1、 再生障碍性贫血北京丰台人和中医医院血液科、定义:再生障碍性贫血(再障,)是由多种病因引起的造血障碍,导致红骨髓总容量减少,骨髓造血功能衰竭,临床以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。*发病率:年发病率为万(年统计)。以慢性再障为主占。*发病年龄:以青壮年居多,男:女比为。二、病因:*物理因素:各种电离辐射:线、放射性核素。放疗(强直性脊柱炎,甲状腺癌),核事故。发病率比正常人群高倍。*化学物质:苯及其衍生物与再障关系比较密切。另外,某些杀虫剂(六六六)及有机磷农药可能引起再障。砷剂、重金属。*药物因素:氯霉素(万,应用月后发病)、保太松最常见。化疗药物:马利兰。病人可能为药物引起。*病毒感染
2、:病毒性肝炎与再障的关系已较肯定,在再障发病前月约患者有肝炎病史(非甲、非乙型);病毒感染的患者也可发生再障。*免疫性疾病:胸腺瘤患者可伴有纯红再障,再障也可见于系统性红斑狼疮、低免疫球蛋白血症等患者。*其他:妊娠妇女可发生再障,分娩后缓解。阵发性睡眠性血红蛋白尿患者约伴发全血细胞减少。再障()综合征。三、发病机理:*造血干细胞减少或有缺陷:是再障的主要发病机理.致病因素直接损伤骨髓细胞内的,如:放射线、苯,化疗药物马利兰、氟脲嘧啶等。*造血微环境缺陷:造血微环境包括造血基质细胞、微循环、支配神经和造血调节因素等.放射线损伤()。*免疫因素:患者血浆可抑制正常骨髓的生长;患者的抑制性淋巴细胞增
3、多、细胞活力减低,造血负调控因子干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素等增多。免疫抑制治疗有效。四、临床表现:出血:出血是急性再障的最常见的早期症状,表现为:齿龈渗血、鼻出血或月经过多,颅内出血少见,但常为致死原因。查体可见皮肤瘀点和瘀斑,眼底可见视网膜出血。贫血:是慢性再障的常见症状,表现为:头昏、疲倦、乏力、心悸、气短和耳鸣。查体可见皮肤、粘膜苍白。感染与发热:感染是急性再障的首发及主要表现。感染以口腔、咽部及肺炎多见,少数发生败血症及肛周脓肿。五、分型:根据临床表现、血象、骨髓象将再障分为两型:急性再障(重型再障)和慢性再障(轻型再障);急性再障又分为重型再障型,重型再障型(慢性再障疾病进展)
4、。急性再障:发病急、进展迅速,常以出血和感染发热为首发症状。贫血常不明显。随病情进展,贫血进行性加重。慢性再障:起病和进展缓慢,常无明确起病日期,病程一般在年年。出血、感染少见。可治愈,迁延,急性发作。六、实验室检查:.血象:全血细胞减少,且呈进行性加重。正细胞正色素性贫血。网织红细胞计数减少,绝对值。分类无幼稚细胞。.骨髓象:多部位增生减低或明显减低,非造血细胞增多,如增生活跃,则淋巴细胞增多,巨核细胞减少(个片)。骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。.骨髓活检:观察骨髓增生程度较骨髓涂片优越。造血组织与脂肪组织比例,巨核细胞数减少,提示骨髓造血功能低下。.其他:血清铁、血清铁蛋白增高。血清
5、溶菌酶活性减低。中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显增高。染色体检查:正常,如出现异常,提示可能向白血病转化。造血干细胞培养:第类:低而无抑制成分 (干细胞缺陷);第类:不低,也无抑制 成分(造血微环境缺陷);第类:低,有抑制成分 (免疫损伤)。七、诊断标准:(年全国再障学术会议标准)全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少。一般无肝脾肿大。骨髓至少一个部位增生减低或重度减低(如增生活跃,需有巨核细胞明显减少),骨髓小粒中非造血细胞增多(骨髓活检显示造血组织减少,脂肪组织增加)。能除外引起全血细胞减少的其他疾病:如、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。一般抗贫血药物治疗无效。急性再障
6、(重型再障型)诊断标准:.临床表现:发病急,贫血进行性加重,常伴严重感染、出血。.血象:网织红细胞,绝对值。白细胞明显减少,中性粒细胞绝对值。血小板。.急性造血功能停滞:有自限性,个月后血象、骨髓象可完全恢复,骨髓象:可见较大原始造血细胞。.其他:骨髓转移癌、淋巴瘤及巨幼细胞性贫血等。九、治疗:.一般治疗:避免再接触对骨髓有毒的物质,停用可疑致病的药物,注意休息。支持疗法:贫血的治疗:当血红蛋白低于时,可输注红细胞悬液。出血治疗:应用止血药,血小板,有明显出血表现,可输注血小板悬液,女性月经过多用丙酸睾丸酮治疗。感染治疗:首先作细菌培养,然后根据经验联合应用抗生素。.慢性再障的治疗:雄性激素:
7、刺激肾脏产生促红细胞生成素,康力龙、丙酸睾丸酮等。改善骨髓微环境:一叶秋碱或硝酸士的宁,中药川芎嗪。免疫调节剂:左旋米唑。中药:以补肾为主。免疫抑制剂:环孢菌素:,疗程 个月。.急性再障治疗:骨髓移植:年轻患者,有供髓者,骨髓移植是最好的首选治疗。移植前尽量避免输血。免疫抑制剂:抗胸腺细胞球蛋白抗淋巴细胞球蛋白,连用天。环孢菌素:,疗程个月。大剂量甲基强的松龙:,连用天。大剂量免疫球蛋白:,连用天。环磷酰胺也有应用报道。造血生长因子:,等。可单独应用,也可与免疫抑制剂或骨髓移植联合应用。十、疗效标准:1.基本治愈基本治愈:贫血和出血症状消失。Hb达120g/L(男),100g/L(女),WBC4109/L,Plt80109/L。一年以上未复发。2.缓解缓解:贫血和出血症状消,Hb120g/L(男),100g/L(女),WBC3.5109/L,Plt有一定程度增加。随访3个月病情稳定或继续进步。3.明显进步明显进步:贫血和出血症状明显好转,不输血,Hb较治疗前一个月内常见值增长30g/L以上,并能维持3个月。判定以上三项疗效标准者,均应判定以上三项疗效标准者,均应3 3个月内个月内不输血。不输血。4.4.无效无效:经充分治疗后,症状、血象未达明显进步。