1、优选呼吸机的参数设置及报警处理ppt机械通气的历史机械通气的历史n早期阶段早期阶段:n罗马帝国，罗马帝国，Galen用芦苇向气管吹气使动物的肺达到用芦苇向气管吹气使动物的肺达到最大膨胀最大膨胀n 1543年，年，Vesalius采用类似采用类似Galen的方法，是开胸后的方法，是开胸后萎缩的动物肺复长张萎缩的动物肺复长张n1664年，年，Hooke把一根导气管放入气管，通过一对风把一根导气管放入气管，通过一对风箱进行通气，发现可以使动物存活超过箱进行通气，发现可以使动物存活超过1h；之后，基；之后，基于这种风箱技术的急救方法被推荐用于溺水患者的复于这种风箱技术的急救方法被推荐用于溺水患者的复苏
2、；苏；n1827年，年，Leroy通过研究发现风箱技术可产生致命性通过研究发现风箱技术可产生致命性气胸，因此放弃了这一技术。气胸，因此放弃了这一技术。机械通气的历史机械通气的历史负压通气阶段负压通气阶段1928年，年，Priner-shaw研制成研制成“Iron Lung”，(铁肺铁肺)这种负压呼吸机成功进这种负压呼吸机成功进入临床并广泛使用；这种呼吸机的使用入临床并广泛使用；这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低。使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低。机械通气的历史机械通气的历史正压通气阶段正压通气阶段1952年，在哥本哈根市发生的脊髓灰质年，在哥本哈根市发生的脊髓灰质炎，麻醉科医生炎
3、，麻醉科医生Ibsen建议放弃负压通气建议放弃负压通气而行气管切开，采用压缩气囊间歇正而行气管切开，采用压缩气囊间歇正压通气，事实证明这种做法非常成功；压通气，事实证明这种做法非常成功；哥本哈根成功的经验对正压通气的发展哥本哈根成功的经验对正压通气的发展去起了极大的推动作用去起了极大的推动作用。呼吸机的基本原理呼吸机的基本原理n建立一个大气肺泡压力差，达到肺的通建立一个大气肺泡压力差，达到肺的通气；气；n以气体直接施加正压力，超过肺泡产生以气体直接施加正压力，超过肺泡产生压力差，气体进入肺；压力差，气体进入肺；n释放压力，肺泡压高于大气压，肺泡气释放压力，肺泡压高于大气压，肺泡气排出体外。排出
4、体外。我科所有的呼吸机我科所有的呼吸机n金嘉利略金嘉利略nPB840nPB760nDrigern天马（转运呼吸机）天马（转运呼吸机）呼吸机的构成呼吸机的构成n主机显示屏主机显示屏n数据监护数据监护n曲线曲线n模式以及参数调模式以及参数调节节n报警报警 呼吸机的构成呼吸机的构成n供气部分供气部分:空气、氧气空气、氧气Air(空气压缩空气压缩)O2(氧气压缩氧气压缩)气道食道瘘、胸腔导管漏气等如果f是20次/分,VT是400ml,那么MV=？F(呼吸频率):1020 bpm气道食道瘘、胸腔导管漏气等若患者的自主呼吸频率明显加快（28次/min），初始的频率不宜设置过低，否则易发生呼吸机对抗，增加呼
5、吸做功，一般以接近或略低于患者的自主呼吸频率为原则。方形波,正弦波呼气末正压(PEEP):通常25cmH2O 不超过20正常情况一般I/E为11.呼吸机不管病人自主呼吸如何,均按预调的通气参数为病人间歇正压通气肺中丧失的热量也增多，1664年，Hooke把一根导气管放入气管，通过一对风箱进行通气，发现可以使动物存活超过1h；考虑该病人为什么出现如此现象？该如何处理？Bipap机的上机准备方形波,正弦波尽量满足病人的需求，注意湿化，适时给予喝水。Bipap机的上机准备IPPV/A/CSIMVSPONT/BIPAP气流波形选择 减速波可以降低气道峰压呼吸机回路n一次性管道一次性管道一般为塑料材质一
6、般为塑料材质n可重复使用管道可重复使用管道 一般为硅胶材质一般为硅胶材质三、呼吸回路的组成及各部三、呼吸回路的组成及各部分作用分作用1、吸入端过滤器、吸入端过滤器n过滤吸入的空气，一般是通用的过滤吸入的空气，一般是通用的n滤纸可过滤直径滤纸可过滤直径0.3微米以上的细菌和灰微米以上的细菌和灰尘尘n如果做过滤器自检失败时需要更换如果做过滤器自检失败时需要更换气体流向气体流向2、湿化装置、湿化装置n作用增加吸入气体的湿度和湿度。作用增加吸入气体的湿度和湿度。n如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消道
7、失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，发生气道阻塞、肺不张和继发感染等失、排痰不畅，发生气道阻塞、肺不张和继发感染等并发症并发症n若吸入气体温度低于若吸入气体温度低于3030摄摄n 氏度，纤毛活动也会受到氏度，纤毛活动也会受到n 抑制，并且从呼吸道和抑制，并且从呼吸道和n 肺中丧失的热量也增多，肺中丧失的热量也增多，n 使体温降低。使体温降低。湿化装置湿化装置n双伺服型加湿器改进了单伺服型容易在管道中凝水的缺点.但这种方法只增加了绝对湿度，并不增加相对湿度 呼吸机分类呼吸机分类通气方式的分类通气方式的分类n有创通气有创通气:通过建立人工气道来实施通过建立人工气道来实施n无创
8、通气无创通气:没有建立人工气道没有建立人工气道呼吸机治疗的指征呼吸机治疗的指征n机械通气不以机械通气不以PaCO2和和PaO2的绝对值的绝对值为主要考虑，而以为主要考虑，而以PaCO2和和PaO2上升上升和下降的速度为主，尤其是病人出现神和下降的速度为主，尤其是病人出现神志障碍时，需立即上机治疗。志障碍时，需立即上机治疗。原则早上机、早脱机、防止呼吸机依原则早上机、早脱机、防止呼吸机依赖。赖。大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；尽量满足病人的需求，注意湿化，适时给予喝水。过滤吸入的空气，一般是通用的通气压力呼吸机压力呼吸肌压力也可以用于COPD康复期，治疗睡眠呼吸暂停综合症，但不适用于ARD
9、S等严重呼吸衰竭。通气压力潮气量/顺应性流量气道阻力（自变量和因变量）正常情况一般I/E为11.立即行气管插管,护士该如何准备好呼吸机模式以及参数等待病人随时上机?需要检查呼吸回路各个部分，或者通过自检判呼吸机的构成保持面罩密封，漏气在正常范围该病人经过抢救，病情稳定，神志已清醒，出现烦躁不安现象，生命体征稳定，SPO2%97100%。机械通气为正压通气，吸气是正压把气体经气道送入肺内，因此吸气时肺泡内压明显高于生理状态。是指吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例设f=20 bpm,若病人f 20bpm,则实际频率为病人频率,若自主f 50mmHg（慢阻肺除外）且又继续升高趋势；（慢阻肺除外）且又继
10、续升高趋势；nPaO2 21%（0.21）时，可使机体的化学感受器对低）时，可使机体的化学感受器对低02刺刺激减少激减少。呼吸机的基本结构呼吸机的基本结构主机主机通气模式选择、通气参数的调节、监测和报警装置通气模式选择、通气参数的调节、监测和报警装置气体由主机气路进入气道经过触发、吸气、吸呼气体由主机气路进入气道经过触发、吸气、吸呼气的转换和呼气四个阶段气的转换和呼气四个阶段吸气开始阶段吸气开始阶段 触发触发呼气开始阶段呼气开始阶段 切换切换吸气阶段吸气阶段呼气阶段呼气阶段呼吸周期呼吸周期吸气触发吸气触发n定时触发按定时器预设（时间切换）定时触发按定时器预设（时间切换）n 自主触发自主转换自主
11、触发自主转换吸气过程吸气过程主机释放气体主机释放气体（压力控制、流量控制、容量控制、时间控制和自主控制）压力控制、流量控制、容量控制、时间控制和自主控制）通气压力潮气量通气压力潮气量/顺应性流量顺应性流量气道阻力（自变量和因变量）气道阻力（自变量和因变量）通气压力呼吸机压力呼吸肌压力通气压力呼吸机压力呼吸肌压力感受器信号被调节装置接受感受器信号被调节装置接受触发吸气装置触发吸气装置吸呼气转换及呼气过程的完成吸呼气转换及呼气过程的完成n 压力转换：压力感受器压力转换：压力感受器n 时间转换时间转换:时间感受器时间感受器n 流量转换：流量感受器流量转换：流量感受器n 比例转换：由计时器根据吸呼时间
12、的比例完成比例转换：由计时器根据吸呼时间的比例完成呼气过程的完成呼气过程的完成最新式的呼吸机的最新式的呼吸机的PEEP阀多安装在呼气阀上，并通过微电子技阀多安装在呼气阀上，并通过微电子技术控制呼气阀术控制呼气阀机械通气模式的选择机械通气模式的选择n容量控制容量控制:适用于病人病情不稳定适用于病人病情不稳定,无自无自主呼吸。主呼吸。n 优点容量保证优点容量保证n 缺点容易导致压力高，痰多、气道痉缺点容易导致压力高，痰多、气道痉挛、肺顺应性不好时易导致气道峰压高挛、肺顺应性不好时易导致气道峰压高气压伤。气压伤。机械通气模式的选择机械通气模式的选择n压力控制适用于清醒、自主呼吸好的病压力控制适用于清
13、醒、自主呼吸好的病人。人。n 优点人机协调性好。优点人机协调性好。n 缺点容量不保证。缺点容量不保证。机械通气模式的选择机械通气模式的选择n压控压控+容控压力控制，容量保证，减少容控压力控制，容量保证，减少容量控制导致的副作用。容量控制导致的副作用。机械通气模式的选择机械通气模式的选择A/C (辅助辅助/控制通气控制通气)n适用于刚上机病人或自主呼吸微弱病人适用于刚上机病人或自主呼吸微弱病人n既允许病人自主呼吸既允许病人自主呼吸,也能在自主呼吸抑也能在自主呼吸抑制或暂停时制或暂停时,保证必要的通气量保证必要的通气量n设设f=20 bpm,若病人若病人f 20bpm,则实际则实际频率为病人频率频
14、率为病人频率,若自主若自主f 10L则提示通气过度，若10L则提示通气过度，若则提示通气过度，若28次次/min），初），初始的频率不宜设置过低，否则易发生呼吸机对抗，增始的频率不宜设置过低，否则易发生呼吸机对抗，增加呼吸做功，一般以接近或略低于患者的自主呼吸频加呼吸做功，一般以接近或略低于患者的自主呼吸频率为原则。率为原则。呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节n吸氧浓度吸氧浓度(FiO2):尽量尽量 50%(21100)n治疗初期治疗初期(刚上机刚上机)，为迅速纠正低氧血症，可，为迅速纠正低氧血症，可以应用较高浓度的以应用较高浓度的FiO（60%），或纯），或纯O2(100%),但持续时间应小于
15、但持续时间应小于6h，避免氧中毒；，避免氧中毒；n低氧血症未能完全纠正的患者，不能一未提低氧血症未能完全纠正的患者，不能一未提高高FiO2，应通过选用，应通过选用PEEP等方式来调节等方式来调节.呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节n吸呼比吸呼比(I:E):通常通常 1:1.52.5n是指吸、呼气时间各占呼吸周期中的比是指吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例例n正常情况一般正常情况一般I/E为为11.512.5；n 慢性阻塞性肺气肿及高碳酸血症患者的慢性阻塞性肺气肿及高碳酸血症患者的呼气时间宜长，呼气时间宜长，I/E为为12.514；n限制性通气障碍及呼碱患者呼气时间宜限制性通气障碍及呼碱患者呼气时间
16、宜短，吸气时间延长，短，吸气时间延长，I/E为为11。呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节n吸气压吸气压(Pinsp):通常通常 25 cmH2On一般以能达到满意一般以能达到满意TV的最低通的最低通气压力（气压力（1520cmH20）为妥。）为妥。n压力支持压力支持(PS):530 cmH2O呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节n呼气末正压呼气末正压(PEEP):通常通常25cmH2O 不不超过超过20nPEEP主要使用于主要使用于n低氧血症，尤其是低氧血症，尤其是ARDS患者患者呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节n最大吸气流速(Vmax)40100L/min (平均60)n触发敏感度 13 cmH2
17、O(压力触发)n 或13 L/s (流量触发)n气流波形选择 减速波可以降低气道峰压n 方形波,正弦波思考思考1n一病人转入一病人转入ICU,神志不清神志不清,口唇、四肢皮口唇、四肢皮肤发绀，肤发绀，SPO2%:7080%。立即行气管。立即行气管插管插管,护士该如何准备好呼吸机模式以及护士该如何准备好呼吸机模式以及参数等待病人随时上机参数等待病人随时上机?nIPPV/A/Cn容控容控nVT450500mlnF:1820次次/分分nFio2:100%模式以及参数的调整模式以及参数的调整思考思考2n该病人经过抢救，病情稳定，神志已清该病人经过抢救，病情稳定，神志已清醒，出现烦躁不安现象，生命体征稳
18、定，醒，出现烦躁不安现象，生命体征稳定，SPO2%97100%。考虑该病人为什么出。考虑该病人为什么出现如此现象？该如何处理？现如此现象？该如何处理？模式以及参数的调整模式以及参数的调整nIPPV/A/CSIMVn容控容控压控压控nP1520cmH20nF:1015次次/分分nFio2:60%思考思考3n一段时间后，该病人病情以及生命体征一段时间后，该病人病情以及生命体征更加稳定，自主呼吸平稳更加稳定，自主呼吸平稳25次次/min，潮气量潮气量5ml/kg,血气分析正常，循环系血气分析正常，循环系统功能正常。达到撤机指征。如何调整统功能正常。达到撤机指征。如何调整呼吸机模式以及参数？呼吸机模式
19、以及参数？模式以及参数的调整模式以及参数的调整nSIMVSPONTnP1015cmH20nF可以不设置可以不设置nFio2:3040%n呼吸机报警原因以及处理呼吸机报警原因以及处理低分钟通气量报警低分钟通气量报警n漏气漏气n气囊未充气或充气不足气囊未充气或充气不足n管道连接不紧密管道连接不紧密n集水杯密封不严或密封圈破损集水杯密封不严或密封圈破损n管道破裂管道破裂n转接头未接好转接头未接好n吸气阀或呼气阀断裂等吸气阀或呼气阀断裂等n需要检查呼吸回路各个部分，或者通过自检需要检查呼吸回路各个部分，或者通过自检判判n断漏气部位排除漏气。断漏气部位排除漏气。低分钟通气量报警低分钟通气量报警n应用应用
20、SIMVSIMV、PSVPSV等通气模式时，病人自等通气模式时，病人自主呼吸频率变慢。主呼吸频率变慢。n低限报警值设置过高。低限报警值设置过高。n呼吸机工作压力太低呼吸机工作压力太低n氧气或氧气或/和压缩空气等气源故障和压缩空气等气源故障n病人气道压力过高病人气道压力过高低压报警低压报警n管道与病人脱接管道与病人脱接n回路漏气、气道漏气回路漏气、气道漏气n气囊漏气气囊漏气(套囊压力最好低于套囊压力最好低于25cmH2O)25cmH2O)n气道气道食道瘘、胸腔导管漏气等食道瘘、胸腔导管漏气等需要检查呼吸回路各个部分，或者通过自检需要检查呼吸回路各个部分，或者通过自检判断漏气部位排除漏气。判断漏气
21、部位排除漏气。高压报警高压报警n气管支气管痉挛气管支气管痉挛,狭窄狭窄n气道内黏液潴留气道内黏液潴留n人工气道梗阻人工气道梗阻n管道打折管道打折n呼吸回路被积水堵住呼吸回路被积水堵住检查呼吸回路是否堵塞检查呼吸回路是否堵塞n病人肌张力增加、刺激性咳嗽或肺部出现新病人肌张力增加、刺激性咳嗽或肺部出现新合并症，如肺炎，肺水肿，肺不张，张力性合并症，如肺炎，肺水肿，肺不张，张力性气胸等气胸等n气道压力高限报警的报警限设置过低气道压力高限报警的报警限设置过低呼吸回路的消毒和保养呼吸回路的消毒和保养n一次性回路及过滤器直接丢弃一次性回路及过滤器直接丢弃n原装重复使用的呼吸管路及重复使用湿化罐可使用高原装
22、重复使用的呼吸管路及重复使用湿化罐可使用高温高压法温高压法(120度度20分钟分钟)，熏蒸法和浸泡法消毒。，熏蒸法和浸泡法消毒。n呼吸机吸入和呼出端过滤器每使用一个病人后必需消呼吸机吸入和呼出端过滤器每使用一个病人后必需消毒，可使用高温高压消毒。注意两端过滤器中均为过毒，可使用高温高压消毒。注意两端过滤器中均为过滤纸，禁止用水清洗或浸泡！不建议熏蒸消毒。滤纸，禁止用水清洗或浸泡！不建议熏蒸消毒。n一次性湿化罐浸泡消毒，每个病人更换一张湿化纸！一次性湿化罐浸泡消毒，每个病人更换一张湿化纸！呼吸回路的消毒和保养呼吸回路的消毒和保养n重复使用的呼吸机管道在使用中每周更重复使用的呼吸机管道在使用中每周
23、更换管道以及配件换管道以及配件n一次性双加热导丝管道每周更换一次性双加热导丝管道每周更换呼吸回路的消毒和保养呼吸回路的消毒和保养n呼吸机使用的硅胶呼吸管路禁止使用含有甲醛及苯的呼吸机使用的硅胶呼吸管路禁止使用含有甲醛及苯的消毒剂消毒，否则会缩短管路的使用寿命！消毒剂消毒，否则会缩短管路的使用寿命！n呼吸机表面在关机的情况下，可用拧干的抹布直接擦呼吸机表面在关机的情况下，可用拧干的抹布直接擦洗。洗。n呼吸机主机内可用吸尘嚣轻轻吸尘，主机外部用紫外呼吸机主机内可用吸尘嚣轻轻吸尘，主机外部用紫外线照射。传感器必要时可用线照射。传感器必要时可用7575酒精浸泡酒精浸泡3030分钟。分钟。呼吸回路的消毒
24、和保养呼吸回路的消毒和保养n在更换呼吸管路时做检测排除管路破损在更换呼吸管路时做检测排除管路破损漏气，以保证送给病人的潮气量准确！漏气，以保证送给病人的潮气量准确！n呼吸机如果长时间不使用时，每个星期呼吸机如果长时间不使用时，每个星期需要将其开启运行充电需要将其开启运行充电8 8小时，以保证小时，以保证呼吸机能够正常工作呼吸机能够正常工作。BiPAP机的使用机的使用n原理原理n呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一定阻力，使气持，呼气时在气道设置一定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。道持续处于低水平的正压状态。作用作用 能改善呼吸，减轻呼
25、吸肌作工，缓解呼能改善呼吸，减轻呼吸肌作工，缓解呼吸肌疲劳。吸肌疲劳。临床上可以用于刚脱呼吸机后的病人。临床上可以用于刚脱呼吸机后的病人。帮助脱机成功；也可以用于帮助脱机成功；也可以用于COPDCOPD康复期康复期，治疗睡眠呼吸暂停综合症，但不适用，治疗睡眠呼吸暂停综合症，但不适用于于ARDSARDS等严重呼吸衰竭。等严重呼吸衰竭。Bipap机的准备管道的准备、管道的准备、多头带、多头带、面罩或鼻罩、面罩或鼻罩、氧气管氧气管Bipap机的应用注意事项病人清醒病人清醒；呼吸功能较好呼吸功能较好；痰量不多痰量不多。Bipap机的上机准备 病人的准备病人的准备 向病人及家属解释应用的目的、方法向病人
26、及家属解释应用的目的、方法、计划用机的时间，教会病人使用、计划用机的时间，教会病人使用机器，协助病人处于舒适体位，嘱机器，协助病人处于舒适体位，嘱病人放松，分散注意力，清除痰液病人放松，分散注意力，清除痰液。Bipap机的上机准备 管道的准备管道的准备 连接检查各管道，使连接检查各管道，使Bipap机处机处备用状态，连接氧气调节氧流备用状态，连接氧气调节氧流量量5L/min。Bipap机的上机准备n参数的调节参数的调节n调节压力，调节压力，IPAP初始为初始为6cmH2O。逐渐调节到病人自觉舒适，一般可逐渐调节到病人自觉舒适，一般可调至调至12cmH2O。VT达到达到400ml以上以上，EPA
27、P为为5cmH2O，调节好后固定调节好后固定好面罩或鼻罩，接好面罩或鼻罩，接Bipap机开始通机开始通气检查漏气指数，一般气检查漏气指数，一般20ml。Bipap机使用中的安全护理n确保所调的参数适宜，病人感觉舒确保所调的参数适宜，病人感觉舒服。能主动配合。服。能主动配合。n确保管道通畅，特别是氧气管容易确保管道通畅，特别是氧气管容易脱落。脱落。n保持呼吸道通畅，注意排痰。保持呼吸道通畅，注意排痰。n尽量满足病人的需求，注意湿化，尽量满足病人的需求，注意湿化，适时给予喝水。适时给予喝水。Bipap机使用中的安全护理n做好病情的观察。生命体征，做好病情的观察。生命体征，SPO2%,神志的变化。神
28、志的变化。n保持面罩密封，漏气在正常范保持面罩密封，漏气在正常范围围n鼻梁的保护。面部皮肤受压情鼻梁的保护。面部皮肤受压情况况n胃涨气的护理。瞩闭嘴呼吸。胃涨气的护理。瞩闭嘴呼吸。Bipap机的消毒和维护n管道均为一次性，只能浸泡管道均为一次性，只能浸泡消毒，不能高压消毒。消毒，不能高压消毒。n 机身内海绵取出清洗晾干。机身内海绵取出清洗晾干。n机器用消毒水擦拭。机器用消毒水擦拭。回顾内容回顾内容n呼吸机的发展史呼吸机的发展史n呼吸机回路呼吸机回路n呼吸机模式的调节呼吸机模式的调节n呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节n呼吸机报警原因及处理呼吸机报警原因及处理n呼吸机的消毒以及维护呼吸机的消毒以及维护nBipap的使用的使用
