1、急性缺血性脑血管病的 识别和急救流程 急性脑血管病概念急性脑血管病概念o 脑血管病又称脑血管意外、脑中风、脑卒中，意思是脑血管发生了非常急的损伤。o 是指脑部血管或支配脑的颈部动脉发生病变，从而引起颅内血液循环障碍，脑组织受损的一组疾病。陈竺.中华人民共和国卫生部.2008年全国第三次死因回顾抽样调查报告在中国脑卒中已经是成人致残致残首要原因2013年7月16日的Neurology杂志发表一项由英国爱丁堡大学完成的系统评价。文章指出，在中国，卒中已经是死亡和成人残疾的首要原因。每4名脑卒中患者中，有3名出现不同程度残疾每3名患者中，有2名出现认知障碍每2名患者中，有1名出现痴呆每2名患者中，有
2、1名出现卒中后抑郁o 我国脑卒中发病率以每年8.7%的速度不断上升o每年有250万中国人新发卒中o 每年有160万中国人死于卒中o现存脑卒中患者近700万o卒中致残率高达75%o 卒中复发率超过30%o每年脑卒中治疗费用约400亿中国卒中登记研究：对全国132家具有代表性的医院进行了调查52.4%建立卒中单元63.8%医院急诊科有神经专科医生21.5%的急性卒中患者在发病3小时内送至急诊1.6%接受rt-PA溶栓急性脑血管病分类脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血急性脑血管病的主要症状 偏盲偏身感觉 障碍构音障碍 失语症半恻空间忽视 偏瘫平衡障碍四肢不协调 复视失用o 言语不清或理解语言
3、障碍。o 头晕伴呕吐o 既往少见的严重头痛或呕吐o 意识障碍或抽搐卒中病人识别卒中病人识别一侧面瘫一侧面瘫卒中病人识别卒中病人识别一侧或双侧一侧或双侧 上肢下肢的麻木、上肢下肢的麻木、无力、瘫痪。无力、瘫痪。卒中病人识别卒中病人识别不能讲话或口齿不清不能讲话或口齿不清FAST卒中卒中1-2-0缺血性脑卒中出血性脑卒中血栓栓塞是缺血性脑卒中的直接原因血栓栓塞是缺血性脑卒中的直接原因时间就是大脑时间就是大脑 TIME IS BRAIN急性脑梗死抢救急性脑梗死抢救-争分夺秒！争分夺秒！、时间就是大脑时间就是大脑 TIME IS BRAINo院前处理的院前处理的是迅速是迅速识别疑似脑卒中患者并识别疑似
4、脑卒中患者并尽快送到医院尽快送到医院时间就是大脑时间就是大脑 TIME IS BRAINo 治疗中心环节抢救缺半暗带 急性脑卒中的处理急性脑卒中的处理o 各种研究显示:缺血性卒中急性期溶栓治疗被一致认可美国美国AHA/ASAAHA/ASA指南指南对符合适应症的急性缺血性脑卒中患者，推对符合适应症的急性缺血性脑卒中患者，推荐在时间窗内给予荐在时间窗内给予rtrt-PA-PA溶栓治疗溶栓治疗(级推荐，级推荐，A A级证据级证据)中国中华医学会指南中国中华医学会指南对于急性缺血性脑卒中患者，应根据适应症对于急性缺血性脑卒中患者，应根据适应症严格筛选，尽快在时间窗内静脉给予严格筛选，尽快在时间窗内静脉
5、给予rtrt-PA-PA或尿激酶溶栓治疗或尿激酶溶栓治疗(级推荐，级推荐，A A级证据级证据)欧洲欧洲ESOESO指南指南推荐对急性缺血性脑卒中患者，在时间窗内推荐对急性缺血性脑卒中患者，在时间窗内给予给予rtrt-PA-PA溶栓治疗溶栓治疗(级推荐，级推荐，A A级证据级证据)汇总分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET等7项溶栓治疗研究，共纳入3670例患者，结果证实：3h内获益最大每治疗100名患者，3232名名获益获益，3名转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率)正常或接近正常转归较好病情无变化转归较差严重残疾或死亡无早期颅内出血致病情恶化早期颅
6、内出血致病情恶化基于2个NINDS-rtPA溶栓试验结果绘制的联合转归分析图中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014（静脉溶栓）o 对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。o 如没有条件使用rtPA，且发病在6h内（级推荐，B级证据）可以尿激酶o 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（级推荐，C级证据）。o 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（级推荐，B级证据）脑梗死静脉溶栓适应症o 发病4.5（3h）内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6
7、h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至 12,基底动脉血栓可延至24）选择动脉内局部介入溶栓o 年龄大于等于18岁o 脑功能损害的体征持续o 脑无脑出血o 家属同意。且患者或家属签署知情同意书。o 无明显意识障碍,但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗脑梗死静脉溶栓禁忌症o近3个月有重大头颅外送史或卒中史o可疑蛛网膜下腔出血o近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺o既往有颅内出血、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤o近期有颅内或椎管内手术o血压升高：收缩压180nnHg，或舒张压100mmHg；如能够通过药物降至160/90mmHg以下除外o活动性内出血或急性出血倾向，包括血小板计数低于100
8、109/L或其他情况o48h内接受过肝素治疗者（APTT超过正常范围上限）o已口服抗凝药者INR1.7或PT15so目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常o血糖2.7mmol/LoCT提示多脑叶梗死（低密度影1/3大脑半球）o严重心、肝、肾功能不全者以下状况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在以下一项或多项禁忌症，但并非绝对不能溶栓）：o 轻型卒中或症状快速改善的卒中o 妊娠o 痫性发作后出现的神经功能损害症状p 近2周内有大型外科手术或严重外省o 近3周内有胃肠或泌尿系统出血o 近3个月内有心肌梗死者rt-PA（阿替普酶）rt-PA（阿替普酶）rt-PA（
9、阿替普酶）使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注（泵入）50分钟，用药期间及用药24h内应严密监护患者（级推荐，A级证据）。尿激酶尿激酶使用方法：尿激酶 100 万150 万 I U，溶于生理盐水 100200 ml，持续静脉滴注 30 min，用药期间严密监护患者。脑梗死治疗的脑梗死治疗的2.0时代时代 2015年美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）更新指南：符合适应症的急性大动脉闭塞患者推荐静脉溶栓桥接支架取栓治疗。脑梗死治疗的脑梗死治疗的2.0时代时代欧洲卒中组织/欧洲微侵袭神经治疗学会/欧洲神经放射学会
10、联合声明：机械取栓（4.5小时内的合适患者可加用静脉溶栓）推荐用于治疗症状起始6小时内大动脉闭塞所致前循环急性卒中患者（牛津循证医学中心定义A类推荐，1a级证据；KSU 分级A级）美国神经介入外科协会标准与指南委员会报告：对于有相关临床损害的前循环大动脉闭塞的卒中患者，与单独最佳内科治疗相比，加用血管内取栓治疗会获得更优的临床预后。为了获得最大临床效益，取栓治疗需要尽可能的快速，最好在症状起始6小时内执行（AHA定义 I类推荐，A级证据）脑梗死治疗的脑梗死治疗的2.0时代时代我国国家卫计委中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范：前循环：动脉溶栓在发病6小时内，机械取栓及血管成形术在发病8小时内；后
11、循环：可延长至发病24小时内，进展性卒中机械取栓可在影像学指导下酌情延长治疗时间。中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014（血管内介入治疗）o 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B级证据）。o 由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（级推荐，C级证据）。o 对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（级推荐，C级证据）。o 对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（级推荐，B级证据）。动脉取栓5 分钟动脉取栓我院脑卒中急救救治流程我院脑卒中急救救治流程 120来院/神经内科门诊/卒中门诊患者直接进入“抢救大厅”。自行来院疑似卒中患者经“急诊预检分诊”进入“急诊卒中诊室”或“抢救大厅”。我院脑卒中急救救治流程我院脑卒中急救救治流程卒中急诊救治团队卒中护士1名+辅助护士1名急诊内科医师1名神经内/外科值班医师神经介入团队24小时7天常州市第二人民医院卒中中心组织结构正视卒中，可防可治正视卒中，可防可治常州二院神经内科微信公众号常州二院神经内科微信公众号谢谢！谢谢！
