1、处方点评的实践处方点评的实践云南省第一人民医院 曹玮主要内容主要内容 1、需要强调的两个概念 2、处方点评的具体实践 处方点评的内容 处方点评的标准和依据 3、干预与持续改进1、两个概念、两个概念 处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方点评：是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题
2、，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。1.处方点评是调剂后的药物应用评价 处方开具审核调剂与核对发药用药交代2.医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分3.既要解决处方书写的形式问题更要解决合理用药的问题4.既要发现存在的问题又要关注潜在的问题5.提高临床药物治疗学水平,促进合理用药2、处方点评的内容、处方点评的内容处方评价的内容处方评价的内容I.药物使用不适当II.处方不完整适应症 开具药物无适应症,适应症无相关药物 患者基本资料不全 书写不规范.药品书写不清或不规范.药品资料不全(未注明剂量，频率.).精麻药品处方不完整或涂改.不符合医院的其他规定 安全性 剂
3、量过大，给药频率过高溶媒选择不当；体外配伍禁忌，体内配伍禁忌特殊生理副作用 有效性 相互作用剂量过低，给药频率过低 其他 重复用药:药品(剂量）错误，给药方法错误剂型不当处方点评结果：合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方不规范处方标准：不规范处方标准：（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（
4、五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌
5、药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。用药不适宜处方标准：用药不适宜处方标准：（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的 超常处方标准超常处方标准 1.无适应证用药的；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。处方点
6、评（评价处方点评（评价)的依据的依据药品说明书WHO、中华医学会等各专业委员会制定的用药指南、诊疗标准等卫生行政部门制定的药物使用指导原则、管理规范和临床路径等循证医学的证据.3、干预干预与与 持续改进持续改进处方点评先易后难循序渐进持续改进 先易 处方的完整性患者基本资料不全 年龄 性别 临床诊断 书写不规范 药品书写不清或不规范 通用名 药品资料不全(未注明剂量，频率.)精麻药品处方不完整或涂改不符合医院的其他规定 后难 药物使用的适宜性 医生 药师 护士 处方点评先易后难循序渐进持续改进处方点评先易后难循序渐进持续改进 先易 处方的整体评价 后难 处方的评价落实 在个体上处方点评先易后难
7、循序渐进持续改进处方点评先易后难循序渐进持续改进 先易 处方点评 后难 干预处方行为，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全处方点评：结合处方或住院医嘱审核的内容处方点评：结合处方或住院医嘱审核的内容 规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。合理用药要注意的几个具体问题合理用药要注意的几个具体问题 适应症(临床诊断和用药相适)溶媒的选择 给药的浓度,输液速度 给药途径:静滴?静推?给药的频率 品名品名 PH范围范围
8、备注备注葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%氯化钠注射液复方氯化钠注射液1乳酸钠林格注射液2复方乳酸钠葡萄糖注射液3灭菌注射用水 3.2-5.5 3.5-5.5 4.5-7.0 4.5-7.5 6.0-7.5 3.6-6.5 5.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒的常用溶媒的PHPH值和成分值和成分中国药典中国药典.二部二部S.2005S.20051.NaCl 8.5g KCl 0.30g CaCl2 0.33g 1000ml2.乳酸钠3.1g NaCl 6.0g KCl 0.30g CaCl2 H2O 0.33g 1000ml3.乳酸钠3.1g NaCl 6.0g KCl 0
9、.30g CaCl2 H2O 0.20g 无水葡萄糖50.0g 1000ml选择溶媒 抗生素的溶媒抗生素的溶媒 内酰胺类抗生素不宜用葡萄糖注射液(5%或10%)作溶媒，这是在酸性环境下内酰胺环不稳定。两性霉素B粉针剂 不可用含电解质的溶媒配置，应先用注射用水溶解后再用5葡萄糖溶液稀释。葡萄糖注射液 不宜配伍：注射用阿莫西林钠克拉维酸钾、注射用氨苄西林钠舒巴坦钠等内酰胺类抗生素、磺胺嘧啶钠注射液、乳酸氨力农注射液、肝素钠注射液、紫杉醇注射液、注射用丝裂霉素临床应用时注意滴速的药物 肠外营养药物 血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物 易刺激血管引起静脉炎的药物 调节水、电解质及酸碱平衡药物 其
10、他 肠外营养药物脂肪乳脂肪乳急性反应症状有：发热、发冷、恶心、心悸、呼吸困难、休克等，长时间大量输注可引起循环超负荷综合征。特别是肝、肾功能不全、严重的高脂血患者用特别注意。推荐滴速 10、20脂肪乳注射液30gtt/min（100ml/h）；30脂肪乳注射液1820gtt/min（60ml/h）。专项点评专项点评 专项点评 类切口手术预防用药及中药注射剂使用应注意的问题类切口预防用药适应证类切口预防用药适应证 一般情况下，类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多。手术涉及重要脏器，一旦发生感染
11、将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等。摘自抗菌药物临床应用指导原则、38号文等类切口预防用药适应证类切口预防用药适应证有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等。经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。摘自抗菌药物临床应用指导原则、38号文等类切口主要病原菌和药物选择类切口主要病原菌和
12、药物选择 类(清洁)切口手术切口部位主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。摘自抗菌药物临床应用指导原则、38号文等类切口给药方法类切口给药方法 按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定 术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药。手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中给予第二剂。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。摘自抗菌药物临床应用指导原则、38号文等存在
13、的问题存在的问题 预防性使用抗菌药物选择不合理 使用三代头孢菌素或者三代头孢菌素加酶抑制剂 使用氟喹诺酮类 用药时机选择不合适 手术前小时开始使用或者术后开始使用 术后使用抗菌药物时间过长 类切口围手术期无论是否存在高危因素普遍预防性使用抗菌药物，抗菌药物使用率为100%。围手术期用药的适应症、术后使用抗菌药物的时间、抗菌药物选择的种类是目前类切口围手术期用药存在的主要问题。干预 针对抗菌药物临床使用存在的问题，建议将类切口的预防性用药，做为行政监督检查的重点。中药注射剂的使用中药注射剂的使用中药注射剂的使用中药注射剂的使用 超剂量使用、配制浓度过高滴注速度过快 中药注射剂临床使用基本原则第三条明确规定：中药注射剂应严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。使用两种或两种以上中药注射剂使用两种或两种以上中药注射剂 相同成分或功能主治相同的药物同时使用 以益气扶正及活血化瘀的药物较为常见。中药注射剂临床使用基本原则第四条明确规定：严禁混合配伍，谨慎联合用药将其它药物加入中药注射剂中使用将其它药物加入中药注射剂中使用 将薄芝糖肽注射剂加入参芪扶正注射剂中使用 这种用法是违反中药注射剂临床使用基本原则的。干预措施干预措施 谢谢
