1、1环杓关节的相关解剖 杓状软骨，又名披裂软骨，位于环状软骨板后上缘。三角锥形，左右各一，顶尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨连接成环杓关节。底的前角名声突，声带后端附着于此；底的外侧角名肌突，为环杓侧肌和环杓后肌附着之处，影响声门的开放与关闭。2n环杓关节 由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌和环杓后肌、环杓韧带等组成。n功能-通过两侧环杓关节的滑动和跨动来完成对声门的开闭，是一对活动灵活的关节。n解剖特点-*王彬全.耳鼻咽喉头颈应用解剖学M.北京：人民卫生出版社，2003：73-74.3456环杓关节脱位 首先由Kerman(1973)报道，是一种罕见的气管插管并发症，估计发生率为0
2、.029%。国内最早提出环杓关节脱位概念是上海的王鹏万。78910引起环杓关节脱位的原因 患者因素操作因素侵入性操作因素其他11患者因素清醒患者插管，咽反射增强，喉肌痉挛，使组织受损、关节脱位；颈部短粗，声门暴露困难，视野不清；年老体弱、久病衰弱、肌张力减低；疾病引起环杓关节韧带退行性变；终末期肾病可致喉关节改变、喉部肿瘤侵入、长期糖皮质激素使用等。12操作因素 左侧杓状软骨前脱位多发，因操作者左手握喉镜，导管从右侧插入喉腔；向前脱位，镜片置入过深；喉镜显露声门，镜片牵拉会厌张力过大，碰撞杓状软骨；寻求声门裂隙时导管尖端或导芯直接顶撞杓状软骨。向后脱位则与麻醉时导管远端弯曲部向后外挤压杓状软骨
3、有关。与麻醉医生缺乏操作经验、技术不熟练缺乏操作经验、技术不熟练有关有关！13操作因素 插管时机掌握不好；危重病人抢救插管时，急于求成，动作粗暴；清醒病人插管，动作太快，喉部反射明显时强行插管；插管失误以及助手在胸部或喉体按压；管芯使用不当；在诱导麻醉未充分下气管插管，引起患者吞咽及呛咳过频等动作致喉头上下牵拉，易致杓状软骨脱位。气管插管拔管时由于气囊放气不足，套囊仍有部分充盈时强行拔出，造成杓状软骨向后、外移位向后、外移位。14侵入性操作胃管置入及留置急性胰腺炎患者，脱位发生在留置胃管后，发生的原因是多次置胃管，胃管质地较硬，胃管在声门口盘曲，牵拉杓状软骨引起。胃管长期位于中间位置，喉返神经
4、后侧支受压或肌肉痉挛，可导致杓状软骨部分、环状软骨后溃疡形成、感染、声门功能障碍。15 胃镜置入 TEE超声探头置入 其他特殊插管用具McCoy喉镜(特喉)，镜片前端可以弯起使会厌翘起，很适合于插管困难的患者，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶造成杓状软骨脱位。外伤，颈前钝性损伤，穿透伤甚至颈前加压，发病率在急诊室为31/22900。16临床表现及诊断 临床表现：声嘶、咽下困难、喉痛、饮水呛咳，甚至失声 脱位的分类解剖位置：左、右脱位脱位方向：前、后脱位；脱位程度：环杓关节全脱位 arytenoid dislocation 半脱位 arytenoid subluxation17诊断方法 CT检查、纤
5、支镜、直接喉镜、支气管镜和食道镜 喉肌电图 动态频闪喉镜 多层螺旋CT18 动态频闪喉镜，特异性诊断 环杓关节脱位，可见正常声带的粘膜波，双侧对称，有周期性和规律性，振幅正常。喉返神经则相反。19202122鉴 别 诊 断与喉返神经麻痹(recurrent laryngeal nerve paralysis，RLNP)区分。多见于甲状腺切除术后患者。喉肌电图喉肌电图是鉴别二者最为可靠的方法，环杓关节机械性运动障碍时电位正常。高分辨率CT观察杓状软骨位置是否对称，也有助于确诊AS，但在环状软骨板未完全骨化者阳性率低。动态频闪喉镜动态频闪喉镜下，观察声带有无振动。环杓关节运动障碍者，声带振动存在，
6、环杓关节运动障碍者，声带振动存在，RLNP则消失。则消失。AS并有以下特点，无声带“冲撞症”(jostle sing)在RLNP时，健侧声带内收时引起患侧杓部微动；双侧声突高低不一；患侧声带长度不随音调提高而增长。23治 疗 环杓关节闭合复位，即杓状软骨拨动术 一般在发生脱位后24-48h内进行，效果好，时机在越早越好前提下，视患者情况灵活掌握。取决于手术者经验及患者脱位后时间长短，一般均需经23次，且需要患者密切配合。24局麻下拨动紧密复位 向后外方脱位，将复位器置于患侧梨状窝底部，顺环杓节运动轨迹向前向内拨动杓状软骨；向前向内侧脱位，将复位器轻轻置患侧杓状软骨前内方，在患者发声时向后外方拨
7、动杓状软骨。若发声良好或较术前明显改善 患侧披裂与对侧相对称，声带运动恢复，则认为拨动复位术成功，否则适当调整位置再次拨动。一般一次局麻可实施拨动操作1-5次。25全麻下复位 以支撑喉镜暴露披裂和声门。判明杓状软骨脱位情况后，沿其运动轨迹实施拨动复位术，每完成一次拨动操作，观察披裂位置，判断杓状软骨复位情况。调整麻醉深浅度，观察声带运动情况，评估疗效。若复位不理想，立即调整拨动手法，再次拨动复位。26肉毒杆菌毒素注射，选择性支持杓状软骨的特定喉肌，矫正杓状软骨复位到正常位置 仅适用于前中杓状软骨脱位 为了平衡喉部肌肉力量，必须防止穿过肌膜注入其他肌肉。在手法复位后，将肉毒杆菌毒素7 5注射于复
8、位侧甲杓肌和侧环甲肌内。Teflon（特氟龙）注射，使环杓关节固定而使一侧声带固定于中位。27 手术治疗，仅用于紧密复位失败或者检查环杓关节软骨后认为有必要手术治疗。开放复位，如杓状软骨内收或旋转，甚至杓状软骨切除术。声带恢复治疗，部分患者经适当训练后，脱位的环杓关节可自动复位，或经对侧声带代偿后，其大部分功能均可恢复至正常。28 抗炎药物辅助治疗，如类固醇激素或非类固醇甾体药。依据：Paulsen 等通过37例新鲜尸体喉的插管模仿实验，发现插管后或拔管本身并不会造成环杓关节半脱位，但插管可能造成关节面和滑膜损伤，甚至软骨关节面的裂开或杓状软骨骨折，关节面的损伤和纤维渗出将导致关节固定。29预
9、 防熟悉喉部解剖结构，熟知操作过程，熟练应对各种意外情况；选择合适气管导管，导管外用润滑油减少阻力摩擦，气管拔管时气囊应充分放气；麻醉完全，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力；30正规气管插管操作，手法稳、准、轻、快。忌用暴力及不适当的管芯，喉镜不要插入过深；注意适时适当调节患者体位；避免过度后仰；禁忌不适当的喉外施压。31 选用粗细适中柔软的胃管，插入时与患者密切配合。伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症等患者，或长期应用类固醇激素类药物者，应详细询问病史。32 对气管插管过程困难的患者，术后要严密随访，及时发现环杓关节脱位情况，尽早治疗。对于颈部疤痕挛缩、前屈畸形病例，声门显露不佳，避免反复插管，必要时可行纤维支气管镜指引下插管。3334
