1、颅脑外伤的急救处理颅脑外伤的急救处理颅脑损伤常见原因颅脑损伤常见原因n颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部所引起。发生率约占全身各部位损伤的1520，仅次于四肢损伤，但致残率及致死率在创伤中却居首位。伤及中枢神经系统是创伤死亡和致残的重要原因，早期诊断、及时合理的治疗是降低颅脑损伤死亡率相致残串的重要因素。n颅脑损伤的常见原因有；棍棒、砖石和锤等钝器造成的挫裂伤；斧、钉、锥、剪、匕首和钢钎等造成的砍伤、切割伤、刺伤等；高处坠落、跌倒或运动造成的坠落伤，车祸、钝器、锐器枪伤均可造成颅脑损伤等，其常与身体其他部位的损伤合并存在。颅脑损伤是如何分类的？颅脑损伤是如何分类的？颅脑损伤是如何分类的？颅脑损
2、伤是如何分类的？1、按损伤方式 分为闭合性损伤和开放性损 伤。2、按损伤部位 分为局部脑损伤和弥漫性脑 损伤 3、按损伤性质 分为脑震荡、脑挫伤与脑 裂伤（合称脑挫裂伤）、和颅内血肿 4、按其伤情表现格拉斯哥昏迷分级计分的轻、中、重型分类法。该方法检查颅脑损伤病人的睁眼 反应、言语反应和运动反应三项指标，确定这 三项反应的计分后，再累计得分，作为判断 伤情轻重的依据。颅脑损伤是如何分类的？颅脑损伤是如何分类的？n轻型：1315分，伤后昏迷时间20min以内。n中型：912分，伤后昏迷时间20min至6h。n重型：38分，伤后昏迷时间6h以上，或在伤后24h内出现意识恶化并昏迷在6h以上。颅脑损
3、伤的临床表现颅脑损伤的临床表现 n(一)、意识障碍 根据意识障碍的程度，可以由轻到重分为4级：嗜睡：表现为对周围刺激的反应性减退，但患者可被唤醒，能基本正确地回答简单问题，停止刺激后很快又入睡。各种生理反射和生命体征正常。昏睡：对周围刺激的反应性进一步减退，虽能被较响的言语唤醒，但不能正确回答问题，语无伦次，旋即又进入昏睡。生理反射存在，生命体征无明显改变。浅昏迷：失去对语言刺激的反应能力，但疼痛刺激下可有逃避动作，此时浅反射通常消失，深反射减退或消失，生命体征轻度改变。深昏迷：对外界的一切刺激失去反应能力，深浅反射消失，瞳孔光反射迟钝或消失，四肢肌张力极低或呈强直状态，生命体征也出现紊乱，病
4、人病情危重，预后不良。颅脑损伤的临床表现颅脑损伤的临床表现n(二)、头痛和呕吐头痛一般见于所有神志清楚的颅脑损伤患者，可以由头皮或颅骨损伤所致，也可由颅内出血和颅内压升高引起。头痛可为局限性的，通常多见于外力作用部位，是由于局部组织损伤及其继发的炎症反应造成的；也可为弥漫性的，常由于脑组织损伤或颅内压升高所致。头痛与病情严重程度并无一定的关系，患者诉头痛，但疼痛位置表浅而局限，且神志清楚，CT未见明显异常，通常是由于颅外组织创伤所致。除对症止痛治疗外，无须特殊处理。如患者全头剧烈胀痛，且逐渐加重，并伴有反复的呕吐，应高度警惕颅内血肿的发生。伤后早期呕吐可以由迷走或前庭结构受损伤引起，但颅内压升
5、高是颅脑损伤患者伤后头痛的主要原因。反复的喷射性呕吐是颅内高压的特征性表现。颅脑损伤的临床表现颅脑损伤的临床表现n(三)、瞳孔改变瞳孔由动眼神经的副交感支和交感神经共同支配。伤后立即出现一侧瞳孔散大，光反应消失，而患者神志清楚，可能为颅底骨折导致动眼神经损伤所致的动眼神经原发性损伤。若伤后双侧瞳孔不等大，一侧瞳孔缩小，光反应灵敏，同时伴有同侧面部潮红无汗，眼裂变小(Horner综合征)，在排除颈部交感神经受损的可能后，应考虑是否存在脑干的局灶性损伤。如双侧瞳孔缩小，光反应消失，伴有双侧锥体束征和中枢性高热等生命体征紊乱症状，表示脑干受损范围较广，病情危重。如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐渐加深
6、，伴有一侧瞳孔逐渐散大，光反应迟钝或消失，应考虑颅内血肿和小脑幕切迹疝的存在。若双侧瞳孔散大，光反应消失，则已属于脑疝晚期。一般来说，患者清醒状态下，双侧瞳孔均等地扩大和缩小，而光反应正常，并无病理意义 颅脑损伤的临床表现颅脑损伤的临床表现n四)、眼底改变颅脑损伤后早期眼底改变不常见，如存在明显脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血时，眼底检查可见到玻璃体下火焰状出血。当出现脑水肿、颅内血肿或脑缺血时，颅内压显著增高，可以见到双侧视盘水肿，表现为视盘生理凹陷消失或隆起，边界不清，动静脉直径比例2 3。头痛、喷射性呕吐和视盘水肿是颅内高压的三大特征 颅脑损伤的临床表现颅脑损伤的临床表现n(五)、锥体束征 锥体
7、束行程中任何部位的损伤都会表现出锥体束征。位于中央前回的脑挫裂伤可以导致对侧肢体程度不等的瘫痪，如病变局限，可以只表现为单瘫，可伴有病理征(+)。位于脑干部位的损伤，如部位局限，会引起对侧肢体完全瘫痪，病理征(+)；如脑干广泛受损伤，则患者出现昏迷，伴有双侧肢体瘫痪，去大脑强直，双侧病理征(+)。颞叶钩回疝发生早期，会出现典型的患侧瞳孔散大，光反应消失，伴有对侧锥体束征阳性，对病情判断具有重要的提示作用，此时及时手术清除血肿，有可能使病情逆转，待双侧瞳孔散大、病理征(+)、伴有发作性去大脑强直时，病变已属晚颅脑损伤的临床表现颅脑损伤的临床表现n(六)、脑 疝脑疝(brain herniatio
8、n)是指颅内压升高后，颅内各腔室间出现压力差，推压部分脑组织向靠近的解剖间隙移位，引起危及病人生命的综合征。常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。颅脑损伤的临床表现颅脑损伤的临床表现n(七)、全身性改变 n1、生命体征的改变脑外伤发生后，病人可暂时出现面色苍白、心悸、出汗和四肢无力等症状，此时监测生命体征，可以发现呼吸浅快、心动过速、节律异常、脉搏微弱、血压下降，如损伤程度不重，伤后半小时内上述症状体征都可以恢复正常。一般来讲，单纯颅脑损伤很少在伤后早期出现休克，否则应怀疑伴有其他脏器损伤如气胸、内脏大出血等情况。伤后早期生命体征紊乱，已经恢复正常，但随即出现血压升高、脉压差加大、脉搏和呼吸变缓，
9、说明存在颅内压进行性增高，应高度怀疑继发颅内血肿。脑干损伤后，呼吸、血压和脉搏等生命体征紊乱程度较重，持续时间较长，应予密切监护和治疗。脑的血供与脑血流量(CBF)有关，而CBF又与脑灌注压(CPP)成正比，与脑血管阻力(CVR)成反比。通常计算CPP用平均体动脉压(SAP)与颅内压(ICP)之差，故得出公式CBF=CPPCVR，也即CBF=(SAP-ICP)/CVR。本公式说明，脑血流灌注与动脉血压关系密切。当颅脑损伤发生后，颅内压通常增高，此时如患者血压持续较低或伴有休克，将显著降低脑血流灌注，加重继发性颅脑损伤。颅脑损伤的临床表现颅脑损伤的临床表现n2、水、电解质代谢紊乱颅脑损伤尤其是重
10、症颅脑损伤患者出现水、电解质代谢紊乱者并不少见。严格地说，由于创伤后的应激反应，垂体前叶ACTH(促肾上腺皮质激素)分泌量增加，对水盐排泄均会造成一定程度的影响，但一般表现为亚临床过程，只有对患者进行尿钠排泄检查时才会发现。少数情况下，尤其对于重型颅脑损伤患者，可以出现明显的水盐代谢紊乱，进一步加重继发性颅脑损伤，甚至危及生命。最常见的水盐代谢异常包括以下两种。低钠血症 高钠血症、脑性肺水肿、应激性溃疡、凝血机制障碍 颅脑损伤现场急救原则颅脑损伤现场急救原则 n1.在场人员应注意受伤病人的意识状态、有无开放伤口出血情况、肢体是否能活动、有无呕吐和抽搐等现象。n2.如头部有开放伤口且有活动性出血
11、时，应立即用现有物品（衣服、布料等）采取加压包扎止血，如无包扎物用手暂时压迫伤口也可止血。颅脑损伤现场急救原则颅脑损伤现场急救原则n3.保持呼吸道通畅，防止窒息。重型颅脑损伤病人因意识障碍，频繁呕吐，口腔、呼吸道积存大量食物残渣、分泌物和血块，致使呼吸道堵塞或发生误吸而引起窒息。当发生这种情况时，首先用手指清除病人口腔内异物；或用手挤压病人气管，诱发病人咳嗽，可使气管内异物咯出。如病人出现呼吸困难，可用双手放在病人两侧下颌角处将下颌托起，暂时使呼吸道通畅；或将病人侧卧位或仰卧头侧位，可以防止食物和呕吐物吸入呼吸道。颅脑损伤现场急救原则颅脑损伤现场急救原则n4.重型颅脑损伤病人如出现呼吸功能障碍
12、，在现场可采用最简单而有效的方法，即口对口人工呼吸和胸外按压。一般情况下，无论是急性颅脑损伤，还是脊柱、脊髓损伤均应迅速送离现场，及时送入专科医院做进一步治疗。在转运过程中，应选择路面平坦质量好的公路，病人宜采取侧卧位或仰卧头侧位，始终保持呼吸道通畅。转运过程中要密切注意观察病情变化，包括意识状态、脉搏、呼吸等体征变化。颅脑损伤现场急救原则颅脑损伤现场急救原则n病人被转运到急诊室后，要求医生在短时间内重点、简明扼要地询问受伤时间、原因，暴力大小及受力部位、伤后表现、转运经过和处理等病史。对于休克、活动性出血、脑疝及生命体征紊乱者，应边询问病史边进行积极抢救。颅脑损伤现场急救原则颅脑损伤现场急救
13、原则n急诊室体格检查包括两方面：神经系统检查和全身其他系统检查。辅助检查包括头颅X线平片、CT、MRI等。经查体、影像检查迅速得出病情诊断，根据病情严重程度，或在急诊室进行病情观察，或急诊收入住院病房做进一步治疗，或直接送入手术室行急诊抢救手术。颅脑损伤现场急救原则颅脑损伤现场急救原则 一般不需包扎，但应护送到医院进一步检查，以排除颅骨骨折和颅脑损伤。伤口迅速包扎。包扎后用手压迫伤口以促进止血。应护送伤员到医院行清创缝合，肌注破伤风抗毒素（TAT）防止破伤风发生，并进一步检查。颅脑损伤现场急救原则颅脑损伤现场急救原则 颅骨骨折常由较大暴力所致，常伴颅内血肿或脑裂伤，并出现意识障碍。颅底骨折时耳
14、、鼻有脑脊液流出。现场急救现场急救 n1、病人平卧休息n2、迅速包扎伤口n3、解开领扣得裤带以利呼吸 4、昏迷伤员颈部后仰，头偏向一侧，以防窒 n 息n5、呼吸、心跳停止时行人工呼吸，进行紧急 n 抢救n6、耳鼻有溢液时不要现场堵塞，以防颅内感n 染n7、迅速转运n8、即使无昏迷也要禁食禁水。颅脑外伤的急救车急救颅脑外伤的急救车急救n1、将颅脑损伤病人安静平卧，抬起下颌，清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。n2、及时对颅脑损伤病人进行人工呼吸和胸外心脏按压，有条件的情况下给予吸氧和输液。n3、颅脑损伤病人应禁食，限饮，静卧放松，避免搬动和情绪激动，防再挤压伤。颅脑外伤的急救车急救颅脑外伤的急救车急
15、救n4、检查颅脑损伤病人其它部位是否有伤口，出血，骨折，应及时处理。n5、颅脑损伤病人休克时应给氧，输血、输液。n6、头颅有创伤要用生理盐水清洗包扎。n7、迅速护送颅脑损伤病人到医院抢救。院内急救院内急救n1.头位与体位 患者取平卧位，头部抬高 n 1520，以减轻脑水肿，降低颅内压。定时翻身不断变更身体与床褥接触的部位，以免骨突位的皮肤持续受压缺血而发生褥疮。n2.保 持呼吸道通畅、防止气体交换不足是首要的。严重颅脑损伤的病员，由于昏迷、舌后坠、呕吐物和血块阻塞咽喉部引起呼吸不杨，加重脑组织的缺氧，甚至可窒息死亡。此类病员，应先清除口腔内的呕吐物或血块，拉出舌头，使其侧卧位，防止舌后坠，以保
16、持呼吸道的畅通。院内急救院内急救n3.病情观察 n颅脑损伤的特点是多变、易变、突变、难以预测，因此，有效、及时的动态观察病情可及时发现疾病变化的先兆，抓住有利时机，积极治疗，急取最佳的效果。颅脑损伤病情观察一般为72小时，以后应根据病情和医嘱继续观察。n4降温n对颅脑损伤伴有高热者，实施物理降温时，应严格遵循物理降温的要点，定期更换冰块，注意防止局部冻伤。如体温不降，可配合药物降温，但应严格掌握适应证和药物的剂量，并注意观察生命体征的变化，尤其是呼吸、血压的变化。院内急救院内急救n5躁动的护理n颅脑损伤者出现躁动可能的原因有尿滨留导致膀肮过度充盈、呼吸道不通畅引起的缺氧、颅内压增高以及冷、热、
17、饥饿刺激等。此时，应认真观察并寻找引起躁动的原因，若病人由安薄变为躁动或由躁动变为安静，都提示病情有变化。护理时可适当加以保护，以防发生意外，但不能盲目地使用约束带或镇静剂，以免颅内压增高 闭合性脑外伤应该如何治疗？闭合性脑外伤应该如何治疗？n1.轻型：以卧床休息和一般治疗为主，一般需卧床12周，注意观察生命体征，意识和瞳孔改变，普通饮食。多数病人经数周后即可正常工作。n2.中型：绝对卧床休息，在48小时内应定期测量生命体征，并注意意识和瞳孔改变。清醒病人可进普通饮食或半流质饮食。意识未完全清醒者由静脉输液，颅内压增高者给予脱水治疗，合并脑脊液漏时应用抗菌素(头孢霉素类，氧氟沙星,甲哨唑)。闭
18、合性脑外伤应该如何治疗？闭合性脑外伤应该如何治疗？n3.重型：n(1)保持呼吸道通畅：n(2)严密观察病情，随时检查呼吸、脉搏、血压以及意识，瞳孔变化，注意有无新症状和体征出现。(3)防治脑水肿，降颅内压治疗：n卧位：除休克者外均为头高位。n限制入量，纠正水盐代谢失调，并给予足够的抗生素(头孢霉素类，氧氟沙星,甲哨唑)。闭合性脑外伤应该如何治疗？闭合性脑外伤应该如何治疗？n脱水治疗：对消除脑水肿(甘露醇)，降低颅内压有效。n持续脑室外引流或对进行颅内压监护的病例间断地放出一定量的脑脊液，或待病情稳定后，腰穿放出适量脑脊液等。n冬眠低温疗法：降低脑的新陈代谢，减少脑组织耗氧量，防止脑水肿的发生和
19、发展,对降低颅内压亦起一定作用。闭合性脑外伤应该如何治疗？闭合性脑外伤应该如何治疗？n巴比妥治疗：可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，降低颅内压。n激素治疗：有助于消除脑水肿，缓解颅内压增高。n辅助过度换气：目的是使体内CO2排出，可使脑血流递减，从而使颅内压相应下降。闭合性脑外伤应该如何治疗？闭合性脑外伤应该如何治疗？n(4)神经营养药物的应用：可按病情选用或合并应用。n(5)手术治疗：其目的在于清除颅内血肿等占位病变，以解除颅内压增高，防止脑疝形成或解除脑疝。手术包括：颅骨钻孔探查、血肿清除术和脑组织清创减压术。n(6)防止并发症，加强护理：早期应以预防肺部和尿路感染为主，晚期
20、则需保证营养供给，防止褥疮和加强功能训练等。外伤性颅脑损伤的护理观察要点外伤性颅脑损伤的护理观察要点n早期诊断和及时治疗是改善外伤性颅脑损伤预后的关键,而早期诊断则取决于对本病早期临床征象的正确认识。不少外伤性颅脑损伤病人入院时临床症状轻,决不能依据病人主诉而忽视临床症状的动态观察。对体征缺如或症状轻微的头部外伤病人,尤其是那些顶枕部着力减速性损伤的中老年病人,更应严密观察病情,特别是伤后 48小时,以便早期发现颅内血肿,赢得抢救时机。护理观察要点如下:外伤性颅脑损伤的护理观察要点外伤性颅脑损伤的护理观察要点n1.意识变化:入院时有些病人不是处于昏迷状态,而表现为意识障碍的再次出现或进行性加重
21、,因此密切观察病人意识状况及其发展趋势非常重要。每 15 30分钟观察一次,如病人由烦躁不安转为安静,或尿失禁,或清醒转为昏迷,或昏迷程度加深等,均提示可能有迟发性血肿出现,应及时处理。外伤性颅脑损伤的护理观察要点外伤性颅脑损伤的护理观察要点n2.瞳孔变化:头部外伤病人应 15 30分钟观察瞳孔及对光反射一次,同时注意区别是视神经还是动眼神经损伤引起瞳孔变化。n3.颅内压变化:颅内血肿可加重或引起颅内高压,主要表现为频繁呕吐,头痛加剧,烦躁不安,如果早期发现血肿,可为手术清除血肿赢得时间。除随时观察有无颅内高压症状外,还应密切观察颅内压的波动情况。外伤性颅脑损伤的护理观察要点外伤性颅脑损伤的护
22、理观察要点n4.生命体征变化:颅内血肿引起的颅内压增高和脑疝,均可导致生命体征改变。早期表现为收缩压增高,脉压差增大,脉搏和呼吸变慢,外伤后应每 15 30分钟测血压、呼吸、脉搏一次,观察中还应注意有无低血压,若发生低血压,应及时纠正低血压,减少颅内血肿的发生。外伤性颅脑损伤的护理观察要点外伤性颅脑损伤的护理观察要点n5.神经体征变化:应密切观察神经系统的体征变化,观察有无肢体活动障碍、抽搐、语言情况等,最好每 30 60分钟观察和检查一次,对不合作病人和昏迷病人应注意观察有无抽搐情况。n6.缺氧情况:每 15 30分钟监测血氧饱和度一次或观察有无发绀等情况。、降颅压降颅压甘露醇的作用机制和具
23、体甘露醇的作用机制和具体用法用法n一、作用机制：高渗（20%）甘露醇溶液静脉给药后可提高血浆渗透压，造成血浆与脑组织之间及血浆与脑脊液之间存在渗透压梯度，使脑组织的水分及脑脊液进入血液，从而缩小脑容积和减少脑脊液；甘露醇在体内不被代谢后极少量被代谢，且不进入细胞内，从肾小球滤过后，不被肾小管再吸收，在肾小管中保持足够的水分以维持渗透压，因此具有强烈的渗透性利尿作用。此外，甘露醇使脑血管收缩，减少颅内血容量；降低血粘度，扩张肾小动脉，增加肾血流量，增强利尿作用；还可通过清除自由基、减轻脑水肿，使颅内压降低。甘露醇是一种降颅压快，疗效肯定，为急性颅内压增高首选药物。20%甘露醇溶液250ml静脉注射或快速滴注（1520分钟或45分钟内滴注完毕）后10分钟开始利尿，20分钟左右颅内压开始下降，半小时或23小时达高峰，可降低颅内压43%46%，其将压作用维持6小时，其后逐渐回升到用药前的高度，仅少数（约10%）出现轻度的压力反跳。降颅压降颅压甘露醇的作用机制和具体甘露醇的作用机制和具体用法用法n二、计量和用法：甘露醇的计量和用药时间各有不同的看法，我们主张每次计量为：0.52.0g/kg。具体用法：对重症患者20%甘露醇溶液250ml，6小时1次；轻症及老年患者125ml，612小时1次；颅内压增高突然发生脑疝者可给250500ml静脉注射。n 谢谢
