1、第十一讲慢性肾功能衰竭 定义定义 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（CRF）是各种原因导致是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组功能异常等表现为特征一组综合征综合征。原发和继发肾脏病持续进展的原发和继发肾脏病持续进展的共同转归共同转归。进行性，进行性，不可逆不可逆性性第十一讲慢性肾功能衰竭ml/minmol/L：代偿期：代偿期 50-80 133可无症状可无症状：失代偿期：失代偿期（氮质血症）（氮质血症）20-50 445 症状明显
2、症状明显：尿毒症终末期：尿毒症终末期 800第十一讲慢性肾功能衰竭 原发性和继发性慢性肾小球疾病、原发性和继发性慢性肾小球疾病、慢性间质性肾病慢性间质性肾病 梗阻性肾病梗阻性肾病结石、肿瘤结石、肿瘤 肾血管性疾病肾血管性疾病肾动脉高压、肾肾动脉高压、肾血管畸形血管畸形 先天性和遗传性肾病先天性和遗传性肾病多囊肾多囊肾第十一讲慢性肾功能衰竭第十一讲慢性肾功能衰竭第十一讲慢性肾功能衰竭胃肠道胃肠道血液系统血液系统心血管系统心血管系统骨骼系统表现骨骼系统表现代谢酸中毒代谢酸中毒神经、肌肉系统神经、肌肉系统呼吸系统呼吸系统感染感染皮肤表现皮肤表现内分泌代谢紊乱内分泌代谢紊乱第十一讲慢性肾功能衰竭 机制
3、：肾毒素刺激胃肠道粘膜、水机制：肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神、电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神经系统受损有关。经系统受损有关。最早、最常见最早、最常见：食欲不振、恶心、食欲不振、恶心、呕吐，尿臭味，口腔粘膜溃疡、胃呕吐，尿臭味，口腔粘膜溃疡、胃炎、食管炎及消化道出血等。炎、食管炎及消化道出血等。第十一讲慢性肾功能衰竭CRF肾血流量降低肾血流量降低肾素肾素-血管紧张血管紧张素、素、醛固酮醛固酮水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱肾毒素聚集肾毒素聚集1.高血压高血压水钠潴留水钠潴留2.心力衰竭心力衰竭4.动脉粥样硬化动脉粥样硬化3.心肌炎、心包炎心肌炎、心包炎代谢产物排泄障碍
4、代谢产物排泄障碍第十一讲慢性肾功能衰竭贫血贫血EPO肾毒素聚集肾毒素聚集骨 髓 抑 制骨 髓 抑 制红 细 胞 寿红 细 胞 寿命缩短命缩短食 欲 不 振食 欲 不 振铁、叶酸等铁、叶酸等摄入减少摄入减少CRF第十一讲慢性肾功能衰竭肾毒素聚集肾毒素聚集血小板聚集、血小板聚集、粘附能力下降粘附能力下降血小板血小板3 3因子因子活力下降活力下降血管脆性增加血管脆性增加出血倾向出血倾向CRF第十一讲慢性肾功能衰竭 肺活量降低，肺功能受损，肺活量降低，肺功能受损，CO2弥散下降弥散下降 肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈呈“蝴蝶状蝴蝶状”分布。分布。尿毒症性胸膜
5、炎尿毒症性胸膜炎 转移性肺钙化转移性肺钙化 第十一讲慢性肾功能衰竭发病机制发病机制 肺水肿肺水肿 低蛋白血症低蛋白血症 间质性肺炎间质性肺炎 心力衰竭心力衰竭 肺毛细血管通透性增加肺毛细血管通透性增加第十一讲慢性肾功能衰竭外周神经外周神经感觉异常：感觉异常：“蚁行感蚁行感”、“不不安腿安腿”或或“烧灼足烧灼足”综合征综合征 尿毒症脑病尿毒症脑病注意力不集中、记忆力减退注意力不集中、记忆力减退、淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼、淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼样震颤，进一步癫痫发作和昏迷样震颤，进一步癫痫发作和昏迷。终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌
6、炎。第十一讲慢性肾功能衰竭发病机制发病机制 尿毒症毒素潴留尿毒症毒素潴留 电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 感染感染 体液渗透压改变体液渗透压改变 精神刺激精神刺激第十一讲慢性肾功能衰竭皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤灰黄皮肤灰黄皮肤青铜色变皮肤青铜色变尿素霜尿素霜转移性钙化转移性钙化 发病机制：发病机制：高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质。高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质。第十一讲慢性肾功能衰竭 病理类型：病理类型：1.高转化性骨病（甲旁亢骨病）：表现纤高转化性骨病（甲旁亢骨病）：表现纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化。骨活检维性骨炎、骨质疏松、骨硬化。骨活检示矿化率增高及破骨细胞增多。示矿
7、化率增高及破骨细胞增多。2.低转化性骨病低转化性骨病:表现骨软化和骨质减少。表现骨软化和骨质减少。骨活检示矿化率降低及骨形成减少。骨活检示矿化率降低及骨形成减少。3.混合性骨病：上述两种病理共存。混合性骨病：上述两种病理共存。第十一讲慢性肾功能衰竭发病机制发病机制 免疫功能紊乱；免疫功能紊乱；白细胞功能障碍；白细胞功能障碍；细菌和病毒致病力相对增强；细菌和病毒致病力相对增强；部位部位 呼吸系统、泌尿系统、皮肤感染。呼吸系统、泌尿系统、皮肤感染。第十一讲慢性肾功能衰竭第十一讲慢性肾功能衰竭 早期，水、电解质平衡尚能维持；早期，水、电解质平衡尚能维持；中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，中期，肾浓
8、缩和稀释功能受损，等渗尿，脱水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如脱水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用有恶心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂等导致失钠利尿剂等导致失钠、失钾、失钾 晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠、钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留，高血钾潴留，高血钾。第十一讲慢性肾功能衰竭低钙血症低钙血症（最常见的电解质紊乱）（最常见的电解质紊乱）磷的潴留：磷促进钙沉积于骨内，致低钙；磷的潴留：磷促进钙沉积于骨内，致低钙；血磷升高，肠道磷的排出增多，磷与钙结合血磷升高，肠道磷的
9、排出增多，磷与钙结合致肠道钙的排出增多。致肠道钙的排出增多。维生素维生素D代谢的改变：代谢的改变：1羟化酶的缺乏导羟化酶的缺乏导致致1，25（OH）2D3的生成受限，肠道及肾的生成受限，肠道及肾脏钙的重吸收减少。脏钙的重吸收减少。PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用。对骨骼钙的动员有抵抗作用。第十一讲慢性肾功能衰竭高磷血症高磷血症（最常见的电解质紊乱）（最常见的电解质紊乱）GFR 20ml/min，磷的潴留超过机体的代谢，磷的潴留超过机体的代谢能力，导致血磷升高。能力，导致血磷升高。主要因素：饮食中磷的摄入主要因素：饮食中磷的摄入 肠道磷的吸收肠道磷的吸收 磷结合剂的使用磷结合剂的使用 血血PTH升
10、高升高第十一讲慢性肾功能衰竭低钠血症低钠血症第十一讲慢性肾功能衰竭第十一讲慢性肾功能衰竭第十一讲慢性肾功能衰竭第十一讲慢性肾功能衰竭 肾小球滤率过下降，酸性代谢产物在体内肾小球滤率过下降，酸性代谢产物在体内潴留；潴留；肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低；肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低；肾小管分泌氢离子功能受损；肾小管分泌氢离子功能受损；肾小管上皮细胞泌氨的能力下降。肾小管上皮细胞泌氨的能力下降。第十一讲慢性肾功能衰竭第十一讲慢性肾功能衰竭第十一讲慢性肾功能衰竭第十一讲慢性肾功能衰竭第十一讲慢性肾功能衰竭第十一讲慢性肾功能衰竭第十一讲慢性肾功能衰竭原发疾病及加重因素的治疗原发疾病及加重因素的
11、治疗非透析治疗非透析治疗血液净化治疗血液净化治疗肾移植肾移植第十一讲慢性肾功能衰竭现代营养疗法对慢性肾衰的治疗作用已被实验现代营养疗法对慢性肾衰的治疗作用已被实验和临床研究证实，是治疗慢性肾衰的重要和首和临床研究证实，是治疗慢性肾衰的重要和首要措施，根据残存肾功能、代谢水平和营养状要措施，根据残存肾功能、代谢水平和营养状态，及时制定个体化和热量摄入方案。态，及时制定个体化和热量摄入方案。营养治疗营养治疗第十一讲慢性肾功能衰竭营养治疗营养治疗1 1 保证足够能量摄入，每日摄入量保证足够能量摄入，每日摄入量126-147kj/kg.d126-147kj/kg.d；2 2 低蛋白饮食低蛋白饮食(LP
12、D)(LPD)：摄入：摄入0.6-0.8g/kg.d0.6-0.8g/kg.d蛋白质，蛋白质，其中其中60%60%为高效价的动物蛋白，如鸡、鱼等。为高效价的动物蛋白，如鸡、鱼等。慎用于：慎用于：终末期肾衰竭，消化道症状明显者；终末期肾衰竭，消化道症状明显者；有严重合并症，如心包炎和严重高血压等；有严重合并症，如心包炎和严重高血压等；大量蛋白尿；严重钠水潴留；病人拒绝或不大量蛋白尿；严重钠水潴留；病人拒绝或不 能耐受者。能耐受者。第十一讲慢性肾功能衰竭营养治疗营养治疗第十一讲慢性肾功能衰竭营养治疗营养治疗第十一讲慢性肾功能衰竭纠正水电解质及酸碱失衡纠正水电解质及酸碱失衡 水钠潴留：限水钠，根据病
13、情利尿水钠潴留：限水钠，根据病情利尿,透析；透析；高钾血症：寻找加重高血钾因素、药物降高钾血症：寻找加重高血钾因素、药物降 钾，无效立即透析。钾，无效立即透析。酸中毒：补充碳酸氢钠；严重及时血液透析酸中毒：补充碳酸氢钠；严重及时血液透析第十一讲慢性肾功能衰竭纠正水电解质及酸碱失衡纠正水电解质及酸碱失衡 低钾血症：口服、静脉补钾低钾血症：口服、静脉补钾 低钙血症：葡萄糖酸钙静脉注射低钙血症：葡萄糖酸钙静脉注射 高磷血症：限制磷摄入，使用磷结合剂（如高磷血症：限制磷摄入，使用磷结合剂（如 碳酸钙，减少磷吸收）碳酸钙，减少磷吸收）第十一讲慢性肾功能衰竭 葡萄糖葡萄糖+胰岛素；胰岛素；碳酸氢钠；碳酸氢
14、钠；葡萄糖酸钙；葡萄糖酸钙；降钾树脂；降钾树脂；紧急透析紧急透析。高血钾处理原则高血钾处理原则第十一讲慢性肾功能衰竭 腹膜透析腹膜透析 血液透析血液透析第十一讲慢性肾功能衰竭血透示意图血透示意图第十一讲慢性肾功能衰竭腹透示意图腹透示意图第十一讲慢性肾功能衰竭 配型配型 术后长期应用免疫抑制剂，肾上腺术后长期应用免疫抑制剂，肾上腺 皮质激素、环孢素皮质激素、环孢素A A、硫唑嘌呤。、硫唑嘌呤。并发症：排异反应、感染、血液系统并发症：排异反应、感染、血液系统 和心血管病发症。和心血管病发症。肾移植肾移植第十一讲慢性肾功能衰竭 慢性肾衰竭预后慢性肾衰竭预后第十一讲慢性肾功能衰竭第十一讲慢性肾功能衰竭
