1、脊柱四肢神经检查脊柱四肢神经检查要求要求 v1、熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义 v2、掌握神经反射的检查方法及临床意义脊柱脊柱(Spine)v脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。v脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。v脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲度、有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。脊柱弯曲度脊柱弯曲度 v(一)生理弯曲度 立位：侧面观察四个弯曲，似“S”生理弯曲。背后观察：无侧弯。方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯
2、。正常人无侧弯 v(二)病理性变形：1.脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)，也称为驼背(gibbus)脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。脊柱后凸常见原因 佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段 呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。脊柱活动度脊柱活动度 v(一)正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小。前屈 后伸 左右侧弯 旋转 颈 45 45 各45 60 腰椎 45 35 各30 45脊柱活动度脊柱活动度 检查方法:检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作,观察
3、脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓。脊柱活动度脊柱活动度 v（二）活动受限 脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：1 颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。2 颈椎、腰椎骨质增生。3 颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。4 颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。5 腰椎间盘突出。脊柱压痛与叩击痛脊柱压痛与叩击痛 v（一）压痛（tenderness）方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。脊柱压痛(+):提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。椎旁肌肉压
4、痛(+):腰肌纤维炎、腰肌劳损。脊柱压痛与叩击痛脊柱压痛与叩击痛v(二)叩击痛：方法：1).直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突(多用于胸、腰椎)；2).间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。叩击痛(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。第二节第二节 四肢与关节四肢与关节v四肢(four Limbs)及关节(articulus)的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。一一 四肢四肢v(一)形态异常 1.匙状甲(koilongchia)又
5、称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。一一 四肢四肢 v2.杵状指(趾):手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。v其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180 v机理：肢体末端慢性缺氯，代谢障碍，中毒性损伤。一一 四肢四肢 v 足内、外翻：正常人当膝关节固定时，足掌可内外翻达35。v若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。v足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。
6、足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。一一 四肢四肢v下肢静脉曲张：多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻。v特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。v严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。v 常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。四肢四肢v水肿：全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压陷性水肿。v双下肢非压陷水肿：甲低。v单侧肢体水肿多由于静脉回流受阻：血栓性静脉炎 v淋巴液回流受阻：丝虫病(非凹陷性水肿)或者象皮肿 关节关节v关节(articulation)是骨骼的间接连接。v关节的组成 关节面 关节软骨 关节囊 关节腔少量滑液
7、，利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运动功能。v关节有病变时：关节红、肿、热、痛，明显肿大变形、功能障碍，触之有波动感，提示关节腔积液。膝关节腔积液时浮髌试验阳性。(一一)关节形态异常关节形态异常 v腕关节形态异常 腱鞘滑膜炎：腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）、关节结核。腱鞘囊肿：腕关节背面或横侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。腕关节僵硬：见于RA。(一一)关节关节 形态异常形态异常v2.指关节 近端指间关节梭形肿胀：见于RA 爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩。远端指间
8、关节可扪及坚硬增生结节(heberden结节),见于OA。v3.膝关节：红、肿、热、痛、功能障碍、积液征，见于RA、OA、外伤和结核。v 4.拇趾、跖趾关节红、肿、痛及痛风石，见于痛风性关节炎（Gout），中年男性多见。三三 神经反射检查神经反射检查 v反射(reflex)是通过反射弧完成的，反射弧包括：感受器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应器。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响(减弱或消失)。v反射活动受高级中枢控制，当锥体束以上有病变时，反射活动失去抑制，因而出现反射亢进。临床上根据刺激的部位,将反射分为浅反射和深反射一一 浅反射浅反射 v1 角膜反射（corneal r
9、eflex）被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。v刺激一侧角膜对侧出现眼睑闭合反应间接角膜反射。一一 浅反射浅反射v 腹壁反射 v方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。v反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩二二 深反射深反射 v刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感觉器完成，故称深部反射。v 1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。v反射中枢在颈髓56节。二二 深反射深反射 v2
10、.肱三头肌反射(triceps reflex)：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。v反射中枢在颈髓78节。二二 深反射深反射 v4.膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。v反射中枢在L2-4。v有些病人精神过于紧张、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。二二 深反射深反射 v5.跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤
11、叩击跟腱。v反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。三三 病理反射病理反射 v椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射,1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。v.Babinski 征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。病理反射病理反射 v.Oppenheim征：v拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性同Babinski征。病理反射病理反射.Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，阳性同babinski征。病
12、理反射病理反射 v.Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划 至趾跖关节处为止，阳性同babinski征。三三 病理反射病理反射 v.Hoffmann 征：医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性，为上肢锥体束征，多见于颈髓病变。四四 脑膜刺激征脑膜刺激征 v脑膜受刺激的表现，脑炎、脑膜出血、脑脊液压力增加时可出现的体征：v 1颈项强直：病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。抵抗力增加：颈椎病、骨折也可阳性四四 脑膜刺激征脑膜刺激征 v
13、2.Kernig征：病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。四四 脑膜刺激征脑膜刺激征 v3.Brudzinski征:病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。u测试测试E一、一、A A型题型题1 1用一定力量挤压腓肠肌，可见拇趾缓缓背伸，其用一定力量挤压腓肠肌，可见拇趾缓缓背伸，其余四趾呈扇形展开，此阳性反应为余四趾呈扇形展开，此阳性反应为 A查多克征 B凯尔尼格征 C奥本海姆征 D巴宾斯基征 E戈登征2 2深反射减弱或消失的病因可能是深反射减弱或消失的病因可能是 A脑出血 B脑栓塞 C周围神经炎 D甲状腺功能亢进 E神经官能症Cu测试测试A二、二、B B型题型题 A腰髓12节 B颈髓56节 C腰髓24节 D颈髓78节 E骶髓12节3 3双侧提睾反射消失其病变在双侧提睾反射消失其病变在 4 4跖反射消失其病变在跖反射消失其病变在 三、三、X X型题型题5 5腹壁反射减弱或消失可见于腹壁反射减弱或消失可见于 A昏迷病人 B经产妇 C急腹症 D婴幼儿 E肥胖者EABCE谢谢！
