1、脑卒中现状及其后遗症的识别和处理脑卒中现状及其后遗症的识别和处理北京世纪坛医院神经内科北京世纪坛医院神经内科 张国平张国平 概况概况l脑卒中，又称作脑中风或脑血管病，是由于大脑里面脑卒中，又称作脑中风或脑血管病，是由于大脑里面的血管突然破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺的血管突然破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺氧而引起。临床表现以突发意识障碍或口眼歪斜、半氧而引起。临床表现以突发意识障碍或口眼歪斜、半身不遂、口齿不清、认知障碍为主要特征。脑卒中包身不遂、口齿不清、认知障碍为主要特征。脑卒中包括缺血性卒中与出血性卒中。括缺血性卒中与出血性卒中。l根据根据“中国心脑血管病流行病学协作研究组中
2、国心脑血管病流行病学协作研究组”发表的发表的数据，我国卒中患者中缺血性卒中占数据，我国卒中患者中缺血性卒中占62.462.4，脑出血，脑出血占占27.527.5，蛛网膜下腔出血占，蛛网膜下腔出血占1.81.8。500年后的现代不良生活方式年后的现代不良生活方式“有过之而有过之而无不及无不及”脑卒中病人生活方式巨变的结果：心脑血管疾病迅猛攀升生活方式巨变的结果：心脑血管疾病迅猛攀升乳腺癌1351201059075604530150198519902019200020192019冠心病肺癌肝癌交通事故糖尿病死亡率呈上升趋势的疾病，死亡率呈上升趋势的疾病，1991-2000标化死亡率标化死亡率 1/
3、10万万150中国慢性病报告(2019)脑血管病Zhu Chen,The Third National Survey on the cause of death.Ministry of Health,Peoples Republic of China.Peking Union Medical University Press 2019中国死因顺位恶性肿瘤缺血性卒中占缺血性卒中占70%中国情况l我国脑卒中患病率高达0.6%左右.l患病人数高达500-600万,l每年新发病例约150万,l每年死亡者近100万.l存活者中约1/4不同程度地丧失劳动力.l重度致残者占40%我国的脑血管病防治：缺血性卒
4、中是重点我国的脑血管病防治：缺血性卒中是重点赵冬.中华流行病学杂志，2019，22：269-272.王文化.中华流行病学杂志，2019，23：352-355.出血性脑卒中出血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中急性冠脉事件急性冠脉事件缺血性卒中缺血性卒中呈上升趋势呈上升趋势出血性卒中出血性卒中呈下降趋势呈下降趋势(/10万万)年份年份目前我国脑血管病患者目前我国脑血管病患者700余万人，余万人，其中约其中约70%为缺血性卒中为缺血性卒中卒中的类型卒中的类型卒中超过24小时24小时内恢复出血性缺血性脑梗塞TIA脑表面破入脑实质脑出血蛛网膜下腔出血脑梗死的分类脑梗死的分类l动脉粥样硬化性脑梗死l心源性
5、脑梗死l腔隙性脑梗死l分水岭脑梗死l其他原因l原因不明脑出血量的计算脑出血量的计算l出血量估算的方法有很多，适合临床使用的是多田氏公式，计算方法如下：l出血量(ml)0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数卒中辅助检查卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查（纤维束成像）卒中病因相关检查危险因素评估动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块血栓形成血栓形成栓子脱落栓子脱落堵塞远端堵塞远端原位血栓原位血栓栓塞栓塞卒中单元的历史沿革卒中单元的历史沿革 2019中国SU 2000年扩展的 SU
6、1990年SU系统综述 1985年MSU 1976年ASU(美国)1962年报第一个RCT 1950年北爱尔兰转变卒中医疗模式转变卒中医疗模式l引入循征医学的概念l使用指南l开始临床路径l建立卒中单元l实现组织化卒中医疗体系2019-2019年年天坛医院王拥军教授主领北京市十五攻关课题天坛医院王拥军教授主领北京市十五攻关课题中国卒中单元中国卒中单元(Stroke Unit)的模式、实施和效果的模式、实施和效果 卒中单元协作组卒中单元协作组卒中单元的成员卒中单元的成员临床医疗组成员临床医疗组成员康复小组成员康复小组成员设备设备神经科专业的主任医师副主任医师主治医师住院医师主管护师护师、护士康复医
7、师、护士物理治疗（PT）师作业治疗（OT）师语言治疗（ST）师心理治疗师等重症监护室（ICU）PT室ST室心理及语言治疗室等 得了脑卒中怎么办？得了脑卒中怎么办？卒中单元（卒中单元（Stroke Unit）：）：是一种管理住院脑卒中病人的医疗新模式，即把传统治疗脑卒中的每一种独立存在的办法，如药物治疗、功能恢复、语言障碍矫治、心理咨询、健康教育等，重新组合成一种你中有我、我中有你的和谐紧密的治疗系统。主要包括：1.规范化药物治疗规范化药物治疗2.个体化的肢体及语言康复治疗个体化的肢体及语言康复治疗3.心理评定及治疗心理评定及治疗4.健康教育健康教育 按循证医学的脑卒中治疗指南进行，包括：溶栓抗
8、血小板抗凝降纤神经保护脱水中药1.防治并发症等 什么是规范化的药物治疗？什么是规范化的药物治疗？康复训练谁来做？怎样做？康复训练谁来做？怎样做？1.物理治疗师：一对一徒手功能训练、肢体功能训练等2.作业治疗师：作业训练、日常生活能力（ADL）训练等3.语言治疗师：语言评定及训练4.心理治疗师：心理评定及治疗脑卒中为什么要进行心理评定？脑卒中为什么要进行心理评定？由于突然发生偏瘫、失语,一时不能被病人接受。脑 卒中对脑组织的损害可导致心理障碍；脑卒中后有30-40%的病人会出现心理障碍，如：焦虑、抑郁、妄想、谵妄、人格变态、痴呆 等。卒中单元的健康教育如何开展？卒中单元的健康教育如何开展？1.健
9、康教育讲座及卫生宣教展板；2.观看卫生宣教多媒体幻灯；3.病人入院及出院指导；4.发放出院手册。2019年7月，中国第一个正规的“卒中单元”在北京天坛医院神经内科建成 中国第一个卒中单元北京世纪坛医院于北京世纪坛医院于2019年年9月在干二病区建成月在干二病区建成 1.焦虑自评量表(SAS)2.抑郁自评量表(SDS)3.简明精神状态检查(MMSE)4.Glasgow昏迷评分(GCS)5.生活事件量表(LES)6.精神药物副作用量表(TESS)7.老年抑郁量表（GDS）8.Hasenki 缺血指数量表 9.匹茨堡睡眠质量指数量表 10.汉密尔顿抑郁量表(HAMD)11.汉密尔顿焦虑量表 12.B
10、lessed 痴呆量表 13.康奈尔医学指数问卷(CMI)14.症状自评量表（SCL-90）15.临床总疗效量表(CGI)16.A型行为问卷(TABP)17.长谷川痴呆量表 18.韦氏成人智力测查 19.瑞文推理测查 20.明尼苏达人格测查（MMPI）21.艾森克个人性格测定 22.卡特尔十六项人格因素测定 23.简明精神病评定 健康教育健康教育n院前治疗是及时提供卒中治疗的基础。应促进病人和家属认识出现卒中症状后立即治疗的重要性。nTIA的病人由于没有意识到TIA是脑梗死最重要的危险因素，因而使病人处于非常危险之中。10%的TIA病人在1个月内发生卒中。因此，应该教育病人服用适宜药物防治卒中
11、复发。n卒中最重要的6个表现。n能够预防的卒中危险因素。n有肢体偏瘫、语言障碍的病人康复训练的方法和能够提供康复服务的医疗机构。n家属如何护理脑血管病人。n哪些社区卫生服务中心提供标准康复服务。l幻灯片（基础知识、护理知识、康复知识）l录像带（康复）l磁带l科普书l宣传手册l壁报 l挑战中风病友会 l初级卒中中心初级卒中中心(PSC):提供初步的急性期治疗安全有效地给病人tPA和其他急性期治疗如有卒中单元的话，可收病人入院l高级卒中中心（高级卒中中心（CSC):提供复杂病例的治疗提供高技术治疗（如弹簧圈、支架）关键领域训练有素的专家（神经内科、神经外科、神经放射等）构建卒中中心构建卒中中心(S
12、troke Center)脑卒中后遗症的识别和处理脑卒中后遗症的识别和处理l偏瘫l语言障碍l吞咽困难l焦虑抑郁l精神障碍（幻觉、妄想、痴呆）l帕金森综合症l肺炎l消化道出血l肾功能衰竭l植物人状态偏瘫康复偏瘫康复l 卧床期：包括体位变换，良肢位维持及被动关节活动训练。体 位变换的目的是防止褥疮产生及促进心肺功能；良肢位维持的 目的是防止关节和肢体变形；被动关节活动的目的是防止关节痉挛。l坐位期：逐步坐起，直到能保持90坐位。此种训练对有高颅压的头部损伤意义较大，可以促进脑脊液回流，减轻脑水肿和降低颅内压。同时，坐位训练可以诱发躯干肌肉的活动。l离床期：包括基础训练、动作训练及日常生活能力训练。
13、此阶段的目的是为步行训练打基础，要求达到能站立患肢负重，独立站立 30min以上。l步行期：训 练包括原地步行跨步训练，平行棒 内步行训练，辅助 下步行训练，拐杖步行，步行应用 动作训练及独立行走训练。脑卒中偏瘫康复治疗的误区脑卒中偏瘫康复治疗的误区 l误区1：患者已有药物治疗，只要休息好、营养好，可以逐渐恢复，不需要康复治疗。WHO医疗康复专家委员会给康复的定义是“康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。”l误区2：脑卒中偏瘫的康复治疗就是针灸和按摩。康复治疗是一个系统工程，主要包括：（1）运动疗法：（2）作业疗法：3）物理治疗：如功能性电刺激、生物反馈治疗和相应的理疗
14、；（4）言语治疗：（5）心理治疗：6）康复工程：对于偏瘫肢体可以配置适当的矫形支具，以阻止肢体变形，辅助功能活动。（7）康复护理：患者发病早期或卧床期的肢体功能位摆放和被动活动，预防呼吸道、泌尿道和胃肠道的并发症等。采用针刺和按摩治疗可以通经络。在脑卒中偏瘫康复治疗中，针灸和按摩确实发挥了重要作用，使康复治疗更具中国特色。但是，针灸和按摩不能代替康复治疗。l误区3：家庭对患者的关爱和支持越多，患者的恢复越快。l误区4：康复治疗对脑卒中后遗症期没有效果。l误区3：家庭对患者的关爱和支持越多，患者的恢复越快。l误区4：康复治疗对脑卒中后遗症期没有效果。语言障碍康复语言障碍康复l 语言训练 对于失语
15、及构音障碍的患者，使用传统刺激法和语用学方法，最大限度的恢复患者的社会交往能力。l用药物治疗失语症已证实有疗效的只有吡拉西坦和奥拉西坦。吞咽困难康复吞咽困难康复l(1)脑卒中患者开始进食的时候，首先应在床边进行了进食吞咽功能的筛查评价，判断开始经口进食时期是否适当，建议确立好进食的程序。床边的筛查包括反复咽唾沫及饮水试验，简便实用。l(2)在进食开始时，建议对患者给予适当的讲解和指导。l(3)当患者严重吞咽障碍而经口进食困难时，强烈建议采取经皮内窥镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)，PEG在预后、安全性及营养管理方面均优于经鼻饲。焦虑
16、抑郁焦虑抑郁 焦虑抑郁的自评量表SAS和SDS焦虑抑郁的他评量表汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和焦虑量表由接受培训的神经科医师对患者进行标准化的HAMDPSD背景背景q美国每年保守估计25-30%（175,000）的卒中幸存者发生PSDq国外报道卒中后抑郁的发生率在18%-79%q中国200万新发卒中患者/年q中国PSD流行情况研究甚少，有个别报道为40%左右，以此计算，年发生80万万 PSDqPSD患者的死亡率高于非PSD患者伴有抑郁患者伴有抑郁患者10年死亡风险高年死亡风险高3.4倍倍主要抗抑郁焦虑药物主要抗抑郁焦虑药物 化学名化学名商品名商品名生产厂生产厂阿米替林(amitriptylin
17、e)丙咪嗪(imipramine)氯米帕明/氯丙咪嗪（clomipramine)安那芬尼诺华四环类麦普替林(maprotiline)路滴美诺华MAO抑制剂(不可逆)苯乙肼(phenelzine)MAO抑制剂(可逆)吗氯贝胺(meclobemide)氟西汀(fluoxetine)百优解/优克礼来/华生帕罗西汀(paroxetine)赛乐特葛兰素史克舍曲林(sertaline)左洛复辉瑞氟伏沙明（Fluvoxamine)兰释苏威西酞普兰（Citalopram)喜普妙杨森NE,DA回收抑制剂布普品(bupropion)5-HT拮抗/回收抑制剂曲唑酮(trazodone)每素玉华生5-HT,NE回收抑
18、制剂万拉法新(venlafaxine)博乐新/怡诺思成都大西南/惠氏米氮平瑞美隆欧加农黛立新灵北圣约翰草提取物路优泰德国舒培其他新型分类分类三环类传统选择性5-HT回收抑制剂认知功能障碍认知功能障碍l训练认知障碍的康复是发展脑损伤患者的认知能力，以克服知觉、记忆和语言障碍的一种康复治疗方法，主要有作业疗法、电脑辅助和虚拟认知康复、远程认知康复治疗、内隐记忆康复、无错性学习、认知神经心理康复、电针疗法及药物治疗。l药物：安理申5mg/日；奥拉西坦0.8，3/日；哈伯因等。脑血管病所致精神障碍 (1)符合器质性精神障碍的诊断标准；(2)认知缺陷分布不均，某些认知功能受损明显，另一些相对保存，如记忆
19、明显受损，而判断、推理，及信息处理可只受轻微损害，自知力可保持较好；做MMSE、成人韦氏智力量表、临床记忆量表检测等。(3)人格相对完整，但有些病人的人格改变明显，如自我中心、偏执、缺乏控制力、淡漠，或易激惹；(4)至少有下列1项局灶性脑损伤的证据：脑卒中史、单侧肢体痉挛性瘫痪、伸跖反射阳性，或假性球麻痹；(5)病史、检查，或化验有脑血管病证据；(6)尸检或大脑神经病理学检查有助于确诊。（7）一般进展较缓慢，病程波动，常因卒中引起病情急性加剧，代偿良好时症状可缓解，但最终常发展为痴呆。（8）可适当口服利培酮、奥氮平、米氮平等。症状表现症状表现综合医院最常见几类精神疾病痴呆伴发的精神障碍脑血管病外科术后脑炎甲亢更年期酒精中毒等*约有约有50%75%患者出现精神症状患者出现精神症状常见症状：片断的幻觉及错觉 多疑，妄想 情绪不稳，急躁 谵妄，常伴有片段的幻觉妄想 兴奋冲动急性疾病通常会伴有不同程度的 意识障碍慢性疾病精神症状的表现通为幻 觉、多疑、情绪问题，也可能有 智能及人格变化二、躯体或脑器质性疾病躯体或脑器质性疾病帕金森综合症帕金森综合症lUPDRS评分l焦虑抑郁评分l药物治疗：1.美多巴125-250mg,分次；森福罗、泰舒达等。2.巴氯芬510mg,分次口服；l康复治疗康复治疗其他后遗症其他后遗症l肺炎l消化道出血l肾功能衰竭l植物人状态 对症处理ThanksThanks
