1、精选课件1HIV职业暴露预防及治疗精选课件2概 论v公安、司法干警v在从事HIV/AIDS医务卫生保健人员、实验室人员、管理人员(包括诊断、治疗、护理、预防、检验、管理过程中），暴露于含有HIV血液和实验室培养物v经针刺和其他锐利器具割伤、咬伤后 可能有感染HIV的危险性精选课件3职业暴露的定义职业暴露的定义v指实验室、医护、预防保健人员及有关工作人员在从事艾滋病防治工作及相关工作的过程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情况。精选课件4因锐器刺伤引起的感染芽生菌病
2、 疟疾普鲁氏菌病分支杆菌病隐球菌病 分支胞浆菌病白喉 洛基山热埃博拉热恙虫病淋病葡萄球菌病乙肝链球菌病丙肝梅毒疱疹弓形体病HIV结核细螺旋体病精选课件5全球卫生保健人员被针刺伤传染危险性?HIVHIV单次暴露于单次暴露于HIVHIV阳性血液阳性血液:皮肤皮肤 0.3%0.3%（0.2%0.5%0.2%0.5%）粘膜粘膜0.00.09 9%（0.006%0.5%0.006%0.5%）HCVHCV单次暴露于单次暴露于HCV抗体阳性血液抗体阳性血液:1.8%(1.8%(平均平均,范围范围 0 0 to 7%)to 7%)HBVHBV单次皮肤暴露单次皮肤暴露(未疫苗接种者未疫苗接种者):):30%(3
3、0%(如如HBeAgHBeAg阳性阳性);6%();6%(如如HBeAgHBeAg阴性阴性)精选课件6HIV传播途径性接触*男性 男性*男性 女性 or 相反*女性 女性？血液传播 *毒品静脉注射/共用注射器 *职业暴露 *输注血制品母婴传播*宫内 *产程*母乳喂养精选课件7HIV HIV 的传播的传播vHIV 进入血流途径：开放性伤口破损皮肤粘膜直接注射v引起传染的常见液体:血液精液阴道分泌液人乳精选课件8体液中的HIV精液精液11,000阴道阴道分泌液分泌液7,000血液血液18,000羊水羊水4,000唾液唾液1每毫升中每毫升中HIV病毒颗粒平均数病毒颗粒平均数精选课件9经血或体液传播的
4、职业暴露v经皮肤或粘膜暴露vHIV、HBV、HCV感染为主v传播方式：针刺或其他锐器损害病毒入皮肤抓伤、皮损、擦伤、烧伤病毒因意外溅入眼、鼻、口v三种病毒不会经空气传播精选课件10引起传播的危险因素v病人中病毒流行状况v暴露类型 经粘膜/皮肤v损伤程度 表浅/深入v器具类型 空心/实心针v病源血浆病毒量v医务人员免疫状况v是否立即处理和预防用药精选课件11英国职业暴露血清阳转时间(up to June 2001)诊断时间诊断时间职业职业预防服药预防服药暴露暴露暴露源暴露源血清阳转时间血清阳转时间19841984NurseNurseNoNo经皮肤经皮肤锐器锐器AIDSAIDSFirst+ve d
5、ay First+ve day 4949Deceased AIDSDeceased AIDS1992-31992-3NurseNurseYesYes1hr1hr经皮肤经皮肤静脉插管静脉插管AIDSAIDSFirst+ve day First+ve day 5656Deceased AIDSDeceased AIDS1992-31992-3PhlebotomistPhlebotomistNoNo经皮肤经皮肤静脉穿刺静脉穿刺HIV+HIV+First+ve day First+ve day 9090Deceased AIDSDeceased AIDS1992-31992-3HCWHCWNoNo经皮
6、肤经皮肤静脉穿刺静脉穿刺AIDSAIDSFirst+ve day First+ve day 8181?deceased?deceased19991999NurseNurseYesYes90 mins皮肤v病人处于窗口期精选课件22职业暴露后预防指导意见v紧急处理v传报v危险性评估 v咨询v决定是否预防用药 v随访精选课件23暴露危险性（Exposure Risk）v最危险最危险（RiskiestRiskiest）空心针深刺，带血量多感染源病毒载量高v低危险低危险（Less RiskyLess Risky）实心针，带血少粘膜暴露/破损皮肤暴露v不确定不确定（Risk not identified
7、Risk not identified）皮肤完整尿液、唾液、眼泪、汗液暴露精选课件24暴露危险性（Exposure Risk）v经皮肤 0.33%v经粘膜 0.09%v破损皮肤0.1%精选课件25危险因子调整后的发生率(95%可信度)深刺 16.2 (6.1-44.6)可视性出血 6(1.8-17.7)终末期病变 6(2.2-18.9)进入血管 4(1.9-14.8)服用ZDV0.2(0.1-0.6)Cardo et al.,NEJM;1997;337:1485-90(updated)职业暴露HIV传播的危险因子精选课件26窗口期问题窗口期问题v感染后抗体阴性的一段时间v90%暴露后3个月内阳
8、性v剩余10%暴露后3-6个月内阳性精选课件27HIV职业暴露的预防v遵循普遍性预防原则v学习医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）v建立专门领导和管理系统v坚决实施各项防止交叉感染，安全操作和个人防护的要求v及时评估v遇到事故要紧急处理、登记，报告精选课件28普遍性预防原则v目的把意外性地接触病人和医务人员的血液和体液减少到最低程度v宗旨在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也不论他（她）的HIV抗体是阴性还是阳性，都应当作具有传染性加以防护v五项基本内容安全处置锐利器具对所有器具严格消毒认真洗手使用防护设施避免直接接触血液和体液安全处置废弃物精选课件2
9、9常用防护措施v屏障防护v洗手v安全技术v安全操作锐器标本血/体液溅出v使用一次性/消毒器械精选课件30 职业暴露处理程序v检索处理手册（即刻处理）v报告v确定暴露危险度和疗程v基线和随访期的HIV检测v4周用药/开始于暴露后1-2小时 v肝功能等监测药物耐受性精选课件31暴露部位的即刻处理v用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。v如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。v受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。精选课件3
10、2HIV暴露后的报告v安全事故报告向所在单位领导和专家报告向地区性HIV安全药物储备点报告和确定暴露后预防（PEP）v建立安全事故登记和报告制度精选课件33职业暴露后的评估v暴露者暴露部位的评估v暴露源（HIV 感染者）的评估v确定预防用药方案精选课件34步骤1：确定暴露级别不需PEP粘膜或可能有损伤的皮肤暴露量量小暴露时间短量大暴露时间长1级暴露2级暴露完整的皮肤不需PEP暴露物是否是体液、OPIM或其沾染器械是否血液或含血体液刺、割伤皮肤危险度低危表皮擦伤、针刺高危伤口较深、见血液2级暴露3级暴露精选课件35暴露部位的评估 类型类型暴露量暴露量/时间时间暴露级别暴露级别A)粘膜或皮肤完整性
11、受损a)少量、数滴,接触时间短b)量多、滴数多,接触时间长1级2级B)皮肤暴露a)严重性轻(实心针刮伤)b)更严重(大空心针,深刺,可视性出血)2级3级精选课件36步骤2：确定HIV传染源头严重程度传染源的HIV情况传染源不明HIV暴露级别不明HIV阳性传染源HIV滴度高有症状，CD4低HIV暴露级别2（重度）HIV暴露级别1（轻度）传染源HIV滴度低无症状，CD4高HIV阴性不需PEP精选课件37暴露源（HIV）感染者的评估 暴露（感染）源暴露（感染）源HIV状况状况暴露源级别暴露源级别a)HIV 阴性b)HIV-阳性 低滴度(无症状 高CD4计数，HIV-RNA1500/mL)高滴度(进展
12、性AIDS 低CD4计数，高病毒载量)12c)状况未知不明d)感染源不明不明精选课件38步骤3：预防性治疗的推荐方案暴露级别传染源级别推荐方案11PEP不一定用，本人决定12使用基本PEP程序治疗21使用基本PEP程序治疗22使用强化3种药物PEP程序治疗31或2使用强化3种药物PEP程序治疗原因不明原因不明使用基本PEP程序治疗精选课件39暴露后预防服药（PEP）v必须尽快开始必须尽快开始 1 1 小时内最佳小时内最佳 (要要求在求在2424小时内）小时内）v治疗前抽取血样治疗前抽取血样v药物使用（疗程药物使用（疗程4 4周）周）v随访、咨询、监测、评估随访、咨询、监测、评估精选课件40预防
13、用药动物试验:用用TenofovirTenofovir预防短尾猴感染预防短尾猴感染SIVSIVv2424个短尾猴个短尾猴-4 个/研究组v静脉接种静脉接种SIV动物半感染剂量的10倍v暴露后暴露后24,48,72小时用药v疗程疗程3,10,28天Tsai et al,J Virol,1998;72:4265精选课件41预防用药动物试验:用用TenofovirTenofovir预防短尾猴感染预防短尾猴感染SIVSIV开始时间/疗程 保护率24h/28d100%48h/28d 50%72h/28d 50%24h/10d 75%24h/3d 0精选课件42应用PEP的理由vHIV感染的致病机理，尤其
14、早期感染的时限v应用抗病毒药物预防或者改善感染的生物学可能性v药物疗效直接或间接证据v权衡应用这类药物的危险性和利益精选课件43PEP的理论研究（动物研究）v用猴免疫缺陷病毒（SIV）对猴子进行粘膜暴露24小时后，SIV感染暴露区域的树枝状细胞24-48小时后，SIV进入暴露区域的淋巴结5天后，可在外周血检测到 SIVv用Tenofovir治疗SIV经静脉暴露的长尾猿暴露后24小时内治疗可以完全预防SIV感染暴露后4872小时内治疗就无法完全预防SIV感染暴露后治疗仅持续310天也无法完全预防SIV感染v因此，暴露后尽快应用抗逆转录病毒药物(ART)抑制靶细胞和局部淋巴结中的病毒复制，就可能防
15、止或抑制全身感染精选课件44预防用药的结果v灵长类动物模型提示:暴露后尽快采用抗逆转录病毒治疗预防能强有力的预防全身感染v人体试验表明:AZT能使医护人员感染HIV的危险性降低81%.AZT能使感染HIV的孕妇母婴传播率下降67%.精选课件45 非职业暴露 v没有非职业暴露抗病毒药物预防有效性的报道v提供医学监护，病人在权衡之后，可能会决定采用抗病毒治疗v抗病毒治疗不能用于低危险性传播或暴露超过72小时的预防PREVENTION-FIRST精选课件46无需处理情况v身体组织未受感染v皮肤完整性未受影响v暴露源HIV阴性精选课件47药物预防对策v联合用药优于单药治疗v参考暴露源的治疗方案v根据传
16、播风险确定二联或三联治疗v注意抗逆转录酶病毒药物的毒性和药物相互作用精选课件48用于预防的抗逆转录病毒药物v核苷类（NRTI）AZT,3TC,d4T,ABC,DDIv非非核苷类（NNRTI）Nevirapine,Efavirenz，Delaviridinev蛋白酶抑制剂（P.I.）Indinavir,Nelfinavir,Saquinavir,Ritonavir精选课件49二药联用方案v齐多夫定(Zidovudine AZTAZT,300mg Bid)+拉米夫定(Lamivudine 3TC,3TC,150mg Bid)或双肽芝v拉米夫定(Lamivudine 3TC3TC,150mg Bid
17、)+司它夫定(Stavudine 赛瑞特 d4Td4T,40mg Bid;30mg for wt.60kg)v惠妥滋(Didanosine ddI,ddI,200mg Bid;125 mg Bid for wt.60kg)+司它夫定(Stavudine 赛瑞特 d4T,d4T,40mg Bid)精选课件50扩大的3药方案基本方案加上下列任何一个基本方案加上下列任何一个v茚地那韦Indinavir(IDV)800mg TidvNelfinavir(NFV)750 mg Tidv依非韦伦Efavirenz(EFV)600mg QDvAbacavir(ABC)300mg Bid -注意超敏反应精选课
18、件51预防的时机和疗程v立刻v24 36小时内v36小时以后：开始和再评估v1周以后，如感染的危险性仍然存在，也可以用药v最佳疗程4周精选课件52预防用药失败的原因v暴露源病毒载量高耐药株存在其他病毒：如合胞病毒v暴露者暴露量大细胞免疫低下开始治疗较迟和/或时间过短 精选课件53暴露后用药的毒性v一般毒性反应 恶心 不适 头痛 食欲减退精选课件54药物的毒副作用药物药物常见毒副作用常见毒副作用齐多夫定(AZT)贫血、中性粒细胞减少、恶心、头痛、失眠、肌肉疼痛、虚弱拉米夫定(3TC)腹痛、恶心、腹泻、皮疹、胰腺炎 赛瑞特 (d4T)周围神经病变、头痛、腹泻、恶心、食欲不振、影响肝功能惠妥滋 (d
19、dI)胰腺炎、乳酸积聚、神经病变、腹泻、腹痛、恶心依非韦伦(EFV)皮疹、失眠、嗜睡、头晕、注意力不集中、多梦茚地那韦(IDV)肾结石、恶心、腹痛、高胆红素血症精选课件55毒性的监控和处理Baseline and 2 wks after startingBaseline and 2 wks after starting PEPPEPv全血计数v肾功能检测v肝功能检测v注意高血糖症,血尿,溶血性贫血,肝炎,结晶尿精选课件56PEP管理和暴露者的随访v及时传报v评估v咨询v医务人员暴露后检测v医学评估v及时提供抗病毒药物v超过6月的HIV-Ab检测（EIA）(4周,8周,12周,6月)v寻找病变迹
20、象精选课件57HIV职业暴露后的检测与诊断v检测平均抗体出现时间2、4月（中位数）95%HIV抗体见于6个月，有5%6个月后阳转，直至暴露后12个月内出现v诊断ELISA重复持续检出，也可快速测阳性WB确定一旦抗体阳转，则持续终身HIVRNA敏感度高假阳性率和假阴性率存在，不作诊断依剧精选课件58小结v绝大部分HIV职业暴露不会发展为HIV感染v感染的发生与接触到的组织类型、皮肤完整性、含有病毒量的多少等有关v一旦发生暴露，先进行伤口处理v传报评估专家咨询预防治疗v预防用药要早期，疗程要足够end精选课件59v传播机制：排出病毒从感染者的身体排出 存活存活条件 足量足够多能引起感染的病毒 侵入病毒必须进入另一个人的血液中精选课件60艾滋病病毒对外界的抵抗力v对环境中理化因素抵抗力不强对热、干燥敏感56oC30分钟不能检出v一般消毒剂可灭活5070乙醇5石碳酸0.1漂白水2甲醛环氧乙烷戊二醛过氧乙酸双氧水精选课件61WHO推荐HIV消毒处理方法处理方法处理方法处理条件处理条件保持时间（分钟）保持时间（分钟）次氯酸钠0.51030甲醛51030乙醇701030戊二醛21030煮沸100oC20高压灭菌121oC20精选课件62 处理与消毒过程中注意不要被病人用过的锐器刺伤精选课件63
