1、产科急症案产科急症案分享分享1发生产科急危重症时发生产科急危重症时？产科产科RRT团队建设团队建设2案案介绍介绍 基本情况：唐某某，女，基本情况：唐某某，女，27岁，岁，2017-11-19 12:54 急诊急诊科（开通静脉通道后）送入产前区科（开通静脉通道后）送入产前区，13:15送入手术室送入手术室剖宫产术，术后转入产后区剖宫产术，术后转入产后区。主诉：孕主诉：孕3产产0孕孕36+6周，于周，于11月月19日晨日晨2点进食后出现点进食后出现腹痛、腹胀，以脐周及右下腹为主，腹痛、腹胀，以脐周及右下腹为主，3点出现非喷射性呕点出现非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，在某医院住院治疗，予间苯三吐，呕
2、吐物为胃内容物，在某医院住院治疗，予间苯三酚解痉及头孢他啶抗感染治疗。酚解痉及头孢他啶抗感染治疗。3小时前（约上午小时前（约上午9时）时）觉全腹持续性疼痛进觉全腹持续性疼痛进性加重，压痛明显，有反跳痛性加重，压痛明显，有反跳痛，伴右侧肩胛反射性疼痛。伴右侧肩胛反射性疼痛。3体格检查体格检查 T 36.8、P 134次次/分分、R 18次次/分、分、BP152/91mmHg 神志清，烦躁，右肩疼痛明显，不神志清，烦躁，右肩疼痛明显，不能平卧，拒检。轻度能平卧，拒检。轻度贫血貌，双肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏听诊未贫血貌，双肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏听诊未见异常。腹肌紧张，板状腹，全腹压
3、痛明显，有反跳痛，见异常。腹肌紧张，板状腹，全腹压痛明显，有反跳痛，以右下腹明显。肝脾肋以右下腹明显。肝脾肋下扪及不下扪及不满意，移动性浊音满意，移动性浊音（+/-）（全腹肌肉紧张，孕妇疼痛，叩诊不全腹肌肉紧张，孕妇疼痛，叩诊不满意满意），），肠鸣音正常肠鸣音正常。4体格检查体格检查 产科情况：腹部呈纵椭圆形隆产科情况：腹部呈纵椭圆形隆起，宫起，宫高高32cm，腹围，腹围92cm，胎方位，胎方位LOA，胎心，胎心146次次/分，先露头，未衔接分，先露头，未衔接，胎监提示宫缩持续胎监提示宫缩持续1分钟，间歇分钟，间歇1分钟。触诊子宫缩间歇分钟。触诊子宫缩间歇子宫变软不子宫变软不明显，张力明显，张
4、力大，子宫压痛明显大，子宫压痛明显。5案例案例介绍介绍 入院诊断入院诊断：1.孕孕3产产0孕孕36+6周，周，LOA，单活胎，先兆早产，单活胎，先兆早产 2.腹痛查因：腹痛查因：胎盘早剥？子宫破裂？急性胆囊炎？急性胎盘早剥？子宫破裂？急性胆囊炎？急性阑尾炎？阑尾炎？3.急性肺栓塞待排急性肺栓塞待排 4.脐带绕颈脐带绕颈1周周 5.良孕产史良孕产史 6.双侧输卵双侧输卵管切除术后管切除术后 7.IVF-ET术后术后6既往病史既往病史 有有“慢性胃炎慢性胃炎”病史病史 2015因双侧输卵因双侧输卵管堵塞管堵塞行行IVF-ET术，术后发现术，术后发现“左侧左侧输卵输卵管妊娠管妊娠”在广东省人民医院在
5、广东省人民医院腹腔镜下双侧输卵腹腔镜下双侧输卵管切管切除术。除术。2016再次再次IVF-ET，术后流产，术后流产 末次月经末次月经2017年年03月月04日，日，03月月21日日IVF-ET术，放术，放 置置2个胚胎，预产期个胚胎，预产期2017年年12月月11日。日。7辅助检查（入院前外院辅助检查（入院前外院）B超（超（11月月19日）：宫内单活胎，头先露，日）：宫内单活胎，头先露，BPD93mm，FL73mm，AC344mm。胎盘。胎盘级。羊水量级。羊水量正常，脐带绕颈正常，脐带绕颈1周，脐血流阻周，脐血流阻正常范围。正常范围。腹部超声（腹部超声（11月月19日日):肝脾未肝脾未见明显异
6、常。见明显异常。尿系超声尿系超声(11月月19日）：日）：双肾、膀胱未双肾、膀胱未见异常。双侧输见异常。双侧输管无扩张管无扩张。8辅助检查（入院前外院辅助检查（入院前外院）血常规（血常规（11月月19日）：日）：WBC 18.9110E9/L，RBC5.3610E12/L，HGB 124g/L，MCV 70.5fl，PLT35410E9/L；脂肪酶：脂肪酶：40U/L，淀粉酶：，淀粉酶：84U/L，心肌酶：，心肌酶：LDH175U/L，CK67U/L，CK-MB11U/L，D-二聚体二聚体2.31mg/l。9假设你是接诊护士，通过护理评估，你假设你是接诊护士，通过护理评估，你认为该孕妇主要存在
7、什么问题？为什认为该孕妇主要存在什么问题？为什么？么？你会如何处理？为什么你会如何处理？为什么？10紧急处紧急处01母胎监护、吸氧母胎监护、吸氧02开通第开通第2条静脉通道、备血条静脉通道、备血03术前准备术前准备普外科、内科、普外科、内科、新新生生儿科急会诊儿科急会诊11持续母胎监护，胎监提示胎心基线持续母胎监护，胎监提示胎心基线140次次/分，变异及加速可，未分，变异及加速可，未见减速，胎监提见减速，胎监提示宫缩持续示宫缩持续1分钟，间歇分钟，间歇1分钟。触诊子宫缩间歇子分钟。触诊子宫缩间歇子宫变软不宫变软不明显，张力明显，张力大，子大，子宫压痛明显宫压痛明显02孕妇为急腹症表现，产科方面
8、表孕妇为急腹症表现，产科方面表现为板状腹，拒检，右肩疼痛，伴现为板状腹，拒检，右肩疼痛，伴随有血压升随有血压升高，心率加快（支持高，心率加快（支持出血表现出血表现），），孕妇有腹腔镜下双侧孕妇有腹腔镜下双侧输卵输卵管切除病史，需要注意子宫管切除病史，需要注意子宫破裂可能破裂可能表现表现0112紧急处紧急处请普外科、内科、新生儿科急会诊请普外科、内科、新生儿科急会诊，并术中协助处理并术中协助处理13:15送手术室行急诊剖宫产术送手术室行急诊剖宫产术13手术情况手术情况 下午在气管插管全麻下行下午在气管插管全麻下行子宫下横式剖宫产术子宫下横式剖宫产术+子宫破裂修补术子宫破裂修补术+子宫整形术子宫整
9、形术+双侧子宫动静脉上行双侧子宫动静脉上行支结扎术支结扎术+子宫背带式缝合术子宫背带式缝合术。进腹后进腹后见大量见大量腹腔积血、血块约腹腔积血、血块约1300ml。术中。术中见羊水清，量约见羊水清，量约800ml，徒手娩出一活男婴，徒手娩出一活男婴，Apgar评分评分9，10，10分。分。因因“高危儿高危儿”转新生儿科转新生儿科。子宫右侧宫子宫右侧宫角肌壁全层破裂，破裂口大小约角肌壁全层破裂，破裂口大小约5cm*4cm大小，大小，裂口裂口见活动性出血，破口组织新鲜，周围组织较充血，无见活动性出血，破口组织新鲜，周围组织较充血，无脓性渗出物，破口有拳头大水囊突出至子宫外脓性渗出物，破口有拳头大水
10、囊突出至子宫外。术中子宫收缩变差，静滴麦角新碱术中子宫收缩变差，静滴麦角新碱0.2mg，宫腔出血增多，宫腔出血增多，较稀，有凝血块，予输同型红细胞较稀，有凝血块，予输同型红细胞4单位及单位及500ml血浆。检血浆。检查双侧卵巢大小形态正常，双侧输卵查双侧卵巢大小形态正常，双侧输卵管缺如，右侧宫管缺如，右侧宫角子宫破裂口靠近输角子宫破裂口靠近输管切除部位管切除部位。14是指在妊娠期或分娩期子宫体部或子是指在妊娠期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开，直接危及产妇及胎宫下段发生裂开，直接危及产妇及胎儿安全儿安全子宫破裂子宫破裂15子宫破裂子宫破裂高危因素高危因素处理与反思处理与反思先兆症状先兆症状1
11、601前次子宫手术如剖宫产、开腹或腹腔镜肌瘤剔除术、宫腔镜前次子宫手术如剖宫产、开腹或腹腔镜肌瘤剔除术、宫腔镜手术、医源性子宫穿孔、经产、多次手术、医源性子宫穿孔、经产、多次工流产工流产0305外部创伤外部创伤宫腔压宫腔压增加增加0204胎盘因素胎盘因素先天性子宫异常先天性子宫异常子宫破裂的高危因素子宫破裂的高危因素17子宫破裂的征兆子宫破裂的征兆 子宫破裂在子宫破裂在28周后没有宫缩的发生率为周后没有宫缩的发生率为0.2%，有宫缩的，有宫缩的为为0.7%，征兆包括：，征兆包括：1.胎心异常、消失。胎心异常、消失。“测胎心困难测胎心困难”是最常是最常见征兆（见征兆（76%）其中心动过缓占其中心
12、动过缓占1/3，82%合并其它征兆，合并疼痛的合并其它征兆，合并疼痛的到到1/42.持续性、特发性全腹痛、肩持续性、特发性全腹痛、肩/背痛（背痛（49%）3.胎先露胎先露回缩回缩4.宫缩消失，宫缩痛成宫缩消失，宫缩痛成“持续状持续状”5.各种出血的临床征象：低血压、心动过速等各种出血的临床征象：低血压、心动过速等18子宫破裂临床表现子宫破裂临床表现 1.胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、变异减速胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、变异减速或晚期减速等。或晚期减速等。2.严重的腹痛，尤其是在宫缩间歇期持续存在的腹痛。严重的腹痛，尤其是在宫缩间歇期持续存在的腹痛。3.子宫瘢痕部位的压痛和反跳
13、痛。子宫瘢痕部位的压痛和反跳痛。4.孕妇心动过速、低血压、晕厥或休克孕妇心动过速、低血压、晕厥或休克 5.产程中胎先露产程中胎先露位置升高位置升高 6.先前存在的有效宫缩突然停止先前存在的有效宫缩突然停止 7.血尿血尿 8.产前或产后阴道异常出血产前或产后阴道异常出血 9.腹部轮廓改变，在以往的位置不腹部轮廓改变，在以往的位置不能探及胎心音能探及胎心音19疼痛对比项疼痛对比项目目正常产痛正常产痛子宫破裂后腹子宫破裂后腹痛痛分娩镇痛分娩镇痛疼痛分布疼痛分布胸胸10以下以下胸胸4以下以下胸胸10位目标位目标剧剧程度程度剧烈剧烈不不能忍受能忍受能控制子宫能控制子宫破裂痛破裂痛放射痛放射痛肩膀肩膀节节
14、性性阵发性阵发性持续性持续性如何发现子宫破裂如何发现子宫破裂 正常产痛、子宫破裂后腹痛、分娩镇痛三者的对比正常产痛、子宫破裂后腹痛、分娩镇痛三者的对比20子宫破裂处子宫破裂处疑诊先兆子宫破裂或子宫疑诊先兆子宫破裂或子宫破裂时，争取在最短时间破裂时，争取在最短时间内剖宫产终止妊娠，同时内剖宫产终止妊娠，同时严密监测产妇生命体征严密监测产妇生命体征、出血等情况，维持生命体出血等情况，维持生命体征稳定，并积极预防感染。征稳定，并积极预防感染。当发现先兆子宫破裂或当发现先兆子宫破裂或子宫破裂征象时，应迅子宫破裂征象时，应迅速启动院内急救绿色通速启动院内急救绿色通道及急救预案道及急救预案2121反思反思
15、 提高对于瘢痕子宫的认识，提高对于瘢痕子宫的认识，能仅局限于前次剖宫产能仅局限于前次剖宫产，而应包括所有子宫接受过手术的患者而应包括所有子宫接受过手术的患者。剖宫产术是造成瘢痕子宫及再次妊娠子宫破裂的高危因剖宫产术是造成瘢痕子宫及再次妊娠子宫破裂的高危因素。报道如果素。报道如果2次剖宫产手术间隔次剖宫产手术间隔足足6个月，孕晚期子个月，孕晚期子宫破裂的发生率为宫破裂的发生率为2.7%。对于有剖宫产史再次妊娠者，。对于有剖宫产史再次妊娠者，整个孕期都要提整个孕期都要提高警惕，加强孕期管理高警惕，加强孕期管理和监护，避免母和监护，避免母儿的不儿的不良结局良结局。22反思反思 近年来，由于腹腔镜的大
16、近年来，由于腹腔镜的大推广，腹腔镜下子宫肌瘤剔推广，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠需重点监护，注意除术后妊娠需重点监护，注意解瘢痕厚度、完整性解瘢痕厚度、完整性、连续性，以期能早期发现先兆子宫破裂，及时处连续性，以期能早期发现先兆子宫破裂，及时处，避，避免发生子宫破裂免发生子宫破裂。由于腹腔镜下缝合技术的限制，术中可能广泛使用电凝由于腹腔镜下缝合技术的限制，术中可能广泛使用电凝止血，子宫宫止血，子宫宫处解剖结构较为特殊，在输卵处解剖结构较为特殊，在输卵管切除术管切除术时，如果术者直接进行输卵时，如果术者直接进行输卵管间质部切除电凝止血而管间质部切除电凝止血而进行缝合，将造成子宫局部明显薄弱，进而
17、可能增加后进行缝合，将造成子宫局部明显薄弱，进而可能增加后续妊娠发生子宫破裂的续妊娠发生子宫破裂的风险风险23参考文献参考文献 1 Kelly BA,Bright P,Mackenzie IZ.Does the surgical approachused for myomectomy influence the morbidity in subsequentpregnancy?J.J Obstet Gynaecol,2008,28(1):77-81.2 玲，于昕，郎景和玲，于昕，郎景和,等等.子宫肌瘤子宫肌瘤/腺肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂腺肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂的临床研究的临床研究J.生殖医学
18、杂志生殖医学杂志,2015,24(3):195-199.3 Stanirowski PJ,Trojanowski S,Somka A,et al.Spontaneousrupture of the pregnant uterus following salpingectomy:a literaturereviewJ.Gynecol Obstet Invest,2015,80(2):73-77.4沈丽沈丽,吴瑞瑾吴瑞瑾.子宫肌瘤剔除术后子宫破裂危险因素分析子宫肌瘤剔除术后子宫破裂危险因素分析.国际妇产国际妇产科学杂志科学杂志,2017.3：296299 5张张,琳琳,张丽君张丽君.妊娠完全性子宫破裂妊娠完全性子宫破裂9临床分析临床分析.大连医科大大连医科大学报学报,2017.4：3703732425
