1、PICC学习汇报学习汇报 6.206.27 理论学习 6.287.8 PICC穿刺及维护临床实践 外周静脉置入中心静脉导管（简称PICC）由外周静脉（贵要静脉，肘正中静脉，头静脉，大隐静脉等）穿刺置管，导管尖端定位于上腔静脉或下腔静脉。用于为患者提供中长期的静脉输液治疗。保留时间:7天-1年治疗方案的评估输液目的速度要求输液疗程溶液性质-PH值-渗透压刺激性 液体和电解质治疗 抗感染治疗 抗肿瘤治疗 全血和血液成分 营养治疗 其他PH值 指氢离子浓度的负对数值表示溶液或体液的酸碱度血液PH值为7.35-7.45PH7.0为酸性，9.0为强碱性超过正常范围的药物P均会损伤静脉内膜 PH8.0使内
2、膜粗糙后，血栓形成可能性增大当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管渗透压-液体由低浓度向高浓度渗透形成的压力就是渗透压，即溶液吸水的能力。-单位毫渗透分子量/升，用mOsm/L表示。正常人血液的渗透压：280-320mOsm/L低渗溶液 渗透压340mOsm/L 吸收细胞内水分，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物渗透压越高，静脉刺激越大外周留置针禁用范围：输入发疱剂及刺激性药物 胃肠外营养液 PH值高于5低于9的液体或药物 渗透压大于600mOsm/L的液体时禁用 输液治疗护理实践指南与实施细则高度危险600中度危险40
3、0-600低度危险400药物药物PH值值PH值值药物药物长春新碱3.5-5.019AA氨基酸盐酸多巴酚丁胺3.550%GS5%葡萄糖3.220%脂肪乳葡萄糖氯化钠3.5-5.510%NaCL多巴胺3.0-4.520%甘露醇呋塞米8.5-9.57.0-8.55%碳酸氢钠氯化钾（10%）5.0-7.02.5-4.5万古霉素氨茶碱（25mg/ml）8.6-9.310%葡萄糖5.5渗透压渗透压6102666556渗透压渗透压525277835034001098 CVC 颈内，锁骨下穿刺 盲穿 成功率低 易出现血、气胸 误伤动脉 躯干部位留置 固定困难 感染率高(26%)短期留置（7天-14天）急重症、
4、大手术 医生 流速快 PICC 外周穿刺 可见血管 成功率高 并发症少 外周留置 易于固定 感染率低（2%）留置时间长（数月至一年）稳定状态静脉输液 经过培训的医生护士 流速慢 说明 型号 容积 适用人群 禁止输血 1.9Fr 0.27ml 新生儿 可以输血 3Fr 0.32ml 儿童 可输血 4Fr 0.33ml 儿童、成人 可输血 5Fr 0.44ml 成人 适应症 需要长期静脉输液的病人 输注静脉营养液 体重1500g 家长支持 禁忌症 缺乏外周静脉通道 穿刺部位有感染或损伤 插管途径有外伤、外科手术史 有严重出血性疾病 父母拒绝 贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、颞前静脉。其中首
5、选贵要静脉。因其位于上臂内侧，走向较值，静脉瓣少。次选肘正中静脉和头静脉1、患儿家属签署置管 操作前准备 同意书 辐射台、监护仪 2、穿刺前患儿家属 氧气、吸痰器、的教育 输液泵等3、有医生的医嘱 前提：家属签署置管同意书 物资：PICC穿刺管路+PICC置管包 人力：PICC穿刺资质护士及助手 环境：专用消毒房间 患儿：有合适的血管，生命体征平稳 无菌物品：洞巾、治疗巾、无菌衣服、无菌 无尘手套、生理盐水、NS肝素液（6.25u/ml）、无菌透明贴膜，肝素帽（或正压接头）皮肤消毒剂：2%碘酒、75%酒精，吉尔碘 其他必需物品：软尺、止血带、备皮刀、胶布 根据需要准备:弹力绷带、鲁米那 备皮
6、病儿平卧，手臂外展与躯干呈90度 准备测量长度（上肢 新生儿8-12cm）测量 双侧上臂围/腿围 选择最佳静脉为穿刺血管 严格无菌原则消毒穿刺侧肢体 铺最大范围的无菌屏障 上腔静脉测量法：患儿平卧，上臂外展与躯干成90度，从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。下腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向测量到腹股沟中点至脐部，再向上到剑突两人核对 缓慢匀速送入0.51cm若上肢穿刺送管：当送到腋静脉位置时，将患儿头部转向穿刺侧，下颌靠近术侧腋下，尽量向下压，阻止导管进入颈内静脉导管呈：“S”、“C”或“U”型固定，适当加压。透明敷贴完全覆盖导管，且导管全部需可视 退鞘同时压迫穿刺点，待
7、鞘完全退出皮肤后方方能撕鞘，继续压迫穿刺点 注意：固定好宝宝，千万别将导管带出来了血管内导管（导管并发症意味着）更长的治疗 更长的住院时间 移除和置入新导管所引起的疼痛和风险 置入新导管的费用PICC常见并发症 穿刺点渗血、水肿 导管异位 穿刺点感染 机械性静脉炎 导管堵塞 敷贴过敏PICC少见并发症 心律失常 心包填塞 导管断裂 导管相关性血流感染症状 穿刺点渗血 疼痛 水肿 原因 穿刺不当或创伤性穿刺 有出血倾向者 穿刺部位活动过度 抗凝治疗的病人处理 置管后避免过度活动 穿刺点加压敷料固定 必要遵医嘱用止血药或输注冷沉淀或新鲜血浆 抬高置管侧肢体原因 异常静脉解剖位置 置管时患儿体位不当
8、 测量长度不准确 血管因素：静脉堵塞或痉挛，硬化 在头静脉穿刺处理 X光线定位 穿刺时未进入中心静脉：重新建立无菌区，调整位置，再拍X片确认 避免选用头静脉 预防 严格执行无菌操作 严密观察穿刺点情况处理 加强换药 遵医嘱给予抗生素治疗症状 发生时间在24-48小时内 沿着静脉红、肿、热、痛、有“红线”样改变 有时可以表现为：局部的硬结原因 置管时有粉尘手套微粒对血管内膜的刺激 穿刺置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性刺激 导管型号选择不合适 预防 使用无粉尘手套 穿刺技巧的掌握 避免剧烈活动 合理导管型号的选择处理 湿热敷 紫外线治疗仪 抬高置管侧肢体 消肿软膏，如扶他林、喜疗妥
9、、如意金黄色散 若3天后未见好转，应拔管症状 给药及输液困难 无法抽到回血 导管有时可见血凝块堵管凝血性导管堵塞非凝血性导管堵塞血液回流，并凝固在导管内药物配伍禁忌输注血制品或脂肪乳等粘滞性药物未及时冲管导管打折、盘绕堵管凝血性导管堵塞非凝血性导管堵塞执行正确的脉冲式正压封管给予正确的冲管液肝素盐水6.25u/ml导管内保留执行正确的导管冲洗及正压封管确认导管有无打折、盘绕，必要时再怕X片 必要时每日换药 采用纱布换药 刺激小的消毒剂 必要时拔管预防 切勿暴力冲管10ml以上注射器 正确固定 导管上不可用缝合或胶带缠绕 避免使用锐器处理 体外部分断裂：立即拔管 体内部分断裂：快速处理，立即用止
10、血带扎于上臂，如断管已漂移至心室，应制动患者，在X线透视下确定导管位置，以介入手术取出导管 感染途径 导管外途径 导管内途径 导管皮肤 导管接口诊断 有血行感染临床表现：1、半定量培养结 反应变差、吃奶量减少、果 15cfu CRP异常等 2、中心静脉导管 无其他感染源入侵 血培养菌落数大 导管和血培养中分离出 于外周静脉血培 相同的病原菌，并满足 养菌落数5倍以上 以下条件之一 3、中心静脉导管 血培养菌落数早于 外周静脉血培养菌落2h出现血液回流的原因 胸腔内压力的改变：咳嗽、哭吵 置管侧肢体肌肉收缩 输液或推注连接有错/未按启动按钮 液体输注完未及时更换 输液速度过慢 1ml94.2pa
11、i 3ml55.1pai 5ml28.6pai 10ml19.8pai A-评估：观察输液速度，冲、封管是否困难 C-冲管：生理盐水 L-封管：肝素盐水 压力选择：10ml空针，不可暴力冲管 保持通畅的静脉输液通路 防止不相容药物和液体的混合 正压脉冲法 推一下停一下，在管腔内形成小漩涡，将导管内残留的药液冲入血管 S-生理盐水 A-药物 H-肝素盐水 冲管 封管 SAS SASH 肝素盐水浓度：儿童1-10U/ml 成人10-100U/ml冲、封管液体量：导管和附加装置容量的2倍 药物禁忌：无药物禁忌、可输注任何药物 切记！注意药物的配伍禁忌（冲管）冲管液：生理盐水 封管液：稀释肝素液、浓度
12、新生儿6.25u/ml 压力选择10ml空针 输液速度 3-35ml/h 静脉营养液肝素化 0.3u/ml 冲管时间 1次/8小时，输注营养液期间酌情多冲管1次 置管后：24小时内减少置管侧肢体的屈伸活动 观察：1、穿刺静脉行走处有无发红、肿痛、条索 感有无感染症状 2、置管侧肢体、肩、颈、胸、背部有无肿胀 3、管路通畅否、敷贴有无松动 4、导管在体外部分的长度、完整性、有无盘绕、打折等 5、肝素帽内有无回血 每班监测 臂围：鹰嘴关节到腋窝中点 腿围：腹股沟中点下3cm 处理 肢体肿胀？敷贴松脱、潮湿、渗血？堵管1、更换药物空针时，将延长管回折2、连接后，适度快推，确保管路无回血3、输液报警及
13、时回应4、正确使用冲、封管液及冲、封管技术 敷料更换常规更换：1、穿刺后第一个24小时更换1次 2、至少1次/7次更换1次（仅适用于成人）3、纱布敷料1次/48小时更换1次 4、必要时更换 新生儿：渗血、潮湿、卷边、松脱等敷料更换：1、首选透明抗过敏敷贴2、体外导管放置呈“S”、“C”、“U”型固定3、体外导管须完全覆盖于无菌透明敷贴下且均可视4、乙醇棉签消毒时应避开穿刺点5、严格无菌操作6、有医嘱及记录肝素帽更换（或正压接头）1、常规更换1-2次/周2、内有血液残留3、完整性受损4、凡是有取下肝素帽的任何操作遵医嘱拔管 消毒：消毒穿刺点及周围皮肤，缓慢拔管后，按压2-3分钟。用无菌小纱布覆盖针眼，再用3M敷贴固定，保持敷料干燥清洁。24小时后再揭去敷贴 检查：导管的完整性及长度，必要时做导管培养 记录：导管的完整性及长度，查对两人的名字
