事故调查报告书填报部门：填报日期：事故调查报告书事故部门主管部门发生时间发生地点事故类别事故名称事故形式设备型号事故特征事故主要原因直接经济损失万元间接经济损失万元伤亡人数死亡人重伤人轻伤人伤亡者姓名伤亡者基本情况（性别、年龄、职业情况）（一）事故简要经过：（二）事故现场破坏情况（可附有关照片）：（三）事故原因分析及结论：（四）事故性质和责任：（五）对有关责任人员的处理意见建议：（六）预防同类事故重复发生的措施建议：（七）调查组负责人签字： 年 月 日（八）事故调查组成员（具实名）有不同意见，详见附页：附页：事故调查组成员的不同意见签名：年 月 日（九）（ ）事故调查组成员姓 名职务（职称）工 作 单 位签 字 年 月 日（十）组织事故调查部门对事故调查报告书的意见：负责人签字： （单位公章） 年 月 日
