1、 安安全全行行为为观观察察卡卡被被观观察察人人：行行为为或或状状况况描描述述观观察察地地点点及及岗岗位位：记记录录人人 ：观观察察时时间间 ：年年 月月 日日时时 分分观观察察项项目目观观察察结结果果没没有有观观察察备备注注PPE头部防护未正确佩戴安全帽，未系好安全帽带是 否使用损坏或过期的安全帽是 否视力保护工房内或气焰切割时不带防护眼镜是 否拆接危化品管线或装卸危化品物料时不带防护面罩或未打开是 否操作危险物品管道、阀门、设备时未佩戴防护眼镜是 否焊接时未佩戴焊工面罩是 否呼吸防护有毒气体散发环境未佩戴防毒口罩是 否粉尘区域未佩戴防尘口罩是 否听力防护 高噪音区域未佩戴耳塞或耳罩是 否躯体
2、防护工作服敞开或卷袖是 否拆卸强酸强碱管线时未穿防化服是 否拆卸高热管线时未穿隔热服是 否高处作业不佩戴安全带是 否手部防护工作时未佩戴合适的手套，如穿戴布手套接触高热物体是 否手套有撕破、开裂等现象是 否足部防护未穿合适的工作鞋是 否安全鞋、防化、防电鞋有破损是 否工具的使用使用绝缘破损的手动工具是 否手动工具没有合适的插头，直接将线头接入电源是 否使用手动工具未配备合适的漏电保护器是 否使用切割机打磨物件是 否使用超过安全电压的行灯进罐作业（12V）是 否维修或清理作业无专用工具，直接用手代替工具是 否防爆区域内未使用防爆工具是 否人员站立的位置站在有倾覆位置的物体旁，如大棚堆放超高而倾斜
3、的物体是 否站在起重设备吊臂下是 否站在未及时安装护栏的洞口边缘是 否接触高温管道或物体是 否图方便，随液压提升机上下各楼层是 否非电工进入配电房是 否站在管道上操作是 否敞开衣袖在有转动部件的机器旁操作是 否戴项链在有传动部件的机器旁操作是 否长头发未盘起在传动部件的机器旁操作是 否站在正在倒车的车后与别人聊天是 否危险作业未签证进行危险作业是 否签发许可人未到场，在办公室签字是 否登高工具安放位置不适当（如梯子靠在光滑的保温层外）是 否不恰当使用登高工具（如立在平台护栏上或管道上）是 否登高工具整体性结构不完整（如使用不稳定的钢管脚手架或破梯）是 否在未安装护栏的登高车上作业是 否使用梯子
4、时监护人没有扶梯子是 否将叉车作为登高工具，站在前叉上登高是 否超过3米的梯子使用时，顶部没有绑扎固定是 否两个梯子绑扎一起使用是 否登高用的脚手架安装不符合要求是 否登高用的脚手架未经过验收即使用是 否动火作业时未清理周围易燃物品或采取有效的隔离措施是 否在防爆区动火未经气体含量检测是 否在楼上动火未考虑火星从楼板缝隙进入到楼下是 否使用氧乙炔时未使用回火器是 否使用氧乙炔时乙炔气瓶倒置是 否焊机未有效接地就开始焊接是 否非电工进行临时用电接线是 否停电时未挂牌上锁是 否停机清理断电时，上锁前和上锁后未进行试电确认是否上锁正确是 否吊装作业未对起重机臂作业范围管线风险进行识别是 否吊装作业无
5、人指挥，未设立安全警戒线是 否进罐作业前，未将与设备相联的有毒有害的物料管道使用盲板隔断是 否进罐作业前和作业过程中未进行气体（氧气、可燃和有毒害气体）分析和监测是 否进罐作业结束后，未清点带入罐内工器具是 否作业监护时，监护人员兼做其他事情，甚至离开作业现场是 否危险作业完成后，未作行作业后检查就离开现场是 否一般作业特种作业人员有未持证进行操作，如电梯、电动葫芦是 否设备检修后未及时恢复安装防护罩是 否设备检修后未及时恢复静电跨接是 否液位超高报警不及时解决或擅自将联锁旁路是 否用压缩空气吹扫人体是 否用压缩空气吹扫设备表面的灰尘是 否酸和碱放置在一起是 否戴手套使用钻机是 否反应釜、管道
6、法兰等螺栓只上紧一半是 否叉车操作每日的检查表是否填写？是 否叉车驾驶是否视线清晰？是 否前叉是否在适当高度？是 否驾驶员是否使用安全带？是 否叉车是否以安全速度行驶？是 否倒车时是否检查侧面？是 否当车辆驶入盲区是否鸣笛？是 否是否正确提升和放下负载?是 否叉车是否正确停放？是 否无证驾驶叉车是 否应急应急药箱药品使用时未登记，甚至有人携带回家是 否灭火器使后未及时充装或归位是 否原料、成品、杂物堵塞应急通道是 否洗眼器设备未定期检查是 否防化报未定期检查保养是 否防毒面具未定期检查、更换是 否其它骑摩托车无证驾驭，未带头盔是 否工作时间精力分散，闲谈打闹是 否工作时间玩弄手机是 否非紧急情况在车间内跑动、跳跃是 否饮酒后进入工作岗位是 否在吸烟点以外的区域吸烟是 否上下楼梯未抓扶手是 否在蒸汽加热间烘烤衣服或在里面休息、睡觉是 否在生产现场会用餐是 否擅自顶岗，中夜班连续上班是 否危险作业中夜班睡岗、脱岗、窜岗是 否车辆倒时时未使用倒车喇叭或专人指挥是 否装卸货车辆停下后未放置契木垫木是 否卸车时未接入导静电夹是 否非防爆车辆进入防爆区（含电瓶车）是 否
