1、2型糖尿病教学查房内分泌二科：王涛副主任医师2017.2.23教学查房的目的 今天我们安排的是一例2型糖尿病的教学查房，目的是让大家对2型糖尿病的胰岛素治疗有一个系统的认识，重点培养大家如何进行临床决策。第一阶段：（示教室）汇报病史 第二阶段：（病房）核对病史及体格检查 第三阶段：（示教室）修改病历 总结临床特点 病例分析讨论第一阶段：示教室 规培医师汇报病史病例汇报（示教室）患者赵XX，男，45岁，务农。主诉：间断双下肢水肿6年，血糖控制不佳2月。病例汇报 现病史：6年前无明显诱因出现双下肢水肿，无多尿、多饮、多食、体重减轻，无乏力、胸闷、气短，无尿沫增多，于当地查随机血糖10.0mmol/
2、L，诊断为“糖尿病”，给予“二甲双胍、格列齐特片”（具体量不详）治疗，规律饮食，未规律运动锻炼，FPG控制于8-9mmol/L左右，水肿症状逐渐减退。2月前无明显诱因出现呕血，当时查Hb70g/L，对症处理后未再呕血，随后血糖控制不佳，加用“阿卡波糖50mg tid”降糖，FPG波动于14-16mmol/L。来我院，门诊查F。病历汇报 门诊以“糖尿病 继发磺脲类药物失效”收住我科。患病来，神志清，精神尚可，饮食以及睡眠尚可，大小便无明显异常，体重无明显变化。病历汇报既往史：平素体健。家族史：无明显异常。病历汇报入院查体：T：36.5 P：75次/分 R：18次/分 Bp：136/100mmHg
3、 W：62kg H：175cm BMI：20.2kg/m2 心肺腹查体未见明显异常。双侧足背动脉搏动尚可，。病历汇报入院诊断：1.2型糖尿病并 周围神经病变 糖尿病肾病？2.呕血查因：消化道溃疡？糜烂性胃炎？食管胃食管胃底静脉曲张破裂？病历汇报辅助检查：血、电解质、肝功能、粪常规、肾功、心电图、胸部正位（-）。尿常规：；尿微量白蛋白/尿肌酐：2mg/mmol病历汇报脑血管超声：（-）。彩超示：无散瞳眼底检查：。病历汇报胰岛功能检查()：空腹1小时2小时3小时血糖(mmol/L)7.7613.4620.7719.45胰岛素(mU/l)3.4918.419.8C肽(ng/ml)1.334.935.
4、82第二阶段病房部分 核对病史及进行体格检查第三阶段病历修改（示教室）此住院医师书写病历存在什么问题？现病史鉴别诊断描述不详细：水肿分为全身性水肿及局部水肿；水肿原因有肝源性、肾源性、心源性、药物性、血管特发性、内分泌源性。既往史描述不详细；患者无明显阳性体征，查体手法不标准病史特点 1.中年男性，长期慢性高血糖病史，无自发酮症倾向。2.。4.实验室检查符合糖尿病特点。3.曾有呕血病史。鉴别诊断 1.1型糖尿病:多见于青少年，起病急，“三多一少”症状明显，自发酮症倾向明显，发病即需胰岛素治疗，Ins-Ab及GAD-Ab多阳性，该患者病史不支持。2.特殊类型糖尿病：该患者体型匀称，无胰腺炎、胰腺
5、手术、胰腺外伤史，无服用激素，可排除。治疗选择 循证医学创始人之一David Sackett教授在2000年新版怎样实践和讲授循证医学中，再次定义循证医学为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。EducationSMBGDrugExerciseDietDM的治疗总策略是什么？中国2型糖尿病治疗路径图餐后血糖水平空腹血糖水平胰岛素抵抗胰岛素分泌血糖水平相对-细胞功能7.0 mmol/l糖尿病发病时间2型糖尿病患者血糖稳态异常Postprandial Hyperglycemia Re
6、sults From Loss of Early Insulin ReleaseMitrakou A et al.Diabetes 1990;39:1381012024036060060120 180 240300Plasma insulinType 2 diabetesNormal subjectspmol/l60060120 180 240 3008Endogenous glucoseappearance41260060 120 180 240 300Minutes after glucose ingestion5101520Plasma glucosemmol/l60060120 180
7、240 300Minutes after glucose ingestion603045fmol/lPlasma glucagonmol/kg/minAdapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258 细胞功能细胞功能(%)诊断后年数诊断后年数UKPDSHbA1c逐年升高机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。由于早期细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成2型糖尿病胰岛细胞功能异常 胰岛的4种细胞细胞：胰岛素细胞：胰高血糖素D细胞：生长抑素PP细胞：胰多肽糖皮质激素对血糖的影响“黎明现象”“黄昏现象”药物剂量的糖皮质激素对血糖的影响
8、进食对餐后血糖的影响 食物总热量 食物中碳水化合物的结构 升糖指数 食物加工对血糖的影响 进食速度对餐后血糖的影响 肠道消化吸收功能对血糖的影响应激对血糖的影响 感染 疼痛 贫血 心理应激肝脏疾病时的糖代谢特点 急性肝损伤 肝硬化 非酒精性脂肪肝面对高糖患者的思考 餐后高为主 空腹高为主 空腹餐后均升高明显 胰岛素不足 胰岛素抵抗 胰岛素不足同时胰岛素抵抗启动胰岛素治疗时的思考 启动时机 补充还是替代 可采取的胰岛素治疗方案 风险和利益 基础+口服药、预混1针+口服药、预混2针 预混3针 基础+餐时 胰岛素泵 患者的意愿及能力 模拟生理性胰岛素分泌108607 8 9 10 11 12 12
9、3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐后血糖餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌胰岛素治疗的病理生理学目标胰岛素治疗的病理生理学目标常用胰岛素制剂的药代动力学 普通胰岛素 动物 人 中效胰岛素 动物 人 长效胰岛素 超短效胰岛素 门冬胰岛素 赖脯胰岛素 超长效胰岛素 甘精胰岛素 地特胰岛素 预混胰岛素影响胰岛素药代动力学的因素 注射技术：轮替、温度、针头 注射部位 注射后与进餐的时间间隔 透析 排除低血糖 胰岛素制剂种类是否需更改 饮食方案是否需更改 注射技术及注射装置 增加剂量已应用胰岛素治疗，血糖仍高需考虑的问题本课小结查房表现优缺点查房重点2型糖尿病药物治疗自学内容糖尿病并发症的治疗参考资料廖二元内分泌学第8版内科学中国2型糖尿病防治指南思考题 1.胰岛素应用适应症？2.胰岛素应用注意事项？
