1、目 录1. 临时用电作业许可证22. 高处作业许可证（ 级）33. 动火作业许可证（一级）44. 动火作业许可证（二级）55. 固定动火区审批单66. 有限空间危险作业审批表77. 典型有限空间作业危险有害因素列举88. 断路作业许可证99. 破土作业审批单1010. 吊装安全作业许可证1111. 危险作业安全交底记录表1312. 危险作业前安全检查台账1413. 还需保存下列文书15临时用电作业许可证编 号申请作业单位工程名称施工单位施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人电工证号临时用电时间从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分序号主 要 安 全 措 施确认人签名1安装临
2、时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7米7现场临时用电配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他补充安全措施临时用电单位意见工程部意见供电执行单位意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分签名：25 /
3、25高处作业许可证（ 级）编号施工单位所属单位施工地点作业内容填写人作业人作业高度 米开工时间年 月 日 时 分序号主 要 安 全 措 施确认人签名1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴安全带4作业人员携带有工具袋5作业人员佩戴：A过滤式呼吸器B空气式呼吸器6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合安全规程规定9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯1130米以上进行高处作业配备通讯、联络工具补充措施危害识别施工作业负责人意见属地部门现场负责人意见属地部门领导审批意见 年
4、月 日 年 月 日 年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名：注：1. 与本次作业有关的具体措施在序号上划“”。2. 所属单位是指公司下属部门。3. 填写人为施工单位安全员。4. 所有人员应亲自确认签字。5. 主要安全措施由施工作业负责人确认签字。6. 属地部门现场负责人由班长或其它负责人确认签字；属地部门领导由部门领导确认签字。7. 危害识别由填表人确认签字；补充措施由属地部门现场负责人确认签字；8. 完工验收由属地部门现场负责人在存根上签字。动火作业许可证（一级）记录编号申请单位申请人用火部位及内容用火人特殊工种类别及编号监火人监火人员工种采样检测时间采样点 分析结果分析人用火时间
5、年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号用火主要安全措施确认人签字1用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块3用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4高处作业应采取防火花飞溅措施5清除用火点周围易燃物6电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接7乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米8现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块9其他安全措施 危害识别：施工单位负责人意见申请用火属地部门意见安
6、全管理部意见经理审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日 完工验收签名 年 月 日 时 分 注：1.与本次用火有关的具体措施在序号上划“”。2.用火人、监火人应亲自签字；采样点由安全员签字；采样时间、分析结果、分析人由分析人员签字。3.序号1至7由用火人员确认签字；序号8由监护人员确认、签字；危害识别由动火许可证申请人组织填写；其他安全措施由安全员确认签字。4.申请用火属地部门意见由部门领导确认签字。5.完工验收由监火人在动火许可证存根上确认签字。6.申请人为属地部门安全员，并负责填写未指定文表内容。动火作业许可证（二级）记录编号申请单位申请人用火部位及内容用火人特殊工种类别及编
7、号监火人监火人员工种采样检测时间采样点分析结果分析人用火时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号用火主要安全措施确认人签字1用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块3用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4高处作业应采取防火花飞溅措施5清除用火点周围易燃物6电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接7乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米8现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块9其
8、他安全措施 危害识别：施工单位安全负责人意见申请用火属地部门意见申请用火属地部门意见安全管理部意见 年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收签名 年 月 日 时 分 注：1.与本次用火有关的具体措施在序号上划“”。2.申请人为班组长，并负责填写未指定文表内容。3.用火人、监火人应亲自签字；采样点由安全员签字；采样时间、分析结果、分析人由分析人员签字。4.序号1至7由用火人员确认签字；序号8由监护人员确认、签字；危害识别由动火许可证申请人组织填写；其他安全措施由安全员确认签字。5.申请用火属地部门意见由部门领导确认签字。6.完工验收由监火人在动火许可证存根上确认签字。固定动火区审批单
9、 编 号：申请单位：申请日期： 年 月 日申请地点：负责人：申请内容：固定动火区平面图（标明尺寸）：申请单位安全员意见：签字：日期：申请单位安全管理部意见：签字：日期：审批工程部意见：签字：日期：安全管理部意见：签字：日期：安全主管经理意见：签字：日期：有限空间危险作业审批表第 联编号作业单位所属单位设施名称主要危险有害因素作业内容填报人员作业人员监护人员进入前检测数据检测项目氧含量易燃易爆物质浓度有毒有害气体（粉尘）浓度检测人员检测结果检测时间作业开工 时 间年 月 日 时 分序号主要安全措施确认安全措施符合要求（签名）作业者作业监护人员1作业人员作业安全教育2连续测定的仪器和人员3测定用仪
10、器准确可靠性4呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具5通风排气情况6氧气浓度、有害气体检测结果7照明设施8个人防护用品及防毒用具9通风设备10其它补充措施：作业负责人意见：签名： 时间： 年 月 日 时 分工作结束 确认人和结束时间作业负责人签名：年 月 日 时 分注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少一年。典型有限空间作业危险有害因素列举有限空间种类有限空间名称主要危险有害因素密闭设备船舱、贮罐、车载槽罐、反应塔（釜）、压力容器缺氧，一氧化碳（CO）中毒，挥发性有机溶剂中毒，爆炸冷藏箱、管道缺氧烟道、锅炉缺氧，一氧化碳（CO）中毒地下有限空间地下室、地下仓库、隧道
11、、地窖缺氧地下工程、地下管道、暗沟、涵洞、地坑、废井、污水池（井）、沼气池、化粪池、下水道缺氧，硫化氢（H2S）中毒，可燃性气体爆炸矿井缺氧，一氧化碳（CO）中毒，易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘）爆炸地上有限空间储藏室、温室、冷库缺氧酒糟池、发酵池缺氧，硫化氢（H2S）中毒，可燃性气体爆炸垃圾站缺氧，硫化氢（H2S）中毒，可燃性气体爆炸粮仓缺氧，磷化氢（PH3）中毒，粉尘爆炸料仓缺氧，粉尘爆炸断路作业许可证编号 第 联申请单位作业单位断路时间年 月 日 时至 年 月 日 时断路原因断路地段示意图：断路申请单位应采取的安全措施：断路申请单位负责人（签字）： 年 月 日断路作业单位应采取的安
12、全措施：断路作业单位负责人（签字）： 年 月 日审批部门意见：审批部门负责人（签字）： 年 月 日完工验收断路申请单位负责人审批部门负责人意见：签字：年 月 日意见：签字：年 月 日破土作业审批单许可证编号施工单位作业所在单位施工地点电源接入点电 压作业内容申请人作业时间从 年月日时分至年月日 时 分序号主要安全措施确认人签名1电力电缆已确认，保护措施已落实2电信电缆已确定，保护措施已落实3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实4已按施工方案图划线施工5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置6已进行放坡处理和固壁支撑7道路施工作业已报：交通、消防、安全管理部门8人员进出口
13、和撤离保护措施已落实：A.梯子；B.修坡道9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪10作业现场夜间有充足照明：A.普通灯；B.防爆灯11作业人员必须佩戴防护器具12补充措施危害识别施工单位意见作业所在部门意见工程部意见相关部门意见生产副总意见年月日年月日年月日年月日年月日完工验收年月日 时 分验收人签名：吊装安全作业许可证吊装地点吊装工具名称吊装人员特殊工种作业证号安全监护人吊装指挥（负责人）作业时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分吊装内容起吊重物质量(t)危害辨别：安全措施（主要措施执行背面，本栏填写补充措施）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：项目单位安全部门
14、负责人（签字）：项目单位负责人（签字）：设备管理部门审批意见：签字： 年 月 日生产副总经理批准意见：签字： 年 月 日附表2 吊装安全作业证背面的安全措施序号安全措施确认人签字：打1作业前对作业人员进行安全教育2吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体架构：吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密度重、作业条件特殊，需编制吊装作业方案，并经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施3指派专人监护，并坚守岗位，非作业人员禁止入内4作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用具5应事先与部门负责人取得联系，建立联系信号6在吊装现场设置安全警戒标志，无关人
15、员不许进入作业现场7夜间作业要有足够的照明8室外作业要有足够的照明9检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠10应分工明确、坚守岗位、并按规定的联络信号，统一指挥11将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准12吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18安全装置失灵，不准吊装19用定型起重吊装机械（履带吊车、轮
16、胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22作业完成后清理现场杂物23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业高度和转臂范围内，无架空线路29人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充足照明：A：36V、24V、12V防水型灯 B：36V、24V、12V防爆型灯32作业人员已佩戴防护器具33补充措施34危险作业安全交底记录表项目名称交方单位交底日期接方单位交底内容特别要求交接其他材料说明交接签字交方负责人： 年 月 日接方负责人： 年 月 日危险作业前安全检查台账填写部门： 年度：序号受检部门检查内容检查日期检查结果要求整改完成日期检查人实际完成日期复查验收人备注还需保存下列文书1. 外墙清洗单位资质2. 有限空间作业有关人员资质证书3. 危险作业作业方案4. 作业人员安全教育培训记录
