平专业技术水平心肺复苏抢救技能心肺复苏抢救技能质量管理的基本要点质量管理的基本要点思想重视、全员参与思想重视、全员参与深入临床、寻找问题深入临床、寻找问题工作抓具体、抓落实、抓细致工作抓具体、抓落实、抓细致健全制度、常抓不懈健全制度、常抓不懈检查评审重要方法检查评审重要方法看病人：基础、重症护理工作实施落实情况看病人：基础、重症护理工作实施落实情况问病人：病人对护理工作满意度问病人：病人
26、对护理工作满意度问护士：护士对病人情况掌握情况问护士：护士对病人情况掌握情况看病历：病历书写质量看病历：病历书写质量对评审工作的几点建议对评审工作的几点建议各项原始资料：规范性、依据可靠、真实各项原始资料：规范性、依据可靠、真实全院相同要求的文字资料由护理部整理统一发放全院相同要求的文字资料由护理部整理统一发放正式评审需要组织交叉检查、重点科室专人负责落正式评审需要组织交叉检查、重点科室专人负责落实实文字资料应整洁、干净、统一摆放，不应将资料锁文字资料应整洁、干净、统一摆放，不应将资料锁起来，经常组织护士们学习起来，经常组织护士们学习质量工作的落实，要抓好每一天、每一名护士质量工作的落实，要抓
27、好每一天、每一名护士对评审人员要尊重、热情、虚心对评审人员要尊重、热情、虚心护理管理改进及发展展望护理管理改进及发展展望以病人为轴心，缩短与病人距离以病人为轴心，缩短与病人距离加强以质量管理为核心的内涵建设加强以质量管理为核心的内涵建设护理管理改进及发展展望护理管理改进及发展展望护理管理改进及发展展望护理管理改进及发展展望合理人力资源配置，建立合理分配机制合理人力资源配置，建立合理分配机制 原则：按职上岗、定岗定编原则：按职上岗、定岗定编 按岗定酬、按任务定酬按岗定酬、按任务定酬 按业绩定酬按业绩定酬 建立：重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜建立：重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜
28、建立计算网络信息平台，实现网上出入库供应管理建立计算网络信息平台，实现网上出入库供应管理 人力资源上：合理运用数据统计进行总结讲评、奖励、人力资源上：合理运用数据统计进行总结讲评、奖励、罚款罚款 物质管理上：建立物流中心，实行网上出入库供应管理物质管理上：建立物流中心，实行网上出入库供应管理 经济管理上：用网络技术加强护理成本核算工作经济管理上：用网络技术加强护理成本核算工作 护理质量管理上：网络数字化质量评估体系护理质量管理上：网络数字化质量评估体系护理管理改进及发展展望护理管理改进及发展展望人本管理、全人服务、全程优质服务人本管理、全人服务、全程优质服务护理管理改进及发展展望护理管理改进及
29、发展展望护理人员要做到：护理人员要做到：护理人员要做到：护理人员要做到：护理管理改进及发展展望护理管理改进及发展展望护理管理改进及发展展望护理管理改进及发展展望护理人员要做到：护理人员要做到：“五个避免五个避免”：避免强求沟通对象即时接受事实：避免强求沟通对象即时接受事实 避免使用易刺激对方情绪语言和语气避免使用易刺激对方情绪语言和语气 避免过多使对方不易听懂专业词汇避免过多使对方不易听懂专业词汇 避免刻意改变对方的观点避免刻意改变对方的观点 避免压抑对方的情绪避免压抑对方的情绪 卫生部护理工作核心制度（卫生部护理工作核心制度（16种）种）一、护理质量管理制度。一、护理质量管理制度。（一）医院
30、成立由分管院长、护理部主任（一）医院成立由分管院长、护理部主任(副主任副主任)、科护士长组成的护理质量管、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。（二）护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。实施控制与管理。（二）护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。1、病区护理质量控制组、病区护理质量控制组(1级级)：由：由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，
31、对出现量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。2、科护理质量控制组、科护理质量控制组(级级)：由：由35人组成，科护士长参加并负责。每月有计人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的
32、问题及时研究分析，制定切实可行的报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。措施并落实。3、护理部护理质量控制组、护理部护理质量控制组(级级)：由：由810人组成，护理部主任参加并负责。每人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。题。每月在护
33、士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。一、护理质量管理制度。一、护理质量管理制度。（三）建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员（三）建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的
34、持续改进。（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。（五）各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月（五）各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。长例会上反馈检查评价结果。（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制
35、与管理总结并向全院护理人员通报。院护理人员通报。（七）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。（七）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。二、病房管理制度二、病房管理制度（一）在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任（一）在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。积极协助，全体医护人员参与。（二）严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开（二）严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全
36、教育，签署住院患住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。者告知书，教育患者共同参与病房管理。（三）保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到（三）保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。（四）统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位（四）统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。置，未经护士长同意不得任意搬动。（五）工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必（五）工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内
37、不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。作时间不接私人电话。二、病房管理制度二、病房管理制度（六）患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末（六）患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。处理。（七）护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建（七）护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员立帐目，定期清
38、点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。调动时，要办好交接手续。（八）定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方（八）定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。（九）病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非（九）病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。进
39、入病房。（十）注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。（十）注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。（十一）保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清（十一）保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。扫一次。病房卫生间清洁、无味。三、抢救工作制度三、抢救工作制度一）定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患一）定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。（二）抢救时做到明确分工
40、，密切配合，听从指挥，坚守岗位。（二）抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。（三）每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及（三）每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到物品应做到“五定五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。（四）参加抢救人员必须熟练掌握各
41、种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利（四）参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。进行。（五）严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、（五）严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。准确。（六）严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头（六）严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后以备事
42、后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实小时内据实补记，并加以说明。补记，并加以说明。（七）抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。（七）抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。（八）认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清（八）认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。四、分级护理制度四、分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下分级护理是根据患者病
43、情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。（一）特别护理。（一）特别护理。1、适用对象：、适用对象：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护重症监护患者；患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患严重创伤或大面积烧伤的患者；者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续实施连续性肾脏替代治疗（性肾脏替代治疗（
44、CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求：护理要求：(1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；实施安全措施；5
45、.保持患者的舒适和功能体位；保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。实施床旁交接班。四、分级护理制度四、分级护理制度二）一级护理、（一）使用对象：二）一级护理、（一）使用对象：1.病情趋向稳定的重症患者；病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情生活完全不能自理且病情不稳定的患者；不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要点：（二）护理要点：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，
46、测量生命体征；根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。提供护理相关的健康指导。二级护理二级护理（一）使用对象：（一）使用对象：1.病情稳定，仍需卧床的患者；病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。生活部分自理的患者。（二）护理要点：（二）护理要点：1.每每2小时巡视患者，观察患者病情变化；小时巡视
47、患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。提供护理相关的健康指导。三级护理：三级护理：（一）使用对象：（一）使用对象：1生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。生活完全自理且处于康复期的患者。（二）护理要点：（二）护理要点：每每3小时巡视患者，观察患者病情变化；小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生
48、命体征；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。提供护理相关的健康指导。五、护理交接班制度五、护理交接班制度（一）病房护士实行（一）病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。理患者。（二）每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过（二）每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作
49、必要的总结，扼要的布置当天的工作。（三）交班后，护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。（三）交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。（四）对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接（四）对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。清楚并签字。（五）除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前（五）除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应
50、提前1015分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。的问题由接班者负责。五、护理交接班制度五、护理交接班制度（六）值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所（六）值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为
