1、厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急第六章第六章 危急重症影像学危急重症影像学省二医影像教研室省二医影像教研室 方方 金金1.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急课程内容安排课程内容安排 颅内动脉瘤颅内动脉瘤 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞2.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急颅内动脉瘤（颅内动脉瘤（Aneurysm）各种原因导致的脑动脉局部异常扩大各种原因导致的脑动脉局部异常扩大 最常见表现：破裂导致最常见表现：破裂导致SAHSAH，引起剧烈头痛，引起剧烈头痛 首选：首选：CTACTA；金标准：；金标准：DSADSA 治疗：手术夹闭治疗：手术夹闭/血管内栓塞血管内栓塞
2、3.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急 发病率占脑血管意外第三位发病率占脑血管意外第三位 成年人多见（成年人多见（40604060岁）岁）自发性蛛网膜下腔出血病因首位（自发性蛛网膜下腔出血病因首位（51%51%）好发部位：好发部位：WillisWillis环及附近主干（环及附近主干（80%80%）颅内动脉瘤（颅内动脉瘤（Aneurysm）4.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急颅内动脉瘤颅内动脉瘤发病原因发病原因 动脉壁先天性平滑肌层缺乏动脉壁先天性平滑肌层缺乏 动脉粥样硬化和高血压（内弹力层破坏）动脉粥样硬化和高血压（内弹力层破坏）感染，外伤等（少见）感染，外伤等（少见）5.厚德精医厚德精医
3、扶危救急扶危救急 先天性（最常见）先天性（最常见）动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性 感染性感染性 外伤性外伤性颅内动脉瘤颅内动脉瘤病因分类病因分类6.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急颅内动脉瘤颅内动脉瘤形态分类形态分类 囊性动脉瘤（最常见）囊性动脉瘤（最常见）梭形动脉瘤梭形动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 不规则形不规则形7.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急颅内动脉瘤颅内动脉瘤大小分类大小分类 小型：小型：5mm25mm25mm8.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急颅内动脉瘤颅内动脉瘤部位分类部位分类 前循环动脉瘤前循环动脉瘤 颈内动脉/大脑前动脉/大脑中动脉/前交通动脉 后循环动脉瘤后循环动脉瘤
4、 椎动脉/基底动脉/大脑后动脉/后交通动脉9.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急颅内动脉瘤颅内动脉瘤临床表现临床表现 破裂出血症状破裂出血症状 局灶症状局灶症状 缺血症状缺血症状10.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急颅内动脉瘤颅内动脉瘤临床表现临床表现 破裂出血症状破裂出血症状 蛛网膜下腔出血或脑内血肿、脑室积血 剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激、脑疝、死亡11.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急颅内动脉瘤颅内动脉瘤临床表现临床表现 较大动脉瘤压迫周围结构产生局灶症状较大动脉瘤压迫周围结构产生局灶症状 PoCA动脉瘤引起同侧动眼神经麻痹，导致眼睑下垂、瞳孔扩大、眼球外斜等12.厚德精医厚德
5、精医 扶危救急扶危救急颅内动脉瘤颅内动脉瘤临床表现临床表现 缺血症状缺血症状主要由颅内动脉痉挛所致主要由颅内动脉痉挛所致13.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急颅脑动脉解剖颅脑动脉解剖前循环：颈内动脉前循环：颈内动脉系统系统 后循环：椎基底动后循环：椎基底动脉系统脉系统14.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急颅脑动脉解剖颅脑动脉解剖15.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急WILLIS环环大脑前动脉（大脑前动脉（ACAACA）大脑后动脉（大脑后动脉（PCAPCA）前交通动脉前交通动脉(AoCA)(AoCA)后交通动脉后交通动脉(PoCA)(PoCA)颈内动脉颈内动脉(ICA)(ICA)基底动脉基
6、底动脉(BA)(BA)16.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急颅脑动脉解剖颅脑动脉解剖17.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急动脉瘤好发部位动脉瘤好发部位18.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急CASE 1 男性，男性，5656岁，剧烈性头痛岁，剧烈性头痛2 2小时，短暂意识小时，短暂意识不清不清2020分钟；呕吐胃内容物分钟；呕吐胃内容物2 2次次19.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急20.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急21.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急22.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急CASE 2 女性，女性，5353岁，突发剧烈头痛岁，突发剧烈头痛2 2小时，短暂意小时
7、，短暂意识不清识不清23.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急24.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急25.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急26.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急男，男，52岁，反复岁，反复头痛头痛3天，加重伴天，加重伴突发意识不清半突发意识不清半天天CASE 327.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急28.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急课程内容安排课程内容安排 颅内动脉瘤颅内动脉瘤 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞29.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急 主动脉内膜突然撕裂，血液进入主动脉壁，主动脉内膜突然撕裂，血液进入主动脉壁，分开中层形成夹
8、层血肿分开中层形成夹层血肿急性主动脉夹层急性主动脉夹层30.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急 主动脉中层退变或囊性坏死（内因）和血液动力学主动脉中层退变或囊性坏死（内因）和血液动力学变化（外因）变化（外因）内膜撕裂内膜撕裂中层分离中层分离形成假腔形成假腔再破口再破口 基本病理生理变化：假腔持续扩张和真腔塌陷或狭基本病理生理变化：假腔持续扩张和真腔塌陷或狭窄窄 滋养动脉破裂出血（滋养动脉破裂出血（IMHIMH）可能是导致）可能是导致ADAD的原因之的原因之一一主动脉夹层主动脉夹层发病机制发病机制31.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急病病 程程 急性期：急性期：2 2周以内为急性期周以内为急性
9、期 慢性期：超过慢性期：超过2 2月为慢性期月为慢性期 亚急性期：亚急性期：2 2周周22月以内月以内 未经治疗的AD患者，发病第一个24小时内每小时死亡约1%，半数以上一周内死亡，约70%二周内死亡，约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急症之一。32.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急主动脉夹层（主动脉夹层（Aortic dissection）33.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急 分型分型(累及范围累及范围)破口与内膜片的识别破口与内膜片的识别 真腔与假腔的识别真腔与假腔的识别 累及分支（起源于真腔累及分支（起源于真腔/假腔）假腔）累及器官、组织情况（累及器官、组织情况（1/
10、31/3致死率由器官衰竭导致）致死率由器官衰竭导致）并发症（破裂、冠脉闭塞、主动脉瓣关闭不全）并发症（破裂、冠脉闭塞、主动脉瓣关闭不全）主动脉夹层主动脉夹层CT需要解决哪些问题需要解决哪些问题34.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急35.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急 DebakeyDebakey分型分型 I型：累及升主动脉+降主动脉 II型：仅累及升主动脉 III型：仅累及降主动脉 StandfordStandford分型分型 A型：凡是累及升主动脉的 B型：凡是不累及升主动脉的主动脉夹层主动脉夹层分型分型36.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急Debakey和和Standford分型分
11、型37.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急Debakey I型型38.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急Debakey II型型39.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急Debakey III型型40.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急破口与内膜片的识别破口与内膜片的识别41.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急破口与内膜片的识别破口与内膜片的识别42.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急破口与内膜片的识别破口与内膜片的识别43.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急真假腔的识别真假腔的识别 真腔和主动脉未撕裂的腔相连，造影剂浓度大，假腔结束真腔和主动脉未撕裂的腔相连，造影剂浓度大，假腔结束于盲端或再破
12、口，浓度低于盲端或再破口，浓度低 内膜钙化内移内膜钙化内移 鸟嘴征鸟嘴征 假腔内可以存在血栓，真腔内通常没有假腔内可以存在血栓，真腔内通常没有 假腔一般比真腔大假腔一般比真腔大44.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急真假腔的识别真假腔的识别45.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急真假腔的识别真假腔的识别46.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急真假腔的识别真假腔的识别47.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急真假腔的识别真假腔的识别48.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急“鸟嘴鸟嘴”征征49.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急真假腔的识别真假腔的识别50.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急真假腔的
13、识别真假腔的识别51.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急分支血管评估分支血管评估 累及具体血管累及具体血管 分支血管起源缘真分支血管起源缘真/假腔假腔52.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急血管受累血管受累53.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急血管受累血管受累54.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急起源于真起源于真/假腔假腔55.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急起源于真起源于真/假腔假腔56.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急累及器官情况累及器官情况57.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急累及器官情况累及器官情况58.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急累及器官情况累及器官情况59.厚德精医
14、厚德精医 扶危救急扶危救急并发症并发症60.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急并发症并发症61.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急典型主动脉夹层典型主动脉夹层CT表现表现 内膜片呈横行线状结构，可局限或广泛内膜片呈横行线状结构，可局限或广泛 内膜破口或再破口表现为内膜片中断内膜破口或再破口表现为内膜片中断 双腔主动脉，假真，假腔血栓双腔主动脉，假真，假腔血栓 分支受累或起自真分支受累或起自真/假腔假腔 相关脏器灌注情况和各种并发症相关脏器灌注情况和各种并发症62.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急课程内容安排课程内容安排 颅内动脉瘤颅内动脉瘤 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞急性肺
15、动脉栓塞63.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急肺动脉栓塞肺动脉栓塞(Pulmonary embolism)内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起的内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起的肺循环障碍肺循环障碍 发生率发生率5/105/10万，高发年龄万，高发年龄60-7060-70岁岁 死亡率：未治疗死亡率：未治疗2530%2530%，治疗，治疗28%28%64.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急病理病理 最常见为血性栓子，较大的血栓多来源最常见为血性栓子，较大的血栓多来源于下肢深静脉于下肢深静脉 血液停滞血液停滞 血液高凝状态血液高凝状态 血管壁损伤血管壁损伤静脉血栓静脉血栓形成原因形成原因65.厚
16、德精医厚德精医 扶危救急扶危救急静脉栓子的诱因静脉栓子的诱因 术后、卧床少动、创伤术后、卧床少动、创伤 肥胖、妊娠、口服避孕药肥胖、妊娠、口服避孕药 慢性心肺疾病慢性心肺疾病 恶性肿瘤恶性肿瘤 某些凝血、纤溶机制先天性缺陷某些凝血、纤溶机制先天性缺陷66.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急典型症状典型症状呼吸困难呼吸困难 不明原因的呼吸困难使人们想到不明原因的呼吸困难使人们想到PEPE的可能的可能 迅速出现单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部迅速出现单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的位的PEPE 既往有心衰或肺脏疾病的患者：既往有心衰或肺脏疾病的患者：呼吸困难加重可能是提示 PE 的唯一症状
17、67.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急典型症状典型症状胸痛胸痛 胸膜性疼痛，无论是否合并呼吸困难，是胸膜性疼痛，无论是否合并呼吸困难，是PEPE最常最常见的表现（是由于远端栓子刺激胸膜所引起）见的表现（是由于远端栓子刺激胸膜所引起）68.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急 提示肺梗死提示肺梗死 梗死后梗死后2424小时后发生小时后发生 发生率约发生率约30%30%典型症状典型症状咯血咯血69.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急 晕厥和休克是合并严重血流动力学反应的中心型晕厥和休克是合并严重血流动力学反应的中心型PEPE患者的特点，常伴有心排血量减少的体征和患者的特点，常伴有心排血量减少的体征
18、和/或急性右心衰体征或急性右心衰体征 较小肺栓塞也可因一时性脑循环障碍引起较小肺栓塞也可因一时性脑循环障碍引起 也可能是慢性肺栓塞性肺动脉高压唯一或最早症也可能是慢性肺栓塞性肺动脉高压唯一或最早症状，多数伴低血压、右心衰和低氧血症状，多数伴低血压、右心衰和低氧血症典型症状典型症状晕厥晕厥70.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急肺动脉肺动脉71.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急 依次为主肺动脉、左右肺动脉、叶、段依次为主肺动脉、左右肺动脉、叶、段 与支气管命名一致与支气管命名一致 左肺：上叶左肺：上叶+下叶下叶 右肺：上叶右肺：上叶+中叶中叶+下叶下叶肺动脉解剖肺动脉解剖72.厚德精医厚德精医
19、 扶危救急扶危救急73.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急74.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急75.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急76.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急77.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急78.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急79.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急80.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急81.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急82.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急83.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急84.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急85.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急86.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急87.厚德精医厚德精医
20、 扶危救急扶危救急88.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急89.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急90.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急91.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急92.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急93.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急94.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急95.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急96.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急97.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急98.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急99.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急100.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急101.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急螺旋螺旋CT肺动脉
21、血管造影肺动脉血管造影 直接征象直接征象 间接征象间接征象102.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急直接征象直接征象 腔内充盈缺损腔内充盈缺损 动脉断面细小，腔内密度减低、不均匀动脉断面细小，腔内密度减低、不均匀 动脉分支不显影动脉分支不显影103.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急104.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急105.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急106.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急107.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急108.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急109.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急110.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急治疗前治疗前治疗后治疗
22、后111.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急间接征象间接征象 肺纹理稀疏肺纹理稀疏 马赛克征：马赛克征：肺内灌注不均匀 肺实变影肺实变影 右室增大，肺动脉高压征右室增大，肺动脉高压征 胸腔积液胸腔积液112.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急肺实变肺实变SCT表现表现 磨玻璃样致密影，密度均匀磨玻璃样致密影，密度均匀 紧贴胸膜，高密度紧贴胸膜，高密度锥形锥形/类圆形影像类圆形影像 接近接近胸膜处，尖角状突起致密影胸膜处，尖角状突起致密影 多发性类三角形高密度模糊影多发性类三角形高密度模糊影113.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急肺实变肺实变SCT表现表现 肺脏由体、肺动脉双重供血，出现梗死灶
23、的几率肺脏由体、肺动脉双重供血，出现梗死灶的几率较低较低 因供血动脉梗塞造成肺血管内皮损伤，血液外渗因供血动脉梗塞造成肺血管内皮损伤，血液外渗和水肿液充填，产生实变，及时治疗，容易吸收和水肿液充填，产生实变，及时治疗，容易吸收 当病灶内供血不良，产生坏死时，出现典型肺梗当病灶内供血不良，产生坏死时，出现典型肺梗死灶，较难吸收死灶，较难吸收114.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急115.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急平扫平扫CTCT值：值：约约4242HuHu增强扫描增强扫描CTCT值：值：4141HuHu梗塞灶梗塞灶116.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急117.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急118.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急肺纹理稀疏肺纹理稀疏119.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急马赛克征马赛克征120.厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急121.
