1、 123 李丽，女，李丽，女，1818岁，因岁，因“反复头痛发作反复头痛发作4 4年年”就诊。头痛出现在每月月经前，伴恶心，呈就诊。头痛出现在每月月经前，伴恶心，呈搏动性，多位于左侧额部，有时感觉左眼眶搏动性，多位于左侧额部，有时感觉左眼眶后刀割样疼痛。无先兆样症状，但伴有畏光。后刀割样疼痛。无先兆样症状，但伴有畏光。当头痛发作时，通常不能坚持上课，喜欢到当头痛发作时，通常不能坚持上课，喜欢到安静并且较暗的屋子里睡觉。曾服用布洛芬安静并且较暗的屋子里睡觉。曾服用布洛芬和散利痛，但无明显改善。进一步探询，她和散利痛，但无明显改善。进一步探询，她感到她在学校里朋友很少，而且对学校里的感到她在学校里
2、朋友很少，而且对学校里的活动不感兴趣。否认烟酒嗜好。体检未见异活动不感兴趣。否认烟酒嗜好。体检未见异常。常。李然，女性，李然，女性，3535岁，公司职员。反复右侧头痛岁，公司职员。反复右侧头痛8 8年。年。8 8年前生完孩子后不久起病。开始一年不年前生完孩子后不久起病。开始一年不到到1 1、2 2次，但近两年频繁，几乎每周都会发作次，但近两年频繁，几乎每周都会发作。一般都是下午开始出现症状，先觉得右颈部。一般都是下午开始出现症状，先觉得右颈部不适，随后头痛程度逐渐加重并扩展至整个右不适，随后头痛程度逐渐加重并扩展至整个右侧头部，这时能感到血管的博动。头痛剧烈，侧头部，这时能感到血管的博动。头痛
3、剧烈，往往无法继续工作。头痛脸色苍白，怕吵、怕往往无法继续工作。头痛脸色苍白，怕吵、怕光，常伴有呕吐，有时会觉头晕。一般需要吃光，常伴有呕吐，有时会觉头晕。一般需要吃止痛片蒙头睡上一觉，第二天头痛才会好转。止痛片蒙头睡上一觉，第二天头痛才会好转。头痛严重时右侧头部不能碰，梳头、头碰枕头头痛严重时右侧头部不能碰，梳头、头碰枕头都会引起疼痛，只能左侧卧位。都会引起疼痛，只能左侧卧位。n头痛部位：眉间与外耳道中心连线以上头痛部位：眉间与外耳道中心连线以上n头部主要由三叉第一支支配，后枕和颈由头部主要由三叉第一支支配，后枕和颈由C1-3C1-3支配支配n头部的疼痛结构：血管，脑膜，骨，颅神经（头部的疼
4、痛结构：血管，脑膜，骨，颅神经（V V，VIIVII，IXIX，X X），头皮，肌肉，神经根），头皮，肌肉，神经根1.偏头痛偏头痛2.紧张性头痛紧张性头痛3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛头痛4.其他原发性头痛其他原发性头痛5.头颈部头颈部外伤外伤所致的头痛所致的头痛6.头颈部头颈部血管病变血管病变所致的头痛所致的头痛7.颅内颅内非血管性疾患非血管性疾患所致的头痛所致的头痛8.某物质或该物质某物质或该物质戒断戒断所致的头痛所致的头痛9.9.感染感染所致所致的头痛的头痛10.内环境内环境混乱所致的头痛混乱所致的头痛11.11.头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、
5、头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其它口腔或其它头面部结构疾患头面部结构疾患所致所致的头面痛的头面痛12.12.精神精神疾患疾患所致所致的头痛的头痛13.颅神经痛和中枢性颜面痛颅神经痛和中枢性颜面痛14.其他类头痛、颅神经痛、中枢或原发性其他类头痛、颅神经痛、中枢或原发性颜面痛颜面痛头痛分类头痛分类n是一种常见和慢性的神经血管性疾病是一种常见和慢性的神经血管性疾病;n以发作性的、多为偏侧的、中重度、搏动以发作性的、多为偏侧的、中重度、搏动性头痛为特征性头痛为特征;n常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声;n儿童期和青春期起病，中青年期达发病高儿童期和青春期起病，中青年
6、期达发病高峰峰;n常有遗传背景常有遗传背景n女性多见女性多见%From the Centers for Disease Control and Prevention,the US Census Bureau,and the Arthritis Foundation.1%5%6%7%12%类风湿关节炎哮喘糖尿病骨关节炎偏头痛1.2%18.4%47.2%33.2%轻度中度重度极重度National Headache Foundation.American Migraine Study II:Migraine in the United States:Burden of Illness and Pa
7、tterns of Treatment52%39%9%需卧床日常工作受限可以正常工作National Headache Foundation.American Migraine Study II:Migraine in the United States:Burden of Illness and Patterns of Treatment 世界卫生组织把严重偏头痛与四肢瘫痪、精神障碍、痴呆并列为n我国缺乏相关的流行病学资料我国缺乏相关的流行病学资料n陈学铭等（陈学铭等（1990）患病率：患病率：6.3/1000 男男:女女1:3.5n郭述苏等（郭述苏等（1993年）年）发病率：发病率：65.
8、8/10万人口万人口(0.07%)患病率：患病率：732.1/10万人口万人口(0.73%)男女比：男女比：1:4。10岁以下患病率最低，岁以下患病率最低，2529岁最高，岁最高，3050岁之间岁之间随年龄增加而逐渐下降随年龄增加而逐渐下降 n真实情况？真实情况？n发病机制尚无定论发病机制尚无定论n离子通道病离子通道病n皮质扩散抑制（皮质扩散抑制（CSD）n血管源性学说血管源性学说n神经源性学说神经源性学说n三叉神经血管学说三叉神经血管学说n1、血管源性学说、血管源性学说n颅内血管先收缩（头痛前期）颅内血管先收缩（头痛前期）后扩张（头痛期）的血管源后扩张（头痛期）的血管源性变化所致。性变化所致
9、。n该学说认为在发作开始时该学说认为在发作开始时5-HT从血小板释出从血小板释出 作用于颅内作用于颅内血管血管 血管收缩血管收缩先兆先兆随随5-HT血浆浓度血浆浓度，血管收缩作用，血管收缩作用 血管扩张性头痛。血管扩张性头痛。n2、神经源性学说、神经源性学说n原发：原发：CNS紊乱紊乱n继发：血管改变继发：血管改变n3、三叉神经血管学说、三叉神经血管学说n电刺激三叉神经节，可引起血管舒张和水肿，并使猫额叶及电刺激三叉神经节，可引起血管舒张和水肿，并使猫额叶及顶叶的局部脑血流量增加。顶叶的局部脑血流量增加。n偏头痛的疼痛主要源自三叉神经支配的硬脑膜，蛛网膜和软偏头痛的疼痛主要源自三叉神经支配的硬
10、脑膜，蛛网膜和软脑膜，脑膜血管事疼痛之源，刺激脑膜血管可产生搏动性头脑膜，脑膜血管事疼痛之源，刺激脑膜血管可产生搏动性头痛。痛。n该学说认为偏头痛是由于三叉神经血管反射系统的节段性缺该学说认为偏头痛是由于三叉神经血管反射系统的节段性缺陷及过多的内、外刺激所引起陷及过多的内、外刺激所引起5-HT1DSubstance PCGRPNKAPresynapticPostsynaptic大脑皮层或下丘脑丘脑三叉神经脊束核三叉神经节三叉神经SP,CGRP,VIP硬脑膜神经源性炎症（血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒）致痛物质钙离子通道钙离子通道CACNA1ACACNA1A结构结构异常的皮质活动异常的皮质活
11、动异常的脑干功能异常的脑干功能皮层扩散抑制皮层扩散抑制三叉神经血管系统的激三叉神经血管系统的激活，致敏活，致敏头痛头痛神经性炎症神经性炎症中枢致敏中枢致敏？+？n一级亲属研究：一级亲属研究：MWA 4MWA 4倍倍 ,MOA 2,MOA 2倍倍n家族史研究：双亲，家族史研究：双亲，70%70%；单亲，；单亲，25-50%25-50%n双生子研究：双生子研究：n家族性偏瘫型偏头痛家族性偏瘫型偏头痛:19p13(:19p13(CACNA1ACACNA1A基基因的错义突变因的错义突变)n饮食：巧克力，红酒，柑橘，奶制品，谷氨酸钠和腌制食品等n季节、气候n月经n雌激素、避孕药n过劳n饥饿、古怪的气味，
12、失眠n情绪（紧张、抑郁、焦虑）1.1 不伴先兆的偏头痛1.2 伴先兆的偏头痛 1.3 儿童周期性综合征1.4 视网膜性偏头痛1.5 偏头痛并发症1.6 很可能的偏头痛n约占10%n多有家族史n头痛前伴有先兆症状n偏头痛发作不单纯仅是头痛：偏头痛发作不单纯仅是头痛：Predromal:20%Predromal:20%先兆先兆:10-25%:10-25%头痛头痛:80%:80%为为7 7分以上分以上畏光畏光65-100%,65-100%,畏声畏声60-75%60-75%恶心恶心2/3,2/3,呕吐呕吐1/31/3postdromalpostdromaln发作前数小时或1-2天 n包括各种症状：疲乏
13、、不能集中、轻度的情绪改变，畏光，畏声、颈僵、恶心、视物模糊、哈欠、苍白等n指发生于头痛之前或伴随头痛一起发生地完全可逆的局灶性神经系统体征，表现为视觉、感觉、言语、运动等缺损或刺激症状。n多5-20min,1hr。n视觉先兆：最常见，表现为视物模糊、暗点，闪光，亮点亮线、视物变形、视野缺损等）指发生于头痛之前或伴随头痛一起发生地完全可逆的局灶性神经系统体征，表现为视觉、感觉、言语、运动等缺损或刺激症状。American Migraine Study II:Migraine in the United States:Burden of Illness and Patterns of Treat
14、ment曲坦类（选择性5-HT1B/1D受体激动剂）头痛特征：双侧性（枕颈部额颞部或全头部）；两种完全恢复的先兆表现：偏头痛分类（ICHD-2)两种完全恢复的先兆表现：专家共识:MRI检查比CT敏感头痛至少有以下2个特点：无力，不安，耗竭感，无精打采，情绪不稳头痛部位：眉间与外耳道中心连线以上图1 有视觉先兆的偏头痛患者主诉头痛前2030 min有视觉先兆图2 偏头痛患者的中央暗点视野中心有视觉缺失图3 偏头痛患者的中央暗点视野中心有视觉缺失图4 偏头痛发作时的视觉改变患者主诉有多发不规则暗点图5 偏头痛患者的视野缺损患者主诉右侧视野完全缺失n感觉性：肢体麻木和刺痛，手-上臂-面-口舌扩展n运
15、动性：罕见n其他：感知障碍，语言困难，意识改变（梦境）n中-重度（VAS大于5分）n单侧（额、颞部为主）n搏动样（85%）或钻痛，可有胀痛，n可伴恶心、呕吐和/或畏光、畏声。n活动加重头痛，安静休息可缓解。n持续4-72小时（儿童1-72小时）n无力，不安，耗竭感，无精打采，情绪不稳伴典型先兆的偏头痛典型先兆伴非偏头痛性头痛典型先兆不伴偏头痛家族性偏瘫性偏头痛（FHM）散发型偏瘫性偏头痛基底型偏头痛n家族性和散发性n多青少年期起病，通常成年后停止。n偏瘫通常是先兆的一部分，可持续1小时或更长。n头痛发生在偏瘫发作后或同时。n先兆症状常累及脑干、小脑及双侧枕叶视觉皮质；n两种完全恢复的先兆表现：
16、眩晕，构音障碍，复视，耳鸣，听力下降，双眼同时颞鼻侧视觉症状，共济失调，意识丧失，双侧感觉异常。n最常见，约占80%n无典型的先兆n头痛表现同伴先兆的偏头痛n头颅头颅CT：（：（）n头颅头颅MRI/MRA：（）n脑电图：脑电图：（）n血液生化检查：血液生化检查：（）n眼科检查：眼科检查：（）n五官科检查五官科检查:（）辅助检查辅助检查n专家共识专家共识:MRI检查比检查比CT敏感敏感n出现以下各项则不必进行出现以下各项则不必进行CT/MRICT/MRI检查：检查：相同病史，生命体征正常，神志清，认相同病史，生命体征正常，神志清，认知功能正常，无神经系统体征，未用药知功能正常，无神经系统体征，未
17、用药已有头痛改善已有头痛改善n检查指征检查指征:“红旗红旗”表现表现 SSNOOPSystemic症状症状(发热发热,体重变化等体重变化等)Secondary危险情况危险情况(HIV,肿瘤等肿瘤等)Neurologic症状或体征症状或体征Onset:突然突然,急性急性,短暂剧烈短暂剧烈Older:超过超过50岁者新发岁者新发Previous头痛史头痛史:不同的新情况不同的新情况A.A.至少至少5 5次符合次符合B-DB-D项特征的头痛发作项特征的头痛发作B.B.头痛持续头痛持续4-724-72小时（未治疗或治疗无效）小时（未治疗或治疗无效）C.C.头痛至少有以下头痛至少有以下2 2个特点：个特
18、点：1.1.单侧性单侧性 2.2.搏动性搏动性 3.3.中或重度疼痛（妨碍或不能日常活动）中或重度疼痛（妨碍或不能日常活动）4.4.日常活动会加重头痛或头痛时避免此类活动日常活动会加重头痛或头痛时避免此类活动诊断标准诊断标准D.D.头痛时至少伴随以下头痛时至少伴随以下1 1项：项：1.1.恶心和恶心和/或呕吐或呕吐 2.2.畏光和畏声畏光和畏声E.E.不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病 1.1.病史、体检和神经系统检查不提示有器质性病变。病史、体检和神经系统检查不提示有器质性病变。2.2.病史、体检和病史、体检和/或神经系统检查虽提示这些疾病，或神经系统检查虽提示这些疾病，但经相关检查已经排
19、除。但经相关检查已经排除。3.3.这些疾病虽存在，但偏头痛发作的第一时间与这些这些疾病虽存在，但偏头痛发作的第一时间与这些疾病无任何关系。疾病无任何关系。A.A.至少至少2 2次符合次符合B-CB-C项特征的头痛发作项特征的头痛发作B.B.至少符合有以下特点中的至少符合有以下特点中的3 3项：项：一种或一种以上的可逆性先兆症状指出局灶性大脑一种或一种以上的可逆性先兆症状指出局灶性大脑皮质和皮质和/或脑干功能异常或脑干功能异常 至少一种先兆症状发展超过至少一种先兆症状发展超过4 4分钟；或有分钟；或有2 2种（或更种（或更多）症状相继发生多）症状相继发生 先兆症状持续时间均先兆症状持续时间均60
20、60分钟，若先兆超过一种，持分钟，若先兆超过一种，持续时间可按比例顺次延长续时间可按比例顺次延长诊断标准诊断标准 头痛与先兆的间隔头痛与先兆的间隔60 2次次/月发作月发作急性期治疗急性期治疗 每日发作每日发作发作频率增加发作频率增加检查检查:抑郁症抑郁症高血压高血压药物滥用药物滥用发作频率相对恒定发作频率相对恒定预防治疗预防治疗每日发作每日发作无效无效考虑采取以下措施考虑采取以下措施:1、三环类药物或、三环类药物或 MAO抑制剂抑制剂2、心理治疗心理治疗3、停用所有药物，住院停用所有药物，住院观察观察急性发作期治疗急性发作期治疗迅速止痛、缓解伴随症状和恢复功能迅速止痛、缓解伴随症状和恢复功能
21、n特异性药物：特异性药物：a)a)曲坦类（选择性曲坦类（选择性5-HT1B/1D5-HT1B/1D受体激动剂）受体激动剂）b)b)麦角类（麦角胺、双氢麦角胺）麦角类（麦角胺、双氢麦角胺）n非特异性药物：非特异性药物：a)a)镇痛剂或镇痛剂或NSAIDsNSAIDs （ASAASA，乙酰氨基酚、异丁巴比，乙酰氨基酚、异丁巴比妥）妥）b)b)巴比妥类等镇静剂巴比妥类等镇静剂c)c)阿片类药物（吗啡、度冷丁）阿片类药物（吗啡、度冷丁）阶梯法阶梯法：非特异性药物非特异性药物 特异性药物特异性药物饥饿、古怪的气味，失眠饥饿、古怪的气味，失眠American Migraine Study II:Migra
22、ine in the United States:Burden of Illness and Patterns of Treatment可乐宁+不同性别和种族的偏头痛患病率抗偏头痛药物的作用机制提高急性发作期治疗的疗效迅速止痛、缓解伴随症状和恢复功能偏头痛的疼痛主要源自三叉神经支配的硬脑膜，蛛网膜和软脑膜，脑膜血管事疼痛之源，刺激脑膜血管可产生搏动性头痛。无力，不安，耗竭感，无精打采，情绪不稳丙戊酸+患者主诉有多发不规则暗点BC400，Hippocrates描述了伴先兆的偏头痛（MWA）至少一种先兆症状发展超过4分钟；Secondary危险情况(HIV,肿瘤等)患者主诉右侧视野完全缺失1950
23、，Wolff实验证明血管改变头部的疼痛结构：血管，脑膜，骨，颅神经（V，VII，IX，X），头皮，肌肉，神经根急性发作期治疗急性发作期治疗分层法分层法轻中度轻中度中重度中重度NSAIDS曲坦类曲坦类麦角类麦角类抗偏头痛药物的作用机制抗偏头痛药物的作用机制q曲坦类和麦角胺等药物的作用是曲坦类和麦角胺等药物的作用是5-HT1B/1D5-HT1B/1D受受体激动剂，可以收缩扩张的颅内外血管，减少体激动剂，可以收缩扩张的颅内外血管，减少血管周围神经源性炎症，减少痛觉的传入，灭血管周围神经源性炎症，减少痛觉的传入，灭活二级、三级神经元，阻断偏头痛发作过程中活二级、三级神经元，阻断偏头痛发作过程中的级联反
24、应。的级联反应。q非特异性止痛剂没有收缩血管和降低三叉系统非特异性止痛剂没有收缩血管和降低三叉系统敏感性的作用敏感性的作用急性期治疗注意事项急性期治疗注意事项n治疗应在头痛的早期足量使用治疗应在头痛的早期足量使用n可使用胃复安、多哌立酮等（治疗伴随症可使用胃复安、多哌立酮等（治疗伴随症状、利于药物的吸收）状、利于药物的吸收）n限制和监测巴比妥类和阿片类药物的使用限制和监测巴比妥类和阿片类药物的使用n每周用药不超过每周用药不超过2-3天（避免药物滥用性头天（避免药物滥用性头痛）痛）偏头痛预防治疗偏头痛预防治疗n降低发作频度、程度和持续时间降低发作频度、程度和持续时间n减少功能损害减少功能损害 n
25、提高急性发作期治疗的疗效提高急性发作期治疗的疗效预防治疗预防治疗n近近3 3月平均每月大于月平均每月大于2 2次或头痛日超过次或头痛日超过4 4天。天。n急性期治疗无效，或因副作用和禁忌症无法进急性期治疗无效，或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗。行急性期治疗。n每周至少使用每周至少使用2 2次以上的镇痛药物。次以上的镇痛药物。n特殊类型的偏头痛（偏瘫型、先兆期过长、偏特殊类型的偏头痛（偏瘫型、先兆期过长、偏头痛性梗死）头痛性梗死）n患者的倾向患者的倾向n有高血压、抑郁等系统或神经精神疾病有高血压、抑郁等系统或神经精神疾病预防治疗的原则预防治疗的原则n循证化，个体化的选药循证化，个体化的选药n
26、4-84-8周内综合评估疗效周内综合评估疗效n疗程足够，一般持续疗程足够，一般持续6 6个月个月n告知告知:控制而非治愈，仍会有发作控制而非治愈，仍会有发作偏头痛预防治疗偏头痛预防治疗1.1.受体阻滞剂：受体阻滞剂：心得安心得安(20mgtid240mg/d20mgtid240mg/d)阿替洛尔等阿替洛尔等2.2.CCBCCB：氟桂利嗪氟桂利嗪(5-10mg/qn)(5-10mg/qn)等。等。3.3.AEDAED：丙戊酸丙戊酸(250 mg(250 mg tidtid),),妥泰妥泰4.4.TCATCA：阿米替林阿米替林(25-75 mg/(25-75 mg/qnqn)预防性治疗预防性治疗药物药物临床疗效临床疗效科学证据科学证据不良反应不良反应二甲麦角新碱二甲麦角新碱+总总 结结n偏头痛是一种原发性头痛（发作性、多单偏头痛是一种原发性头痛（发作性、多单侧、搏动性）侧、搏动性）n病因和发病机制尚不明确病因和发病机制尚不明确n排除其他病因引起的头痛排除其他病因引起的头痛n治疗包括急性期治疗和预防治疗两部分治疗包括急性期治疗和预防治疗两部分
