1、5主诉主诉 咯血原因待查3概念概念n咯血咯血 Hemoptysisq喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出q气管、支气管、肺组织咯血n各种疾病的重要表现q临床过程难以预料q少量咯血可能是致命咯血的先兆q胸部影像学或临床征象都不能预示大咯血n致死危险q咯血量q出血速度q肺内潴留的血量q基础肺功能储备q与病因无关5来源n5%来自肺动脉系统出血q压力低q出血量较小n95%来自支气管动脉q体循环、血管腔内压力高q常出血量较大6咯血的病理生理n气管支气管粘膜的急慢性炎症q导致血管扩张、粘膜剥脱及溃疡n肺组织的坏死q肺栓塞、肺炎、肺血管炎n肺静脉回流受阻，毛细血管通透性增加及破裂q左心功能不全、二尖瓣狭
2、窄7咯血的病理生理n动脉血管扩张形成动脉瘤q致死咯血（10%）q支气管循环血管的增生、扩张及扭曲q支气管动脉与肺动脉的短路q支气管扩张、囊性纤维化、肺脓肿、肺结核n肿瘤浸润粘膜或肿瘤组织坏死q血供丰富q不足4%血管异常，大血管破裂少q多为少量出血，大咯血少见89n面对患者的鉴别诊断过程q广种“博”收q问诊、查体n面对病历的鉴别诊断过程q有的放矢q检查、补充10n面对患者的鉴别诊断过程q广种“博”收q问诊、查体n面对病历的鉴别诊断过程q有的放矢q检查、补充11问诊与鉴别诊断问诊与鉴别诊断12症状真伪-是否为咯血n有无鼻出血、牙龈出血、咽部出血n咯血前有无上腹部不适、恶心呕吐、n血的颜色及血中有无
3、食物残渣混合n除外口、鼻、咽部出血n除外呕血n粘质沙雷菌感染：q条件致病菌，免疫低下人群q红色痰液，痰中无红细胞，潜血（-）q住院史、广谱抗生素、机械通气13程度分级-咯血的量和性质n鲜红、暗红n起病急缓、单次最大量n是否反复发作、每日次数、每日总量n咯血后的表现，有无头晕、黑曚、心慌、呼吸困难 少量：少量：100ml/日；日；中量：中量：100500ml/日；日；大量：大量：500ml/日；日；100ml/次次n咯血量的多少与实际疾病风险不完全匹配q窒息的风险q部分出血可能存留于气道或咽下q实际出血量难以准确估计n是否有窒息、大量失血的表现15咯血（小量）出血颜色和形状n铁锈色：肺炎链球菌肺
4、炎n烂桃样、果酱样：肺吸虫病n砖红色胶冻样：肺炎克雷伯杆菌肺炎n粉红色泡沫血痰：急性左心衰n大量鲜红色血：短期内出血量较大n暗红色血凝块：慢性出血、出血量较小问诊与鉴别诊断n由近及远 由内及外n立足常见 勿忘罕见n受累范围 局部/全身n疾病性质 感染/非感染n一元论 多元论17鉴别-咯血原因感染性疾病（有无免疫抑制）非感染性疾病细菌（结核、肺脓肿）真菌病毒非典型病原体寄生虫钩端螺旋体肺结构异常肺血管异常肿瘤累及肺的免疫系统疾病12鉴别-感染性疾病n细菌感染q葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、n肺组织坏死、高热q肺炎链球菌肺炎、支原体肺炎n肺脓肿q醉酒误吸病史、皮肤脓肿等、寒战高热19鉴别-感染性疾病n
5、肺结核、支气管内膜结核q青年人常见的咯血原因之一q可有低热、盗汗、消瘦、纳差等结核中毒症状，q也可以症状不典型q支气管内膜结核通常咳嗽剧烈，易出现喘息，痰中抗酸杆菌量大q病变部位：常见上叶后段和下叶背段20鉴别-感染性疾病n真菌q曲霉菌、毛霉菌q环境接触、免疫低下n非典型病原q支原体、军团菌q高热、咳嗽、肺外表现q血丝痰多见，军团菌可出现大咯血21鉴别-感染性疾病n病毒q流行性出血热、流感q疫区及流行病学接触史q发热n寄生虫q肺包虫、肺吸虫q食用未熟的食物史n钩端螺旋体q患病动物接触史、疫区居留史q消化道症状、黄疸、肾功能衰竭、脑膜脑炎22鉴别-非感染性疾病n肺结构异常q支气管扩张q囊性纤维化
6、q支气管肺囊肿q支气管微结石23支气管扩张症n反复的气道感染导致的支气管及细支气管不可逆性扩张q支气管肺感染q支气管阻塞n慢性咳嗽、脓痰、反复咯血n干性支扩-以咯血为唯一表现n确诊金标准-胸部CTn治疗-控制感染、祛痰引流、通畅气道25体位引流n根据不同病灶部位，保持患者一定体位，促进痰液引流q右上叶尖段：直立或斜坡坐位，稍向左侧倾斜q右上叶前段：仰卧位，右背部稍垫高q右上叶后段：左侧卧位，再左转45度，前面垫枕头q左上叶尖后段：直立坐或半卧，向右倾斜45度，背后垫枕头q右中叶：仰卧，胸腹部左转45度，背后垫枕头，右床脚抬高q左上叶前段和舌段：仰卧，胸腹左转45度，背后垫枕头，左床脚抬高q下叶
7、背段：俯卧，患侧在上稍侧倾，头下垂q下叶基底段：俯卧，侧倾45度，患侧在上，头低足高位，头下垂26鉴别-非感染性疾病n肺血管异常q肺栓塞q肺血管畸形q肺动脉高压27鉴别-非感染性疾病n肺部肿瘤q肺癌q支气管腺瘤q转移癌28鉴别-非感染性疾病n累及肺的免疫系统疾病qGoodpature综合征q血管炎n坏死性肉芽肿性血管炎nMPAnCSS qSLEq特发性肺含铁血黄素沉着症29Goodpature综合征n青年男性多见n可为呼吸道感染诱发n肺出血、肾小球肾炎、抗基底膜抗体升高n70%患者肺部病变发生于肾脏病变之前n起病初期上呼吸道感染症状、咯血n镜下或肉眼血尿、蛋白尿、进行性肾功能损害n咯血及肾受累
8、均可轻可重n肺或肾病理活检可确诊30Goodpature综合征治疗n糖皮质激素+免疫抑制剂n血浆置换n肾脏替代治疗n大咯血急救q甲强龙冲击治疗q机械通气31特发性肺含铁血黄素沉着症n弥漫性肺泡出血性疾病n少见病，常见于儿童n反复咯血、缺铁性贫血、弥漫性肺浸润n下肺病变重n肺泡灌洗、肺活检可见含铁血黄素巨噬细胞n糖皮质激素+免疫抑制剂3233血管畸形青年人咯血原因之一病史、体征病史、体征病史、症状、体征少见呼吸困难、乏力、胸痛、右心功能不全、体征心血管系统疾病鉴别-其他原因n血液系统疾病q凝血疾病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病、血友病等n肝硬化n有无全身多部位的出血：皮肤、粘膜、关节
9、等n有无皮疹、发热、血尿、黑便34鉴别-其他原因n外来因素q有无外伤q有无医源性因素（穿刺、活检、气管镜）q有无抗凝抗聚药物治疗q异物误吸（儿童）35入院查体入院查体n全身状态检查n皮肤n淋巴结n头、颈部n胸部n腹部n肛门直肠和外生殖器n神经系统及四肢查体要点查体要点n呼吸频率、脉率、血压、体温n皮疹、皮下出血、皮肤粘膜苍白、黄疸n颈部、锁骨上淋巴结肿大n口唇发绀、口唇粘膜毛细血管扩张n鼻中隔溃疡、鼻腔内出血n肺部呼吸音、啰音n心界、心脏杂音n腹部肝脾n下肢水肿、杵状指趾q支气管扩张、肺脓肿、肺癌38主诉n间断咳嗽、咳痰伴咯血3天39现病史n患者3天前晨起活动后出现阵发性咳嗽伴白痰，痰中少量鲜
10、血丝，自觉咽部不适，休息后咳嗽好转。3天前夜间再次无明显诱因出现咳嗽，咳出约50ml鲜血，混有痰液。咯血前无恶心、呕吐，无上腹部不适。无头晕、黑矇，无胸闷、胸痛、呼吸困难，未诊治自行好转。n2天前早上活动后再次出现咳嗽伴10ml鲜血痰，于我院急诊就诊。查血常规:白细胞12.9109/L，中性粒细胞85.3%，血红蛋白122g/L，血小板计数471 109/L；胸部CT平扫:左下肺斑片影。n急诊予拉氧头孢2g静点，bid，抗感染；血凝酶静注1KU,bid止血治疗。急诊留观期间仍有间断咯鲜血痰，为进一步诊治收入院。40现病史n起病以来q无鼻部出血q无皮疹及皮下出血q无发热，无乏力、盗汗q无呼吸困难
11、n近期无醉酒等误吸病史n近期未接触发热及流感患者n精神、食欲可，否认生鱼生肉进食史，睡眠可n无血尿、黑便，大小便次数正常41既往史n20余年前因鼻息肉行激光治疗，7年前因急性阑尾炎行阑尾切除术。n否认幼年麻疹、百日咳及反复肺部感染病史n否认肝炎、结核、疟疾病史，n否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病史n否认外伤、输血史n否认食物药物过敏史42其它病史n个人史：生于北京，久居本地，未在潮湿发霉环境长期停留，无疫区接触史，无毒物放射物接触史。吸烟6年，每日30-40支，未戒烟，否认嗜酒史。否认冶游史。n婚育史：已婚，育有一子，配偶及儿子体健。n家族史：否认家族遗传病史及相似疾病史。4344nT 3
12、6.6 P 70次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg。n发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无苍白，无皮疹，无皮下出血；无黄疸，无蜘蛛痣及肝掌，四肢无湿冷。全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染，鼻外形正常，鼻粘膜无溃疡，鼻内无出血。口唇无紫绀，咽部粘膜略充血，无出血点，双侧扁桃体无肿大。甲状腺正常。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双侧语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，左下肺少量湿罗音。心界不大，心率70次/分，心律齐，A2=P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。
13、入院查体总结病例特点总结病例特点病例特点n既往体健、大量吸烟的32岁男性n反复咳嗽咳痰伴咯血3天，无发热，无呼吸困难n咯鲜血，最大量50ml/次，每日总量少于100mln查体：左下肺少量湿罗音n血常规白细胞轻度升高，胸部CT:左下肺斑片影n抗感染及止血治疗效果较差47初步诊断初步诊断n面对患者的鉴别诊断过程q广种“博”收q问诊、查体n面对病历的鉴别诊断过程q有的放矢q检查、补充49初步诊断n咯血原因待查q肺结核？q支气管扩张？q血管畸形？n阑尾切除术后n鼻息肉切除术后50鉴别诊断n肺结核n支气管扩张n血管畸形n肺部肿瘤n自身免疫系统疾病51进一步检查进一步检查辅助检查n血常规n凝血相n血气分析
14、n支原体抗体、军团菌抗体n自身抗体（ANCA、ANA、抗GBM抗体）n肿瘤标记物、n结核感染T细胞检测53辅助检查n痰细菌、真菌涂片及培养n痰检寄生虫、大便查寄生虫虫卵n痰抗酸杆菌涂片n痰病理nPPDn胸部CT（出血吸收后）54辅助检查n便常规n心电图n腹部B超n感染三项、乙肝筛查55支气管镜n确定咯血原因，通常必不可少n确定出血部位q活动性出血期间定位诊断5657支气管肺血管造影n大咯血首选支气管动脉造影58治疗n保持情绪稳定，卧床休息n监测生命体征n床旁备用吸引器n充分保持呼吸道通畅n头低臀高体位，患侧卧位，保持充分体位引流n必要时气管插管治疗n适当镇静、适当镇咳n药物止血n介入止血n外科
15、手术n适当抗感染治疗60止血药物-收缩血管n垂体后叶素q大咯血首选治疗药物q先510u入25%GS40ml缓慢静注，后按0.1-0.2 U/min的速度静滴维持q收缩肺小动脉，降低肺静脉压q妊娠病人禁用，冠心病、高血压等慎用n酚妥拉明、硝酸酯类药物q扩张血管，降肺动脉压61止血药物-促进凝血药物n立止血（血凝酶）q促进出血部位血小板聚集q激活组织血液的凝血酶q静脉注射5-10分钟起效，持续24小时q肌肉注射20-30分钟起效，持续48-72小时q偶见皮疹、低血压、心率减慢、出汗等62止血药物-促进凝血药物n止血芳酸（氨甲苯酸）q抗纤维蛋白溶解n6-氨基乙酸q抑制纤维蛋白溶解n止血敏（酚磺乙胺）
16、q增强血小板功能及毛细血管抵抗力n安络血（卡巴克络）q降低毛细血管通透性，增强毛细血管对损伤的抵抗力63止血药物-促进凝血药物n维生素Kn云南白药n主要适用于凝血功能障碍导致的咯血n避免过量、过多应用，防治高凝状态64止血药物n糖皮质激素q降低血管通透性，缩短凝血时间，q垂体后叶素无效可考虑加用q炎症所致咯血效果较好q口服、静脉q短时间应用65支气管镜止血n局部止血药物q1:20000肾上腺素q凝血酶q冰盐水n留置球囊阻塞出血支气管n激光、冷冻、电烧灼66支气管动脉栓塞n选择性支气管动脉造影q造影剂溢出q瘤样扩张扭曲的血管n聚乙烯醇泡沫微粒、明胶海绵n成功率64%-100%n16%-46%复发
17、，大咯血少见67支气管动脉栓塞并发症n脊髓损害、截瘫q脊髓前动脉自支气管动脉发出则不能栓塞n支气管粘膜坏死n全身其他部位栓塞n血管穿孔、内膜撕裂n胸痛、发热等68697071外科手术n外科手术治疗：q局部病变，内科介入治疗无效q肿瘤占位病变q死亡率1%-50%n肺萎陷治疗n人工气胸72大咯血并发症n肺不张n吸入性肺炎n窒息n失血性休克73患者转归n2015年11月25日转入胸外科，行左肺下叶切除术n术后病理q肺组织弥漫急性和慢性出血，血管畸形74出院诊断n左肺下叶前内基底段血管畸形 咯血（少量）胸腔镜左肺下叶切除术后 阑尾切除术后 鼻息肉切除术后75术后3个月随访，无咯血，无不适症状76各种严
18、重疾病的重要表现各种严重疾病的重要表现2鉴别病因十分重要迅速评价、控制症状、去除病因l 保持呼吸道通畅l 呼吸系统、非呼吸系统、外界因素l 病程难以预料症状或检查异常为主症状或检查异常为主n辩别 症状真伪n辨别 程度分级n诊断 鉴别病因77n检查 有的放矢n治疗 对症纠因 练习题目练习题目781n支气管扩张症最常见的病因nA支气管内结石 nB肺结核 nC肿瘤压迫 nD肺囊性纤维化nE严重的支气管肺部感染致支气管阻塞792n支气管扩张大咯血的病理基础是nA支气管粘膜充血水肿 nB动脉终末扩张形成动脉瘤 nC慢性溃疡侵蚀小血管nD支气管壁破坏 nE毛细血管通透性增加803n男性，50岁，咳嗽、咯血
19、丝痰3周，水样腹泻、喘鸣、皮肤潮红、阵发性心悸1周，有吸烟史：下列哪一项检查对诊断意义最大nA痰涂片找抗酸杆菌 nBX线胸片 nC大便细菌培养 nD肺功能激发试验nE24小时动态心电图814n男性，70岁。咳嗽2周，咯血丝痰1周，X线胸片示右肺门阴影，为明确诊断，应首选下列哪项检查nA胸部CT nB经胸壁细针穿刺活检 nC纤维支气管镜检查nD开胸肺活检 nE胸部磁共振显像825n某男，28岁，农民。3年来反复咳嗽、大量脓痰，一周前有少量咯血，3天前突然高热住院。n你认为下列措施中急需要的是nA解热镇痛药 nB使用止咳药 nC请外科会诊，手术治疗nD立即做支气管镜检查 nE使用抗生素、积极控制感
20、染83n如需确诊，首先考虑的检查为(答案c第0.2章)nA肺功能 nB纤维支气管镜检查 nC胸部高分辨率CT检查 nD胸部B超nE以上都不是84n首先考虑的诊断是nA支气管内膜癌 nB慢性支气管炎 nC支气管哮喘 nD支气管扩张症nE先天性肺囊肿856n女性，28岁，吸烟8年，反复咳嗽、咯痰3年。2个月来发热，体温37.638.2摄氏度，咳嗽加重，咯少量白痰，痰中偶带血丝，伴乏力、盗汗，关节酸痛，食欲稍减退，体重下降5kg。今晨漱口时突然咯鲜血量约100ml。X线胸片发现左肺有片状阴影，其间有透亮区。n为进行诊断，医生进行了PPD皮内试验，判断结果的时间应为nA24小时内 nB78小时内 nC
21、 4872小时 nD2448小时nE36小时867n女性，36岁，10小时前突然咯血约数十口。既往5年前曾患右肺结核治愈。查体无阳性体征。该患应首选的治疗药物是nA呼吸兴奋剂 nB止咳剂 nC镇静剂 nD凝血剂nE脑垂体后叶素87n导致咯血最可能的疾病是nA慢性支气管炎 nB支气管扩张 nC肺癌 nD肺结核nE先天性多发性肺囊肿888n女性，37岁，突发左侧胸痛1天，深呼吸时加重，伴轻度咳嗽、憋气。既往间断服用避孕药节育。查体：一般情况好，胸壁无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及胸膜摩擦音和水泡音。心率80次分，未闻及杂音。双下肢不肿。胸片未见明显异常。该患者最可能的诊断是nA急性支气管炎 nB胸膜炎 nC心脏神经官能症 nD肺栓塞nE肋间神经痛899n男性，45岁，发热、咳嗽1周，曾少量咳痰伴痰中带血3次。胸片示右中叶33cm类圆形阴影，中间可见空洞，无液平。痰找结核菌1次阴性，胸部CT示空洞力偏心空洞，部分洞壁有结节状隆起。进一步的检查应首先考虑nA重复痰找结核菌 nB试验性抗感染治疗 nC试验性抗结核治疗nD纤维支气管镜活检 nE肿瘤标志物检查90
