1、社区肿瘤筛查中山医院适于开展筛查工作癌症的条件 必须是一个常见的肿瘤 有可检出的亚临床期，最好是有可检出的播散前期 有适于推广的用于筛查的方法（安全、方便、经济，高灵敏度和高特异性）对筛查检出的病例有早期诊断的方法 筛查并经确诊之病例，早期治疗有获得根治之希望，至少能显著延长病人的生存期筛查对象 普查 高危人群 机会性筛查筛查试验 筛查试验评价指标 灵敏度 特异性 阳性预测值 阴性预测值 准确度诊断试验四格表筛查中的偏倚 志愿者偏倚 领先时间偏倚 病程长短偏倚筛查的利于弊 利：改善肿瘤预后；早期治疗简单；检查阴性者可获得安全感；早期治疗简单而节约医疗资源 弊：假阳性与假阴性带来的经济和心理影响
2、，潜在的过度诊断大肠癌大肠癌的流行病学 我国大肠癌发生率和病死率在上升。2014年中国肿瘤登记年报显示城市地区大肠癌发病率为28.25/10万，占全部恶性肿瘤的10.81%，居第三位；死亡率为13.27/10万，居第四位 大肠腺瘤的发生率或检出率增长迅速。大肠癌的高危人群 有肠道症状的人群 大肠癌高发区的中、老年人 摄入高脂肪、低纤维膳食者 本人患过大肠癌或大肠腺瘤，已经治疗 接受过盆腔放射治疗者 患过溃疡性结肠炎（10年以上）直系亲属中有结肠癌者（50岁以前）家族性腺瘤性息肉病结肠癌预后 Dukes A 期 ：5年生存率80%Dukes B 期:5年生存率65%Dukes C 期：5年生存率
3、30%上海大肠癌筛查结果 筛查人数：178万 高危人群：34万 接受肠镜检查人数：9.4万 确诊大肠癌：2103人，早期：48%左右；同时，还检出了大肠息肉1.8万余例，其中60%有癌变风险大肠癌筛查策略及方法 筛查目标人群建议为5074岁人群 宜采用初筛获得高危人群，继而进行结肠镜检查的方法。筛查方法应包括粪便隐血（FOBT)检测、基于高危因素的问卷调查、全结肠镜或乙状结肠镜检查等。如对人群进行持续性干预，筛查周期建议为3年。粪便DNA检测、CT模拟肠镜检查等仅作为研究或试验应用，暂不建议用于人群筛查。大肠癌筛查流程填写问卷FOBT随访肠镜随访治疗阳性阳性阳性阴性阴性阴性大肠癌筛查问卷问卷阳
4、性的判断标准 符合以下任何一项或以上者：一级亲属有结直肠癌史；本人有癌症史(任何恶性肿瘤病史)；本人有肠道息肉史；同时具有以下两项及两项以上者：慢性便秘、慢性腹泻、粘液血便、不良生活事件史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆道疾病史或胆囊切除史。FOBT阳性的判断阳性的判断 一周内两次一周内两次 任何一次任何一次阳性即为阳性（含弱阳性）阳性即为阳性（含弱阳性）粪便隐血试验（FOBT)化学法粪便隐血试验（gFOBT）免疫法粪便隐血试验（iFOBT）gFOBT gFOBT成本较低，操作简便，在过去的筛查试验中应用范围最广，但由于其原理是通过与血液中的血红素相结合，因此容易受到食品及药物因素的影响，导高
5、，特异性较低等问题iFOBT iFOBT则是通过特异性抗体与人体血红蛋白相结合，从而有效的避免了由于食物及药品所引起的假阳性情况，并且敏感性也有所提高。iFOBT(Meta分析）iFOBT筛查技术对于大肠癌的总体灵敏度为0.85（95%CI：0.790.89），特异度为0.93（95%CI：0.920.94）大肠癌筛查依从性中国全科医学，2015，18（34）：4187-4191依从性与普查效率关系普查方式依从性防癌效率死亡率下降每年1次OB10022.547.55011.526每年1次肠镜1007080503548201522宫颈癌宫颈病变的流行病学 宫颈病变是女性最常见的疾患之一；宫颈癌是
6、最严重的宫颈病变，在妇女癌瘤中的发生率仅次于乳腺癌，位居第二；在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率已明显下降；在发展中国家，宫颈癌的发生率为发达国家6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。宫颈癌原因可能与人乳头瘤病毒感染（HPV）增加有关。宫颈病变的高危因素 多个性伴或性伴有多个性伴 早期性行为 性伴有宫颈癌性伴 曾经患有或正患有生殖道HPV感染 HIV感染者 患有其它STD者宫颈病变的高危因素 正在接受免疫抑制剂治疗者 吸烟、毒瘾者 有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者 低社会经济阶层。宫颈上皮内瘤变（CIN）一般认为CIN、CIN相当于轻度和中度非
7、典型增生。CINIII包括重度非典型增生和原位癌。正常或良性变化正常或良性变化轻度中度重度不典型增生不典型增生原位原位癌癌侵侵润癌润癌传统病理分类法C I N 1CIN2C I N3 现行病理分类法现行细胞分类法LSILHSIL宫颈病变病理细胞名词图解宫颈病变的重要性 CIN是癌前病变 CINI、CIN和CINIII发展到癌，其依次升级的危险分别是15%、30%和45%，CINI或CIN甚至可能直接发展为浸润癌，而不经过CINIII（包括CIS）阶段 CIN 发展为原位癌的风险为正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。宫颈病变的重要性 宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在CIN 早期浸润癌浸
8、润癌的连续发展过程中，可通过治疗加以阻断 宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病 早期筛查治疗，意义重大宫颈癌筛查对象及筛查年龄HPV病毒感染高发年龄18-30岁WHO推荐筛查年龄30岁以上美国21岁以上，25岁以下全筛了我国“两癌”筛查30-59岁妇女中国宫颈癌筛查人口 30包(包括戒烟不超过15年者）二手烟暴露人群 肺癌高危职业接触史（如石棉）既往罹患癌症 家族肺癌史 既往COPD或肺纤维化史等 筛查方法：胸片 or 低剂量CT？低剂量CT：有效早，安全低剂量 低剂量CT主要是发现结节：大小、形态、生长、代谢、血运、活检 结节管理肺癌筛查肺癌早期诊断的重要性 如临床上能诊断早期肺癌将会明显延长患
9、者的生存期（原位癌微侵犯的早期肿瘤，治愈率可接近100%，手术切除的1期肺癌，10年生存率可达90%以上）。常规剂量常规剂量低剂量组低剂量组剂量相对安全、图像满意0.1 mSv0.5 mSv天然本底：2.4mSv低剂量CT使肺癌更早被发现010203040283541常规低剂常规低剂量量CT检测检测常规临常规临床检测床检测死亡死亡单次倍增单次倍增时间时间(天）天）403.1年年3.8年年4.6年年从细胞到临床检测到的时间领先期生存期倍增次数倍增次数Bach PB,et al.Chest.2007 Sep;132(3 Suppl):69S-77S.10mm38mm低剂量低剂量CTCT降低肺癌死亡
10、率降低肺癌死亡率低剂量低剂量CTCT(n=26722)(n=26722)胸部胸部X X线线(n=26732)(n=26732)阳性率(%)24.26.9假阳性率(%)96.494.5肺癌检出率(n/10万人-年)645572肺癌死亡率(n/10万人-年)247309NLST试验的结果发现低剂量CT较胸部X线使肺癌死亡率下降肺癌死亡率下降20%20%NLSTNLST试验入组试验入组5345453454名肺癌高危患者，随机进行低剂量名肺癌高危患者，随机进行低剂量CTCT筛查（筛查（n=26722n=26722）或胸部）或胸部X X线筛查（线筛查（n=26732n=26732）National Lu
11、ng Screening Trial Research Team,Aberle DR,et al.N Engl J Med.2011 Aug 4;365(5):395-409.胸片低剂量CT年累计肺癌死亡人数低剂量CT平扫高度怀疑肺癌考虑CT增强肺癌高危患者低剂量CT平扫结节持续增大，高度怀疑肺癌CTCT增增强强PET-CT或活检830mm的实性结节随访观察及处置56直径8mm的实性结节的观察和处置磨玻璃结节随访观察及处置非实性结节直径5 mm者：建议进一步适当评估非实性结节直径5 mm者：建议每年行胸部CT检查58磨玻璃结节随访观察及处置非实性结节的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术非实性结
12、节增大或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需要进一步评估和(或)考虑切除；如果非实性结节直径10 mm，患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，则建议在其后3个月开始早期随访59混合磨玻璃结节随访观察及处置 直径8 mm者：建议在3个月重复胸部CT检查，若结节持续存在，随后建议使用PET、非手术活检和(或)手术切除进一步评估 单个部分实性结节直径8 mm者：建议在3、12和24个月进行CT监测，无变化者随后转为常规年度检查60肺结节预测模型 预测模型：恶性概率=X=一6.8272+(0.039 l年龄)+(0.7917吸烟史)+(1.338 8恶性肿瘤)+(0.1274直径
13、)+(1.040 7毛刺征)+(0.7838位置)(方程式2)乳腺癌危险因素年龄因素：50岁=1/40，70岁=1/25；90岁=1/8家族史性乳腺癌：BRCA1基因突变者危险性56%有乳腺癌史：对侧再发乳腺癌的年危险性为1%内源性雌激素：乳癌妇女雌激素水平比正常妇女高外源性雌激素：口服避孕药与年轻乳癌有关危险因素 初潮年龄：11岁比14岁的危险高20%生育年龄：无生育或35岁者比 20岁者危险高1/2 电离辐射：多次暴露于X线与乳癌发生有肯定相关性 生活方式：脂肪摄入绝经后体重吸烟、酒精消费临床表现 好发部位：乳房外上象限 单发，无痛性肿块，边界不清 乳头溢液 乳头与皮肤改变：乳头内陷，皮肤
14、凹陷，橘皮样变转移发生发展方式 局部扩展 淋巴道播散：腋窝 血道播散：最常见为肺，其次为骨、肝、软组织、脑等诊断方法 乳房检查 钼靶X线诊断 超声显像 MRI 实验室检查：CA153 细胞组织学检查：细针吸取，活组织检查健康临床乳房检查(CBE clinical breast examination)乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法效果不佳，尚无证据显示该方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。一般建议将体检作为乳腺筛查的联合检查措施，可能弥补乳腺 X 线筛查的遗漏。X线在乳癌早期发现中的意义mammography,MMG 能发现触摸不到的癌。4049岁开始进行定期乳腺摄片检查者，降低死
15、亡率17%。5059岁的妇女定期乳腺摄片可降低乳腺癌死亡率25%30%。X线在乳癌早期发现中的意义建议每侧乳房常规应摄 2 个体位，即头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位。乳腺 X 线影像应经过 2 位以上专业放射科医师独立阅片。乳腺 X 线筛查对 40 岁以上亚洲妇女准确性高。但乳腺 X 线对年轻致密乳腺组织穿透力差，故一般不建议对 40 岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺 X 线检查。常规乳腺 X 线检查的射线剂量低，不会危害妇女健康，但正常女性无需短期内反复进行乳腺 X 线检查 诊断符合率高，为90%左右无伤创、无辐射准确显示乳房结构、肿块大小及定位判断肿块物理
16、性质（实性或液性）鉴别肿块性质 乳腺癌筛查策略 20-39 周岁 不推荐对非高危人群进行乳腺筛查乳腺癌筛查策略 40-49 周岁 适合机会性筛查 每年 1 次乳腺 X 线检查 推荐与临床体检联合 对致密型乳腺推荐与 B 超检查联合乳腺癌筛查策略 50-69 周岁 适合机会性筛查和人群普查 每 12 年 1 次乳腺 X 线检查 推荐与临床体检联合 对致密型乳腺推荐与 B 超检查联合乳腺癌筛查策略 70 周岁或以上 适合机会性筛查 每 2 年 1 次乳腺 X 线检查 推荐与临床体检联合 对致密型乳腺推荐与 B 超检查联合乳腺癌高危人群筛查策略 提前进行筛查(40 岁前)，筛查间期推荐每半年 1 次
17、，筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、B 超、乳房 X 线检查之外，可以应用 MRI 等新的影像学手段。乳腺癌目前筛查模式 基于MG的乳腺癌筛查模式：国际标准（40/50岁以上妇女每1-2年一次MG），BUS补充 基于BUS的乳腺癌筛查模式：亚洲探索模式（35岁以上，每1-2年一次BUS），MG补充中国乳腺癌筛查的国情 基层筛查量大,但设备技术缺乏大医院设备齐全,筛查量不大乳腺癌筛查与早诊存在的问题 乳腺癌筛查体系未建立 分级筛查和筛查流程 质控体系 培训体系 乳腺癌筛查模式争议不休 基于乳腺X线检查的乳腺癌筛查模式（MMG）基于乳腺超声检查的乳腺癌筛查模式 乳腺癌确诊技术推广困难：经皮活
18、检技术基于超声检查的乳腺癌筛查流程肝癌流行病学原发性肝癌为恶性肿瘤发病率的第五位我国是高发地区（乙肝流行），占全球的55%在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二原发性肝癌中大多数为肝细胞癌HCC主要病因肝炎病毒感染（乙型肝炎病毒感染和丙型肝炎病毒感染）肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化几率很高，国内原发性肝癌80%合并有肝硬化黄曲霉素饮水污染酗酒早期临床表现早期常没有临床症状和体征。亚临床肝癌在：瘤体约35cm，大多数患者仍无典型症状，多为血清AFP普查发现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。84诊断标准（1）1.具有肝硬化以及HBV和(或)HC
19、V感染HBV和(或)HCV抗原阳性的证据。2.典型的HCC影像学特征：CT和 MRI显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。(1)如果肝脏占位直径2 cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC;(2)如果肝脏占位直径为12 cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。85诊断标准（2）3.血清AFP400ug/L持续1个月或200ug/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。1+2(1)两项或者1+
20、2(2)+3 三项时，可以确立HCC的临床诊断86肝癌的预后术后5年生存率70%术后5年复发率6070%复发的高危因素：大病灶，多个肿瘤，血管侵犯，肿瘤生物学因素肝癌的筛查高危人群HBV和/或HCV感染者，男性40岁或女性50岁有肝癌家族史嗜酒、合并糖尿病筛查技术-肝癌 高危人群初筛 AFP及B超联合检查（灵敏度、特异度90%）非侵入性、无放射性损害、易于重复应用，灵敏度高，检查费用相对较低筛查技术 AFP检测技术 畸形妊娠，孕妇血清AFP异常升高；当原发性肝细胞癌、畸胎瘤时，血清中AFP含量异常升高。正常人血清中AFP含量20g/L。AFP阳性者重复检测确认。30%-40%的肝癌患者血清AFP阴性。B超要求 彩色超声仪。有丰富工作经验。B超阳性占位者，多人会诊复查。随访AFP200g/L者，每月复查一次AFP异常但 200g/L者，每2月复查一次筛查中发现的疑似者，随访观察AFP升高而诊断肝癌尚困难者，应同时做其他检查，并每1-2月随访，排除活动性肝炎、生殖系统肿瘤引 起的AFP阳性，及早确诊肝内小结节病灶而AFP正常者，可每3月一次随访。B超和AFP检查，必要时做其他影像学检查或相关实验室检查，以明确诊断讨论 胃癌的筛查策略与方法谢谢！
