1、第第17章章 根管治疗术根管治疗术中山大学光华口腔医学院中山大学光华口腔医学院韦曦韦曦2006年年12月月概述概述根管治疗术根管治疗术病例选择与适应证病例选择与适应证 各种牙髓病各种牙髓病 慢性根尖周炎慢性根尖周炎 牙髓牙周联合病变牙髓牙周联合病变 系统性疾病不宜拔牙者系统性疾病不宜拔牙者 修复需要修复需要 根管治疗根管治疗 彻底清理根管内炎症牙髓和坏死物质，彻底清理根管内炎症牙髓和坏死物质，扩大成形根管，并对根管进行适当消毒，最扩大成形根管，并对根管进行适当消毒，最后严密充填根管，以去除根管内感染性内容后严密充填根管，以去除根管内感染性内容物对根尖周组织的不良刺激，防止根尖周病物对根尖周组织
2、的不良刺激，防止根尖周病的发生或促进根尖周病变愈合的发生或促进根尖周病变愈合根管预备根管预备 采用机械和化学方法清除根管系统内的采用机械和化学方法清除根管系统内的感染物质，包括残髓、微生物及其产物感染物质，包括残髓、微生物及其产物以及感染的管壁牙本质以及感染的管壁牙本质 达到清洁成形根管的目的达到清洁成形根管的目的根管消毒根管消毒根管充填根管充填原理原理去除感染、杜绝再感染去除感染、杜绝再感染 通过机械和化学方法预备根管通过机械和化学方法预备根管 清除已发生不可复性损害的牙髓组织和清除已发生不可复性损害的牙髓组织和作为根尖周病的病源刺激物作为根尖周病的病源刺激物消除感染并清洁成形根管消除感染并
3、清洁成形根管 再经过药物消毒和严密根管充填再经过药物消毒和严密根管充填以达到防止再感染的目的以达到防止再感染的目的 牙髓摘除术（牙髓摘除术（Pulpectomy）对牙髓已遭受感染或不可复性损害的对牙髓已遭受感染或不可复性损害的活髓患牙进行根管治疗又称为牙髓摘除术活髓患牙进行根管治疗又称为牙髓摘除术 根管治疗根管治疗包括活髓牙和死髓牙包括活髓牙和死髓牙Root canal therapyEndodontic therapy根管治疗方法与步骤根管治疗方法与步骤根管治疗操作步骤根管治疗操作步骤根管预备根管预备目的：清理根管和成形根管目的：清理根管和成形根管清除根管内病变牙髓及其分解产物、细菌和清除根
4、管内病变牙髓及其分解产物、细菌和 各种毒素，除去根管壁表层感染的牙本质；各种毒素，除去根管壁表层感染的牙本质；制备成一个在根管口处直径最大，牙本质骨质界制备成一个在根管口处直径最大，牙本质骨质界 处直径最小的平滑的、锥形的根管；处直径最小的平滑的、锥形的根管；冲洗洁净，除去根管内残余的物质和碎屑冲洗洁净，除去根管内残余的物质和碎屑开髓（髓腔的开通）开髓（髓腔的开通）拔髓拔髓测量根管工作长度测量根管工作长度根管扩大（成形）和冲洗（清理）根管扩大（成形）和冲洗（清理）根管预备操作步骤根管预备操作步骤 成功的牙髓治疗有赖于对成功的牙髓治疗有赖于对牙髓腔和根管系统解剖形态的正确认识牙髓腔和根管系统解剖
5、形态的正确认识 根管形态学研究表明根管形态学研究表明 牙髓腔解剖远比教科书复杂牙髓腔解剖远比教科书复杂 单根可有两个甚至三个根管单根可有两个甚至三个根管 管间交通支发生率较高管间交通支发生率较高第一节第一节髓腔应用解剖髓腔应用解剖髓腔基本结构髓腔基本结构髓室髓室根管根管生理根尖孔生理根尖孔解剖根尖孔解剖根尖孔牙本质牙骨质界牙本质牙骨质界生理性根尖孔生理性根尖孔根尖基点（根尖基点（Apical stop）髓腔预备和根管充填的终止点髓腔预备和根管充填的终止点根尖解剖特点根尖解剖特点 侧支根管侧支根管（lateral canal）：与主根管接近垂直）：与主根管接近垂直的分支根管，多见于根尖的分支根管
6、，多见于根尖1/3以上以上 副根管副根管（accessory canal）：自髓室底至根分叉）：自髓室底至根分叉处的细小分支，多见于磨牙处的细小分支，多见于磨牙 根尖分歧根尖分歧（apical delta or ramification）：根尖）：根尖1/3部分从主根管发生的分支根管部分从主根管发生的分支根管 根管治疗失败的重要影响因素根管治疗失败的重要影响因素 长期以来认为上下颌磨牙长期以来认为上下颌磨牙 一般为三个根管一般为三个根管 原因是第四根管原因是第四根管细、小、位置偏细、小、位置偏 临床难以发现临床难以发现 更难治疗更难治疗 部位：前牙舌面和后牙合面部位：前牙舌面和后牙合面 大小：
7、外形线包括所有根管口大小：外形线包括所有根管口 直线入口直线入口第二节第二节 开髓开髓Access cavity直线髓腔入口直线髓腔入口第三节第三节 根管工作长度测量根管工作长度测量 Working Length (WL)从患牙切缘或牙尖到根尖止点长度从患牙切缘或牙尖到根尖止点长度测量方法测量方法手感法（根管器械探测法）手感法（根管器械探测法）X线片法线片法根管长度电测法根管长度电测法根尖预备止点根尖预备止点在根尖部形成屏障在根尖部形成屏障利于牙胶加压充填利于牙胶加压充填防止充填材料超出根尖孔防止充填材料超出根尖孔1手感法手感法根管器械探测法根管器械探测法 根据术者的手感和根据术者的手感和患者
8、的痛感来确定器械是否达到根尖孔患者的痛感来确定器械是否达到根尖孔 根据参考长度将器械插入根管内根据参考长度将器械插入根管内器械达到根尖缩窄处，术者手感阻力器械达到根尖缩窄处，术者手感阻力再稍用力，即有落空感或患者有痛感再稍用力，即有落空感或患者有痛感 不适用用于根尖孔敞开或不适用用于根尖孔敞开或根尖缩窄已破坏的患牙根尖缩窄已破坏的患牙 术者具备丰富的临床经验术者具备丰富的临床经验线片法线片法插针法插针法将器械插入根管后拍摄线片将器械插入根管后拍摄线片按照公式计算：按照公式计算：器械在牙内的长度器械在牙内的长度牙在线片的长度牙在线片的长度器械在线片的长度器械在线片的长度根管长度电测法根管长度电测
9、法 通过测定根尖孔牙周膜与口腔黏膜的电阻值通过测定根尖孔牙周膜与口腔黏膜的电阻值来确定根管长度的方法来确定根管长度的方法 从牙的根尖孔到口腔黏膜的电阻值近乎恒定从牙的根尖孔到口腔黏膜的电阻值近乎恒定6.5k 该电阻值不受患者年龄、性别、牙位、牙的该电阻值不受患者年龄、性别、牙位、牙的解剖形态等影响解剖形态等影响 根管清理：根管冲洗液根管清理：根管冲洗液 根管成形：根管预备器械根管成形：根管预备器械第四节第四节 根管清理根管清理1.根管冲洗的目的根管冲洗的目的 消毒灭菌消毒灭菌 溶解牙髓和坏死组织溶解牙髓和坏死组织 润滑根管壁润滑根管壁 软化牙本质软化牙本质2.常用根管冲洗液常用根管冲洗液 2%
10、5.25%次氯酸钠次氯酸钠 3%过氧化氢液过氧化氢液 生理盐水生理盐水 EDTA(乙二胺四乙酸乙二胺四乙酸)洗必泰洗必泰 MTAD次氯酸钠次氯酸钠3.冲洗方法冲洗方法 小号冲洗针头小号冲洗针头 松松插入根管深部松松插入根管深部 每使用每使用1支器械后支器械后2ml冲洗液冲洗根管冲洗液冲洗根管 足够次数足够次数 足够深度足够深度 足够体积足够体积超声根管冲洗超声根管冲洗Ultrasonic Irrigation 根管超声协同作用根管超声协同作用 声流效应、空穴效应、热效应、化学效应声流效应、空穴效应、热效应、化学效应 促进冲洗液的杀菌效果和机械冲洗作用促进冲洗液的杀菌效果和机械冲洗作用 有助于减
11、少有助于减少/去除玷污层，提高根管清洁度去除玷污层，提高根管清洁度4.根管冲洗效果的影响因素根管冲洗效果的影响因素 冲洗液种类冲洗液种类 冲洗液的量冲洗液的量 冲洗针头的深度冲洗针头的深度 根管的直径根管的直径 病变情况病变情况 根管壁玷污层（根管壁玷污层（smear layer）5.注意事项注意事项 皮下气肿皮下气肿 疼痛疼痛 针头折断针头折断 针头误咽针头误咽第五节第五节 根管成形根管成形目的：目的：清除感染清除感染 引流排脓引流排脓 便于根管冲洗和封药便于根管冲洗和封药 将根管扩大为特定的形状将根管扩大为特定的形状便于根管充填便于根管充填原则原则比原有根管直径至少增大比原有根管直径至少增
12、大3个器械号个器械号标准标准 初尖锉（初尖锉（Initial apical file,IAF）进入根管、到达工作长度时，有摩擦感进入根管、到达工作长度时，有摩擦感的第一根锉的第一根锉 主尖锉（主尖锉（Master apical file,MAF）根尖预备的最大号锉根尖预备的最大号锉 比比IAF大大34号号 e.g.IAF#10 MAF#25以上以上 锥度（锥度（Taper）1.根管预备器械根管预备器械 根管探查器械根管探查器械 拔髓器械拔髓器械 根管切削器械根管切削器械 手用器械和机用器械手用器械和机用器械 不锈钢器械和镍钛器械不锈钢器械和镍钛器械（1）根管探查器械根管探查器械 光滑髓针光滑髓
13、针(smooth broach)根管探针（根管探针（DG-16）（2）拔髓器械）拔髓器械 倒勾髓针倒勾髓针(barbed broach)（3）根管切削器械）根管切削器械手用不锈钢器械手用不锈钢器械A：根管扩：根管扩B：K型锉型锉C：H锉锉D：拔髓针：拔髓针根管器械的标准化根管器械的标准化 Ingle于于1958年提出年提出 针对扩和锉针对扩和锉 刃部长度刃部长度 16mm 编号：器械尖端直径编号：器械尖端直径 手柄以不同颜色标记手柄以不同颜色标记 锥度锥度 2%根管器械的标准化根管器械的标准化手用根管锉的使用手用根管锉的使用 机用不锈钢器械机用不锈钢器械A.G钻钻Gates-Glidden b
14、urB.P钻钻 Pesso reamer镍钛器械镍钛器械 手用器械手用器械 机动器械机动器械2.2.手动根管预备技术手动根管预备技术 Ingle 1961（1）标准法）标准法#1020mm#1520mm#2020mm#2520mmIAF#10 MAF#25 WL=20mm弯曲根管预备方法弯曲根管预备方法 Step-back Technique（1979）髓腔入口髓腔入口 寻找和疏通根管寻找和疏通根管 测量工作长度测量工作长度(WL)(WL)根尖段预备：标准法根尖段预备：标准法 根管中下段预备：逐步后退式根管中下段预备：逐步后退式 光滑管壁光滑管壁（2）逐步后退法）逐步后退法根尖段预备同标准法根
15、尖段预备同标准法#25 20mm#30 19mm#3518mm#4017mm#2520mm根管中下段预备：逐步后退式根管中下段预备：逐步后退式根管中上段预备：根管中上段预备：G钻钻#2 17-2=15mm#3 15-2=13mm根管成形根管成形MAF:#25锉锉疏通根管疏通根管光滑管壁光滑管壁逐步后退法逐步后退法根尖直径：根尖直径：#25 file (0.25mm)根管锥度：根管锥度：5%逐步后退法的评价逐步后退法的评价（3）逐步深入法）逐步深入法第一阶段：根管通路第一阶段：根管通路(radicular access)制备制备 髓腔入口髓腔入口 寻找和疏通根管寻找和疏通根管 确定根管入口确定根
16、管入口(根管弯曲之上根管弯曲之上)长度长度(RAL)根管入口（冠段）预备：逐步深入式根管入口（冠段）预备：逐步深入式 测量工作长度测量工作长度逐步深入法逐步深入法第二阶段：根尖预备第二阶段：根尖预备 根尖段预备同标准法根尖段预备同标准法 根管中下段预备同逐步后退法根管中下段预备同逐步后退法 光滑管壁光滑管壁根管冠段逐步深入式预备根管冠段逐步深入式预备逐步深入法的优点逐步深入法的优点 减少根管内容物被推出根尖孔的可能减少根管内容物被推出根尖孔的可能 减小根管弯曲度，有利根管成形减小根管弯曲度，有利根管成形 早期敞开根管上段，有利根管冲洗早期敞开根管上段，有利根管冲洗 减少并发症如台阶、堵塞、器械
17、折断等减少并发症如台阶、堵塞、器械折断等（4）平衡力法）平衡力法 Balanced-force technique Roane technique 1985 特点特点 预备明显弯曲根管预备明显弯曲根管 重度弯曲根管的根尖预备直径可达重度弯曲根管的根尖预备直径可达45号号 并维持根管的原有形态并维持根管的原有形态平衡力手法平衡力手法 顺时针旋转顺时针旋转9001800使器械进入根管使器械进入根管 逆时针旋转逆时针旋转18003600并向根尖向加压并向根尖向加压 顺时针旋转顺时针旋转3600并向外提拉使器械退出根管并向外提拉使器械退出根管操作步骤操作步骤（5）抗弯曲扩锉法）抗弯曲扩锉法 Anticurvature filing适合中重度弯曲根管适合中重度弯曲根管着重预备根管结构较厚的部分着重预备根管结构较厚的部分避免带状侧穿的发生避免带状侧穿的发生 直线髓腔入口直线髓腔入口 准确的工作长度准确的工作长度 预弯手用根管锉预弯手用根管锉 经常性冲洗经常性冲洗 使用根管润滑剂使用根管润滑剂 检查器械检查器械弯曲根管手动预备操作要点弯曲根管手动预备操作要点
