1、事故调查分析PPT课件3.1 事故调查概述 事故调查的对象事故调查的对象n人身伤害、财产损失、急性中毒人身伤害、财产损失、急性中毒n伤亡事故现场、事故当事人、与事伤亡事故现场、事故当事人、与事故有关的资料故有关的资料第3页/共24页第2页/共24页 事故调查的类型事故调查的类型事故等级事故等级事故调查的要求事故调查的要求未遂事故（险情）未遂事故（险情）未遂事故范围从潜在的轻微事故到潜在未遂事故范围从潜在的轻微事故到潜在的灾难性事故。至少应该将险情类事件的的灾难性事故。至少应该将险情类事件的报告以简明表格的形式存档，确定它的起报告以简明表格的形式存档，确定它的起因，提出整改方案因，提出整改方案轻
2、伤或急救类小事故轻伤或急救类小事故调查、询问当事人和证人，确定起因，调查、询问当事人和证人，确定起因，提出整改方案建议，将事故以简明表格的提出整改方案建议，将事故以简明表格的形式存档形式存档重伤及一般事故重伤及一般事故调查、询问当事人和证人，进行根源分调查、询问当事人和证人，进行根源分析，确定事故起因，提出整改方案，并提析，确定事故起因，提出整改方案，并提交简明的事故调查报告，文件存档交简明的事故调查报告，文件存档重、特大伤亡类事故（死亡、群伤或重大重、特大伤亡类事故（死亡、群伤或重大财产损失）财产损失）进行彻底调查，询问当事人、目击证人进行彻底调查，询问当事人、目击证人和其他相关人员，应用分
3、析技术，进行根和其他相关人员，应用分析技术，进行根源分析，确定事故起因，提出整改方案建源分析，确定事故起因，提出整改方案建议；提交全面的书面调查报告和根源分析议；提交全面的书面调查报告和根源分析报告，文件存档报告，文件存档第4页/共24页第3页/共24页3.1 事故调查概述 事故调查的目的事故调查的目的n重建事故链重建事故链n提出整改措施提出整改措施n预防事故发生预防事故发生第5页/共24页第4页/共24页3.2 事故调查的基本流程 事故的调查程序事故的调查程序n事故报告事故报告n事故调查组的成立事故调查组的成立n事故现场的保护与勘察事故现场的保护与勘察n物证的收集物证的收集n事故原因分析事故
4、原因分析n事故责任确定事故责任确定n事故整改措施的落实事故整改措施的落实n工伤确认及补偿工伤确认及补偿第6页/共24页第5页/共24页3.2 事故调查的基本流程 事故调查的工作程序事故调查的工作程序第7页/共24页第6页/共24页3.2 事故调查的基本流程 未遂事故的调查程序未遂事故的调查程序n事故辨识事故辨识n事故报告事故报告n优先处理并传达优先处理并传达n原因分析原因分析n确定解决方案确定解决方案n信息宣传信息宣传n改善计划、对策的实施与评价改善计划、对策的实施与评价第8页/共24页第7页/共24页3.2 事故调查的基本流程 事故调查的阶段事故调查的阶段n调查阶段调查阶段 发现与事故有关的
5、证据，与证人面谈，收集文发现与事故有关的证据，与证人面谈，收集文件等。件等。n勘察阶段勘察阶段 发生了什么？引发事故的根本原因是什么？发生了什么？引发事故的根本原因是什么？n建议整改阶段建议整改阶段 如何防止类似事故的发生。如何防止类似事故的发生。第9页/共24页第8页/共24页3.2 事故调查的基本流程 调查阶段调查阶段 是指从发生事故到进行事故勘察的这段是指从发生事故到进行事故勘察的这段时间。时间。主要任务：现场保护，查阅图纸和有关主要任务：现场保护，查阅图纸和有关资料，初访知情人，组织事故现场勘察组，资料，初访知情人，组织事故现场勘察组，准备现场勘察仪器仪表、设备器材和工具。准备现场勘察
6、仪器仪表、设备器材和工具。第10页/共24页第9页/共24页3.2 事故调查的基本流程 勘察阶段勘察阶段 是事故调查的中心环节，指勘察的具体是事故调查的中心环节，指勘察的具体实施阶段，验证事故调查过程中所发现证据实施阶段，验证事故调查过程中所发现证据的一致性和真实性。的一致性和真实性。主要目的是查明当事各方在事故之前和事主要目的是查明当事各方在事故之前和事故发生之时的情节、过程以及造成的后果。故发生之时的情节、过程以及造成的后果。第11页/共24页第10页/共24页3.2 事故调查的基本流程 勘察基本要求1.了解情况，进入现场 在充分掌握了现场情况后，再进入现场进行实地勘察。在充分掌握了现场情
7、况后，再进入现场进行实地勘察。2.坚持勘察中的一般原则 “六先六后六先六后”原则：先静观后动手、先拍照后提取、先原则：先静观后动手、先拍照后提取、先外表后内部、先目视后镜观、先下面后上面、先重点后一外表后内部、先目视后镜观、先下面后上面、先重点后一般。般。3.注意保护和保存好现场 在现场勘察期间，不准任何无关人员进入，设法保护好事在现场勘察期间，不准任何无关人员进入，设法保护好事故现场的痕迹与物证，免受人为的或自然的原因破坏。故现场的痕迹与物证，免受人为的或自然的原因破坏。4.记录与勘察同步进行 现场勘察中每一个步骤都伴随着笔录、绘图和照相。现场勘察中每一个步骤都伴随着笔录、绘图和照相。第12
8、页/共24页第11页/共24页3.2 事故调查的基本流程 勘察的准备工作1.平时的准备工作 软件准备、硬件准备软件准备、硬件准备2.临场的准备工作 （1 1）观察事故状况）观察事故状况 （2 2）勘察前的询问）勘察前的询问 （3 3）组成勘察组）组成勘察组 （4 4）准备勘察器材）准备勘察器材 （5 5）排除险情）排除险情第13页/共24页第12页/共24页3.2 事故调查的基本流程 勘察的步骤勘察的步骤 环境勘察（外围勘察）环境勘察（外围勘察）初步勘察（静态勘察）初步勘察（静态勘察）细项勘察（动态勘察）细项勘察（动态勘察）专项勘察专项勘察第14页/共24页第13页/共24页3.2 事故调查的
9、基本流程 建议整改阶段建议整改阶段 就分析出来的事故原因，给出针对性的预就分析出来的事故原因，给出针对性的预防措施，做出勘察结论，写出现场勘察报告，防措施，做出勘察结论，写出现场勘察报告，目的是防止类似事故的再次发生或其他事故目的是防止类似事故的再次发生或其他事故的发生。的发生。第15页/共24页第14页/共24页3.3 事故证据的收集与整理 事故证据类型事故证据类型 物证：与事故有关的硬件和固体材料，是以外部特征、与事故有关的硬件和固体材料，是以外部特征、物质属性、所处位置以及状态证明事故情况的物质属性、所处位置以及状态证明事故情况的实物或痕迹实物或痕迹。人证：通常是某人的陈述申明，或从与目
10、击者或涉及事通常是某人的陈述申明，或从与目击者或涉及事故的其他人的面谈中获得。故的其他人的面谈中获得。文件：所有与事故有关的书面文件。所有与事故有关的书面文件。照片或图片：能够反映事故现场情形或物体相对位置能够反映事故现场情形或物体相对位置的任何图形图像。的任何图形图像。直接证据、测试直接证据、测试证据、部件证据证据、部件证据第16页/共24页第15页/共24页3.3 事故证据的收集与整理 事故证据的收集手段事故证据的收集手段n现场笔录现场笔录 开始、正文、结尾开始、正文、结尾n现场绘图现场绘图 现场位置图、现场全貌图、现场中心图、专项图现场位置图、现场全貌图、现场中心图、专项图n现场照相与摄
11、像现场照相与摄像 第17页/共24页第16页/共24页3.4 事故调查基本方法 基于原因结果模型的调查方法基于原因结果模型的调查方法 根本原因分析法、系统原因分析技术根本原因分析法、系统原因分析技术 基于过程模型的调查方法基于过程模型的调查方法 事件时间序列图、事件与原因因素图表分析事件时间序列图、事件与原因因素图表分析法、变更分析法法、变更分析法 基于能量模型的调查方法基于能量模型的调查方法 防护屏障分析法、事故演化与屏障功能模型防护屏障分析法、事故演化与屏障功能模型第18页/共24页第17页/共24页基于原因结果模型的调查方法根本原因分析根本原因分析（root cause analysis
12、，RCA）19791979年起源于美国海军核部门，经过年起源于美国海军核部门，经过3030多年的发展，多年的发展，在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常有效的事故分析方法。非常有效的事故分析方法。通过确定和分析问题原因，找出解决问题的办法，通过确定和分析问题原因，找出解决问题的办法，并制定问题预防措施。运用事故核心分析技术，通过并制定问题预防措施。运用事故核心分析技术，通过不断问询为什么的方式找出事故原因，主要目标是解不断问询为什么的方式找出事故原因，主要目标是解决决5W5W（whatwhat、whenwhen、wherewhere、w
13、howho、howhow）的问题，用于的问题，用于鉴别事故原因和管理水平，是寻找系统安全管理缺陷鉴别事故原因和管理水平，是寻找系统安全管理缺陷的有效工具。的有效工具。第19页/共24页第18页/共24页基于原因结果模型的调查方法根本原因分析法的目标：根本原因分析法的目标：问题（发生了什么）问题（发生了什么）原因（为什么发生）原因（为什么发生）措施（什么办法能够阻止问题再次发生）措施（什么办法能够阻止问题再次发生）第20页/共24页第19页/共24页基于原因结果模型的调查方法分析步骤：分析步骤：第21页/共24页第20页/共24页基于原因结果模型的调查方法案例：案例：一个人在有一层油覆盖的地板上
14、滑倒，那么最直接一个人在有一层油覆盖的地板上滑倒，那么最直接/最近的致因就被认定为地板表面上存在的油。最近的致因就被认定为地板表面上存在的油。提问 回答为什么为什么地板上有油？地板上有油？为什么为什么会这样？会这样？为什么为什么会这样？会这样？为什么为什么会这样？会这样？为什么为什么会这样？会这样？是叉车漏的油是叉车漏的油叉车没有及时保养维修叉车没有及时保养维修没有计划安排好预防维护工作没有计划安排好预防维护工作没有足够的技工来实施没有足够的技工来实施工程预算不足工程预算不足结果一问：结果一问：“为什么为什么”至少五次可阻止错误诱因的出现并能找到根本至少五次可阻止错误诱因的出现并能找到根本原因
15、。停止本例中的根本因素的追问很可能将导致清除漏油或修复特原因。停止本例中的根本因素的追问很可能将导致清除漏油或修复特定的叉车，那么未来重复发生事故的几率（或意外事件）仍然存在。定的叉车，那么未来重复发生事故的几率（或意外事件）仍然存在。第22页/共24页第21页/共24页基于原因结果模型的调查方法 5WHY方法（丰田汽车公司）方法（丰田汽车公司）问题一：问题一：为什么为什么机器停了？机器停了？答案一：因为机器超载，保险丝烧断了。答案一：因为机器超载，保险丝烧断了。问题二：问题二：为什么为什么机器会超载？机器会超载？答案二：因为轴承的润滑不足。答案二：因为轴承的润滑不足。问题三：问题三：为什么为
16、什么轴承会润滑不足？轴承会润滑不足？答案三：因为润滑油泵失灵了。答案三：因为润滑油泵失灵了。问题四：问题四：为什么为什么润滑油泵会失灵？润滑油泵会失灵？答案四：因为它的轮轴磨损了。答案四：因为它的轮轴磨损了。问题五：问题五：为什么为什么润滑油泵的轮轴会耗损？润滑油泵的轮轴会耗损？答案五：因为杂质跑到里面去了。答案五：因为杂质跑到里面去了。经过连续五次不停地问经过连续五次不停地问“为什么为什么”，才找到问题的真正，才找到问题的真正原因和解决方法原因和解决方法在润滑油泵上加装滤网。在润滑油泵上加装滤网。第23页/共24页第22页/共24页基于原因结果模型的调查方法根本原因分析法基本流程根本原因分析法基本流程第24页/共24页第23页/共24页谢谢您！谢谢您！第24页/共24页
