1、抗核抗体检测的质量要求及结果的合理判读1整理课件自身免疫性疾病2整理课件自身免疫病(Autoimmune diseases,AID)主要病理基础：-血清中存在有一种或多种针对自身组织成份的抗体标志血清中存在有一种或多种针对自身组织成份的抗体标志物及自身反应淋巴细胞致病机制：-自身抗体和自身反应淋巴细胞在自身抗体和自身反应淋巴细胞在AID的发病过程中起重的发病过程中起重要作用1)体液免疫：由自身抗体介导、过敏反应导致的组织损伤2)细胞免疫：自身反应性T细胞介导的细胞毒作用3)二者共同参与：抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用（ADCC）4)3整理课件自身免疫病的系统受累AID的类型：1）器官特异性AI
2、D2）系统性AID（非器官特异性）AID主要特征：1）相关的临床症状）相关的临床症状2）ESR增高增高,血清Ig,自身抗体、CIC阳性阳性,血清补体(C3、C4)活性降低3）有病变且病变处存在有与自）有病变且病变处存在有与自身抗原分布相关的免疫活性细胞或抗体4）将相关抗原给动物注射时能）将相关抗原给动物注射时能重复出类似人的疾病，当被动输入淋巴细 胞或抗体时可将疾病从患病动物转移给正常动物4整理课件自身免疫病的“病谱”器官特异性非器官特异性桥本甲状腺炎扩张性心肌炎自身免疫性溶血性贫血系统性红斑狼疮原发性粘液水肿 恶性贫血特发性血小板减少性紫癜 干燥综合征甲状腺机能亢进 自身免疫性胃炎特发性粒细
3、胞减少症类风湿关节炎Addisino病病1型糖尿病型糖尿病重症肌无力多发性硬化症脱髓鞘疾病寻常型天疱疮类天疱疮自身免疫性肝炎原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎溃疡性结肠炎克罗恩病自身免疫性肾小球肾炎肺肾出血综合征绝经过早（少数病例）男性不育（少数病例）交感性眼炎晶状体源性葡萄膜炎硬皮病多发性肌炎/皮肌炎混合性结缔组织病系统性血管炎抗磷脂综合征药物性狼疮5整理课件自身免疫病共同特征1.病因不明2.女性居多，发病率随年龄增加而增加3.有遗传倾向4.患者血清中有多种自身抗体或自身反应性致敏淋巴细胞5.疾病有重叠现象，即一个病人可同时患一种以上自身免疫病6.病程一般较长，多迁延为慢性7.病损局部可发
4、现淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞等浸润8.免疫抑制剂治疗可取得一定疗效6整理课件自身免疫病主要实验检查自身抗体免疫球蛋白补体淋巴细胞细胞因子7整理课件自身抗体与临床疾病的关系天然自身抗体：维持机体内环境稳定靶抗原：肌动蛋白、肌球蛋白、角蛋白、DNA、胶原、Ig、细胞因子等，多为IgM型、低滴度；病理性自身抗体：在免疫风湿病的发病过程中起重要作用1）诊断、鉴别诊断：抗）诊断、鉴别诊断：抗dsDNA、抗、抗Sm抗体与抗体与SLE；抗；抗CCP与与RA；AoAb与、女性不育、流产有与、女性不育、流产有关者2）疾病监测、预后判定：抗）疾病监测、预后判定：抗dsDNA为为SLE疾病疾病活动标志8整理课件自
5、身抗体的特性自身免疫性疾病的重要标志高滴度存在于自身免疫性疾病患者与疾病的活动性相关参与免疫病理性损伤9整理课件常检测的自身抗体抗核抗体（ANA）抗可提取性核抗原抗体（A-ENA）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）类风湿因子（RF）抗角蛋白抗体（AKA）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）10整理课件抗核抗体（ANA）抗核抗体:针对真核细胞（HEp-2、肝细胞）各种核成分靶抗原的自身抗体的总称。11整理课件抗核抗体（ANA）抗DNA抗体（anti-dsDNA，anti-ssDNA）抗组蛋白抗体（histones:H1,H2A,H2B,H3,H4,H2A-H2B）抗ENA（抗:Sm,nRNP,SSA/
6、Ro,SSB/La,rRNP,Scl-70,Jo-1,PCNA,.）ANAs抗非组蛋白抗体抗着丝点抗体（anti-CENP-A,B,C，D，F，G）抗核仁抗体抗其他细胞成分抗体（高尔基体，中心体，纺锤体，线粒体，溶酶体，肌动蛋白，Vimentin，细胞角蛋白，Lamin)12整理课件1.2.3.4.抗核抗体谱的分类和命名以首先检出该抗体的患者名字命名，如抗Sm、抗Sa 抗体等；以相关疾病命名，如抗Scl-70、抗SS-A、抗SS-B 抗体等；以抗原的部位命名，如抗核仁抗体、抗线粒体抗体、抗核膜抗体、抗细胞浆抗体等；以抗原的化学名称分类命名，如抗DNA、抗RNP、抗组蛋白抗体,抗核小体抗体等。1
7、3整理课件常规临床诊断ANA种类:数十种新自身抗体和检测方法:陆续被引进临床实验室为临床医生提供更多的选择和诊断指标另一方面也带来一定的困惑?14整理课件如何根据患者病情挑选具有诊断价值的最佳自身抗体组合?如何选择合理的检测方法，并对结果作出正确的判断?将为患者得到及时准确的诊断和治疗发挥至关重要的作用!15整理课件免疫检验工作者的目的:广泛向临床医生宣传有关ANA项目及其检测技术的价值及其限制，宣传ANA选择的适应征及有效性，从而对检测结果作出科学合理的判读。16整理课件保证检测结果的可靠性和准确性让临床医生了解各种测定方法的特性包括方法的精确度、灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值、似然
8、比等，关系到医生如何准确地选择这些检测项目服务于患者，并合理地利用资源。17整理课件敏感性（sensitivity）特异性（specificity）敏感性:某检验项目对某病具有鉴别、确认的能力患者阳性结果的百分比特异性:某检验项目排除无某病的能力非患者阴性结果的百分比敏感性和特异性取决于所选用的cut-off值某法敏感性越高，特异性就越低，反之亦然应优选能获得最佳敏感性和特异性组合的cut-off值18整理课件敏感性和特异性并不能告诉医生阳性结果的个体是否患某种疾病，阴性结果的个体是否不患某种疾病而临床医生关心的是，ANA阳性者中有多少是CTD患者；ANA阴性者中有多少不是CTD患者。PPV和
9、NPV即回答这一问题19整理课件阳性预测值（PPV）阴性预测值（NPV）PPV：试验结果阳性者中真正患病的概率NPV：试验结果阴性者中未患病的概率PPV和NPV是临床试验中对试验有用性的正确评价指标PPV和NPV受人群患病率的影响：患病率：PPV ，NPV理想的ANA试验：高PPV：大部分阳性结果者是CTD患者高NPV：大部分阴性结果者不患CTD20整理课件ANA检测的选择原则临床医生选择ANA检测的目的：1）在有典型症状患者中作出CTD的诊断2）在症状不确定患者中排除CTD的诊断3）明确CTD的类别4）判断病情活动度21整理课件ANA检测的选择原则检测的选择原则通常原则:）首先采用以HEp-
10、2细胞为基质片的IFA作为筛查实验，以有效地排除CTD的存在）ANA阳性 进一步检查抗ds-DNA或抗ENA抗体，以期对CTD作出特异性地诊断。）不主张单独用抗ENA抗体作为筛查实验22整理课件ANA免疫学测定方法免疫学测定方法琼脂双向扩散或对流免疫电泳-抗ds-DNA，抗Sm，抗U1RNPFarr试验：抗ds-DNA间接免疫荧光技术：细胞内抗原自身抗体检测的“金标准”(筛查)-抗核抗体(ANA)、抗ds-DNA抗体、抗平滑肌抗体(ASMA)、ANCA等酶联免疫吸附试验(ELISA):自身抗体确认免疫印迹免疫斑点技术:自身抗体确认-ENA多肽抗体谱、AMA(M2/M4/M9)、抗LKM-1、抗
11、LC-1、抗SLA/LP等微阵列免疫芯片技术悬浮芯片技术23整理课件IFAANAIFA筛查筛查ANA有效的有效的“金标准金标准”基质片抗原：鼠肝匀浆组织敏感性差，不能测出抗SSAHep-2细胞细胞阳性检出率高Ro60 cDNA转染转染Hep-2细胞（细胞（Hep-2000TM）可显）可显著提高检测抗SSA/Ro抗体的敏感性24整理课件1)IFAANA如何鉴别假阳性现象(滴度,核型)?血清稀释度：1:40：健康人：健康人ANA高达高达30%；1:160：则仅5%高滴度的ANA阳性结果方有诊断意义2)核型:3)A-ENA:健康人健康人A-ENA常为阴性常为阴性25整理课件Mariz.Arth Rh
12、eumatol,2011,63:191ANA-IFA核型有助核型有助于区别正常人ANA+和和ARDANA+?密而细颗粒型26整理课件抗核膜抗体(抗板层素抗体)荧光模式:在核膜区呈现线状荧光,中心区域荧光强度弱(Hep-2),而肝细胞片:中心区域发暗,无荧光,此点可与核均质荧光相区别.靶抗原:包括60kD,68kD和74kD 3种蛋白组分,与中间丝相关,以网状形式包被在核内膜的内部.相关疾病:慢性活动性自身免疫性肝炎的活动期.ANA(均质型)荧光模式:Hep-2细胞:间期细胞核阳性,呈均匀的荧光;核仁与核浆一样呈强度相同的均质荧光;分裂期染色体阳性(增强),亦呈均匀的荧光.肝细胞片:肝细胞核阳性
13、,呈均匀的荧光,与Hep-2细胞的荧光强度一致.主要相关自身抗体:抗ds-DNA,核小体和组蛋白抗体等.EUROIMMUN27整理课件粗颗粒型抗RNP/Sm抗体荧光模式:Hep-2细胞:间期时,整个细胞核呈现粗颗粒,但有时也出现中等到细的颗粒荧光,核仁为阴性;在分裂期细胞中,浓缩的染色体部位为阴性,而外周区几乎为均质型、光滑的荧光.灵长类肝组织切片:细胞核亦呈现颗粒型荧光,核仁为阴性,荧光强度与 Hep-2细胞相同.细颗粒型抗SS-A/SS-B抗体荧光模式:Hep-2细胞:间期细胞核呈现细颗粒型荧光,核仁有部分不发荧光。分裂期细胞在染色体以外显示颗粒荧光,而染色体本身则不发荧光.灵长类肝组织切
14、片:肝细胞核及部分核仁可见细颗粒荧光,细胞浆不发荧光.在某些细胞（如淋巴细胞、巨噬细胞）中的荧光反应较强EUROIMMUN28整理课件ANA常见核型与疾病关系常见核型与疾病关系Diagnostic Pathology 2009,4:129整理课件ANA临床诊断临床诊断CTD特性特性Diagnostic Pathology 2009,4:130整理课件Arth Rheumat,2002,47,pp 434444ANA(+)临床诊断意义临床诊断意义对疾病诊断非常重要SLE、系统性硬化病对疾病诊断有一定作用干燥综合征、多发性肌炎-皮肌炎对监测预后非常重要幼年型慢性关节炎、雷诺现象疾病诊断标准的重要组
15、成部分药物引起的狼疮、混合性结缔组织病对疾病诊断、监测预后没有作用类风湿性关节炎、多发性硬化症、甲状腺疾病、传染病、特发性血小板减少性紫癜纤维组织肌痛31整理课件IFA法检测法检测ANA时应注意的问题时应注意的问题ANA滴度和荧光图谱不能作为判断抗体特异性的标准，结滴度和荧光图谱不能作为判断抗体特异性的标准，结果阳性时应进一步作特异性抗核抗体项目的检查IFA限制限制:*ANA(-)，抗ds-DNA(+)，抗ENA(+)技术误差SLE特殊类型特殊类型*某些某些ANA(抗抗SSA/Ro、抗、抗SSB/La)用用IFA难以测出难以测出*Jo-1抗原属于胞浆抗原，抗原属于胞浆抗原，IFA检测检测ANA
16、阴性时不能排阴性时不能排除抗Jo-1的可能32整理课件IFA法检测法检测ANA时应注意的问题时应注意的问题如果临床高度怀疑CTD，应同时做ANA和抗ENA抗体，即使ANA(-)，也要进行抗ENA抗体的检测，否则会漏检一些ANA如抗SSA/Ro、SSB/La或抗Jo-1抗体。33整理课件IFA法检测法检测ANA时应注意的问题时应注意的问题由于目前国内缺乏合适的质控品，检测结果在实验室间很难做到标准化。每个实验室必须规范化各自的操作规程，确立各自的cut-off值，使判断标准兼顾到诊断敏感性和诊断特异性的平衡。应该参加当地或国家的室间质量评价（external quality assessment
17、，EQA）计划。目前，国际上已有抗核抗体的标准参考品结果解释应密切结合其他临床指标34整理课件ANA室间结果很难具备可比性室间结果很难具备可比性15个国际个国际Lab同时用同时用HEp-2-IFA进行进行ANA的检的检测，所获得的平均变异系数（CV）值如下：1:40 1:80室内CV（%）16.5 13.1室间CV（%）50.7 44.31:16012.237.91:32012.836.0每个实验室应根据各自情况，建立本室的cut-off值，以确保实验结果的精确性和可比性值，以确保实验结果的精确性和可比性35整理课件部分自身抗体的国际参考品参考品WHO Wo80WHO1064特异性dsDNA
18、100 IU/ampoule均质型ANA 100 IU/ampouleMRC 参考品A 均质型ANA 100 IU/ampouleWHO1063WHO1061CDC参考品参考品nRNPIgM ANA 100 IU/ampouledsDNA、La、U1-RNP、Sm、Ro、中心粒、中心粒、Scl70、Jo-136整理课件抗ds-DNA检测抗ds-DNA与SLE及狼疮性肾炎的发生及其活动程度密切相关。检测常用短膜虫IFA（CLIF）、Farr试验和ELISA技术。技术。Farr试验是经典的特异性检测方法，但可测出试验是经典的特异性检测方法，但可测出高亲和力的IgM类抗ds-DNA。目前临床推荐使用
19、的是测IgG类抗ds-DNA的ELISA和和CLIF37整理课件单链DNA,变性的DNA(嘌呤和嘧啶碱基)双链DNA,天然DNA(氧核糖核酸骨架)相关疾病:风湿病:ssDNA:SLE:80.8%;Sjgrens综合征:40.0%;硬皮病:44.0%;RA:12.3%(欧蒙)健康献血员:6.8%(欧蒙)风湿病:dsDNA:SLE:30%-90%;欧蒙(51.7%)抗dsDNA抗体ANA(均质型均质型)组蛋白抗体：抗原:组蛋白H1,H2A,H2B,H3,H4(主要的靶抗原为H1和H2B);功能:核小体的形成相关疾病:药物诱导性 LE:100%(抗组蛋白抗体是该病唯一的标志性抗体);SLE:40%-
20、80%、欧蒙(56.4%);在其他风湿病中很少见抗核小体抗体:抗原:组蛋白和DNA形成的复合物;功能:染色体的功能亚单位。相关疾病:SLE:58%(欧蒙研究)欧蒙第二代:对SLE的特异性为100%EUROIMMUN38整理课件使用注意事项（1）不同组织来源（哺乳类或非哺乳类）的DNA做固相抗原，会有不同的结果（2）某些试验可测出不同Ig类别的抗ds-DNA。如Farr试验，或用多克隆抗人Ig抗体建立的ELISA或CLIF可检测出IgM类抗ds-DNA。该类抗ds-DNA无诊断SLE的特异性。因此应该采用检测IgG类抗ds-DNA的ELISA或CLIF39整理课件使用注意事项（3）高亲和力抗ds
21、-DNA对SLE特别是狼疮性肾炎有特异性诊断价值，低亲和力抗体则无。但ELISA往往能测出低亲和力的抗ds-DNA，因此若ELISA结果阳性，必须用CLIF或Farr试验予以确认。（4）CRP和ssDNA在Farr试验、脂蛋白-IgG复合物在CLIF中可引起假阳性结果（5）严格执行室内质量控制以确保检测结果在实验室间的可比性，实验室应该参加室间质量控制（EQA）计划40整理课件抗可提取性核抗原（ENA）抗体谱的检测 抗Sm抗体：SLE标记性抗体（20%30%）抗nRNP抗体：MCTD 95%100%（高滴度）抗SSA抗体：PSS 60%75%，其它CTD 抗SSB抗体：PSS 10%40%，其
22、它CTD 抗Scl-70抗体：SSc 25%75%,标记性抗体 抗Jo-1抗体：PM/DM 25%，标记性抗体 抗组蛋白抗体：SLE特异性抗体（50%70%）41整理课件抗ENA抗体检测方法双向免疫扩散（ID）对流免疫电泳（CIE）免疫印迹法（Western-blot）免疫斑点ELISA酶免疫斑点法42整理课件DID和和CIEP抗原与抗体在琼脂(或琼脂糖)凝胶中扩散或电场泳动中相遇形成沉淀线，通过对沉淀线的鉴别和用阳性血清作对照来进行判断。经典的检测ENA抗体的方法CIEP的敏感性和特异性DID某些带负电荷较少的抗原如Scl-70，在CIEP中的移动方向会与抗体一致而不形成沉淀线优点：操作便利
23、，特异性高，缺点：果判断带有一定的主观性，需要经验，耗时长，不易获得阳性标准血清43整理课件酶联免疫吸附试验(ELISA)操作快速简便，自动化程度高，定性和定量分析关键是获取纯化的特异抗原。重组抗原由于纯度的提高，也大大提高了检测的特异性存在的问题：）重组抗原中可能混有大肠杆菌抗原，患者体内的抗菌体蛋白抗体在试验中可能造成假阳性反应）重组抗原缺乏翻译后折叠修饰过程，不能形成天然二级、三级结构，可能丢失某些空间构像的表位，导致实验的假阴性反应。采用真核系统表达重组抗原有助于解决这类问题。44整理课件免疫印迹技术（IB）特异性和敏感性比DID、CIEP高，能在一次检测中，同时完成对多种特异性（抗S
24、m、抗U1RNP、抗SSA、抗SSB、抗Scl-70、抗J0-1及抗核糖体抗体等）的识别和过筛因为抗原经SDS-PAGE后发生变性，该法检测的是抗线型抗原表位的抗体蛋白质转印效果不佳，本底染色深SSA抗原转印效果差，加上15%的抗SSA抗体仅识别立体构象的抗原表位，检测抗SSA的敏感性要低于CIEP和ELISA；也不能测出某些抗Scl-70抗体45整理课件46整理课件免疫斑点技术（IB）IB绕过凝胶电泳，直接将纯化的自身抗原包被在NC膜上由于抗原位置固定，结果判断比WB简单、可靠包被抗原纯度高，膜条上没有多余蛋白，显色后非特异背景比WB要弱47整理课件48整理课件Jo-1 Centro液态芯片
25、技术目前，国际上有BMD、BioRad Diagnostics、INOVA Diagnostics、ZEUS Scientific 基于液芯平台ANA检测产品国内尚未常规开展SSASSBRNPScl-70Smmere B DNAChromatin49整理课件迄今为止还没有一种检测抗ENA既高特异又高敏感的方法。欧洲Consensus Workshops曾推荐采用两种或两种以上的方法检测抗ENA抗体，由于费用昂贵，目前难以广泛采纳。某些实验室采用ELISA-CIEP联合应用检测技术来解决ELISA低亲和力的问题，例如，先用简便快速的ELISA筛查抗ENA抗体，阳性标本再用CIEP予以确认，但常规
26、实验室也难以接受50整理课件ELISADIDCIEPHAANA测定方法比较测定方法比较方法IFANAWesternblot优点经济、易操作、高灵敏度和特异性自动化、可定量、高灵敏度、可进行抗体分类经济、高特异性、可同时检测多种抗体经济有效、高特异性、可同时检测多种抗体、比双扩散快半定量、高特异性比DID和CIE更灵敏、高特异性不足耗时、假阳性、ENA分类困难需要积累经验假阳性、昂贵、需纯化抗原低灵敏度、主观判读、需大量阳性血清参照物灵敏度一般、主观判读、需大量阳性血清参照物耗时、需纯化抗原昂贵、耗时、只能检测线性抗原Dot/Lineblot易操作、快速、高灵敏度和特异性、定性、某些抗体难以区分
27、可自动化MIAFlowcytometry可同时检测多种抗体、可定量经济有效、自动化、高灵敏度昂贵每次只提供一个结果Microarray可同时检测多种抗体、可全自动化、尚未广泛应用高灵敏度和特异性、经济有效51整理课件ANA 检测推荐导则临床可疑病例Yes阳性结合临床资料和ANA滴度ANA检测No不需查ANA阴性结合临床SLE非SLE CTD非SLE or CTD可疑SLE不支持SLE特异ANA检测Anti ds-DNAAnti-SmPrimarySjogrenssyndrome特异性ANASS,Sclerodermaor myositisANA核型药物引起ANA+自免肝甲状腺疾病丙肝感染ANA
28、重复阴性随访ANA重复老年女性SSA阳性阴性SSASSB阳性阴性SLESLEunlikely阳性Sjogrenssyndrome阴性CentromereLimited cutaneousSSC(crest Syndrome likelyNucleolarSSC likelyOther特异 ENAANA阴性SLE 变体密切结合临床Scl阴性阳性Only RNPMCTDComfirmsSSC阳性阴性70Anti-U3-RNP SclerodermaUndiff.ENA(Non Sm RNP,SSA,SSBLook for otherdiagnosisNegativeJo-1阳性ComfirmsPolymyositisFollow up52整理课件
