1、 第十二单元第十二单元 颈部疾病颈部疾病 1.1.喉返神经喉返神经来自迷走神经 其损伤可导致声音嘶哑。 2.2.喉上神经喉上神经 ，使声带紧张。 3.术中损伤一侧喉返神经可引起声音嘶哑， 损伤两侧喉返神经可引起失音或窒息；损 伤喉上神经内支可引起误咽、呛咳，损伤喉上神经外支可引起声调变低。你抢我生意了（内 呛外声低）。 甲状腺激素与血清蛋白结合，其中 90%为 T4，10%为 T3。甲状腺激素的主要作用： （1）增加全身组织的氧消耗及热量产生。 （2）促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。 （3）促进人体的生长发育，主要在出生后影响脑与长骨。 2.甲状腺滤泡旁细胞（C 细胞）可分泌降钙素，参与调
2、节血钙浓度。 使血钙升高，血磷下降，尿磷升高。 医.学 全,在.线,提供 3.调控：甲状旁腺素和降钙素都不受垂体的控制，而与血钙浓度之间存在反馈关系。 降钙素 甲状旁腺素 Vit D 排钙排磷 保钙排磷 保钙保磷 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 1.摄入不足摄入不足是单纯性甲状腺肿的主要原因。 2.需要增多需要增多，常见于青春期、妊娠期、绝经期妇女。 3.甲状腺素合成、分泌障碍合成、分泌障碍。 以上原因均导致甲状腺激素绝对或相对减少，使甲状腺发生代偿性肿大，早期为弥漫 性肿大，称弥漫性甲状腺肿，后期滤泡扩张形成结节，称结节性甲状腺肿。 2.2.手术治疗适应证（一般久治不愈、并发症、癌变）手术治疗
3、适应证（一般久治不愈、并发症、癌变） 气管、食管、喉返神经有压迫症状者。 胸骨后甲状腺肿者。 巨大甲状腺肿影响工作生活者。 结节性甲状腺肿继发甲亢者。 结节性甲状腺肿怀疑有甲状腺癌者。 手术方式为双侧甲状腺大部切除术。手术方式为双侧甲状腺大部切除术。 1.原发性甲亢（Graves 病） 最常见，腺体为弥漫性肿大，两侧对称，常伴眼球突出。 原发性甲状腺功能亢进：2040 岁多发甲状腺肿大与甲亢同时出现；继发性甲状腺功能亢 进：40 岁以上多见，先有甲状腺肿大，多年后甲亢；高功能甲状腺腺瘤：单发结节或囊肿； 甲状腺腺癌少见.测定甲状腺功能状态有三种方法，即基础代谢率（脉率+脉压-111）、甲状 腺
4、吸 131I 率以及应用放射免疫法测定血清中 T 4、T3的含量。 2.基础代谢率在+20%以上，有诊断价值。 3.在 2 小时甲状腺所摄取的 131I 为人体总量的 25%以上， 或在 24 小时为人体总量的 50% 以上，且吸 131I 高峰提前出现，都表示甲状腺功能亢进。 4.对诊断有肯定价值的，是测定血清中 T4和 T3的含量。甲亢发生的早期，T3的上升较 早而快，约四倍于正常值；而 T4则较缓，仅二倍半，故 T3的测定是诊断甲亢的敏感依据。 其临床表现是甲亢诊断的主要依据。 手术适应症手术适应症 中度以上原发性甲亢者，青少年患者或症状较轻者不易首选手术治疗。 久治无效/无法保守： 抗
5、甲状腺药物或 131I 治疗无效或复发者； 对抗甲状腺药物过敏或有毒性反应者 妊娠早期或中期患者 并发症：甲状腺肿大有压迫症状者或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 癌变：甲状腺有单发冷结节者，继发性甲亢，包括高功能腺瘤 、手术前准备、手术前准备 （一）一般准备（一）一般准备 1.病人心理准备，消除恐惧紧张； 2.颈、胸部 X 线检查，了解气管有无受压等； 3.心脏检查，了解有无功能与器质性病变而禁忌手术； 4.声带检查； 5.甲状腺功能检查，主要测血 TT3、TT4、FT3、FT4、TSH，应达正常值，测定每日基 础代谢率， 按以下公式计算： 基础代谢= （脉率脉压） 111 （脉压计量单位按 mmHg
6、 计） 。 （二）药物准备（二）药物准备 术前准备的最主要一环，主要目的是缓解甲亢的症状，降低基础代谢率。要求： 1.患者情绪稳定、睡眠好转、体重增加； 2.脉率90 次/分； 3.基础代谢率20%。 1.1.抗甲状腺药物碘剂法：抗甲状腺药物碘剂法： 先服用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状已基本控制、脉率稳定在 90 次/分以下、血 TT3、 TT4 值正常后停药。改服碘剂（复方碘化钾溶液），时间 23 周。口服碘剂的方法： 复方碘化钾溶液每日 3 次，第一日每次 3 滴，以后逐日每次加一滴，至每次 16 滴为止， 维持此剂量至手术，或复方碘化钾溶液每日 3 次，每次 10 滴，直至手术，术后应继续
7、使用 碘剂一周。停服碘剂后，甲状腺素大量释放，因此不准备手术者，不宜服碘。碘剂能减少甲 状腺的血流量，抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，可阻滞甲状腺球蛋白分解从而抑 制甲状腺素的释放。但不能阻止甲状腺素的合成，而且应用 3 周后将“脱抑” 。 用心得安术前准备时不可使用阿托品，有哮喘或严重心脏病者禁用。用药 47 日脉率 降至正常即可手术。不可突然停药（包括手术当日在内），应逐渐减量，术后 45 天左右 停药。 （一）术后呼吸困难和窒息：是手术后最危急的并发症，多发生在术后 48 小时以内。 1.主要原因：手术区内出血压迫气管；喉头水肿；气管受压软化塌陷；气管内 痰液阻塞；双侧喉返神经损伤
8、。 2.处理：一旦发现，立即抢救。主要措施：去除病因：拆线，敞开切口，清除血肿； 地塞米松等激素静滴消除喉头水肿； 吸痰给氧等； 如无改善则立即行气管切开或气管插管； 如有呼吸心跳暂停者应先气管插管或气管切开同时再进行复苏。 医.学.全.在.线网站 ）喉返神经损伤：手术切断、缝扎、挫夹或牵拉过度引起，少数由于血肿压迫或瘢痕组织的 牵拉而发生的。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由健侧声带过度地向患侧内收而好转； 两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹，引起失音或严重的呼吸困难，需作气管切开。 五）甲状腺危象 表现为术后高热、 脉搏细速、 呕吐和精神症状等， 多发生于术后 36 小时以内， 病情凶险。
9、 处理： 抗甲状腺药物： PTU； 口服碘剂或静滴碘化钠 510ml （加入葡萄糖溶液 500ml 中）；普萘洛尔口服或静滴；应用激素；其他：应用镇静剂、降压药、强心药、降温、 甲状腺癌均为冷结节，边缘一般较模糊；结节性甲状腺肿囊性变时也可表现为冷结节，但边 缘多较清晰；甲状腺腺瘤可表现为温结节、冷结节或凉结节，边缘清晰或模糊；热结节多为 高功能腺瘤，一般不恶变。 细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查 甲状腺癌诊断正确率达 80%以上。 第十三单元第十三单元 乳房疾病乳房疾病 5.腋窝淋巴结的分组：中央组、胸肌组、肩胛下组和锁骨下组。腋窝淋巴结的分组：中央组、胸肌组、肩胛下组和锁骨下组。 6.
10、乳头溢液的病因乳头溢液的病因 （1）血性溢液多见于乳管内乳头状瘤，少数见于导管内癌； （2）棕褐色溢液多见于乳管内乳头状瘤或乳腺囊性增生病，偶见于乳腺癌； （3）黄色或黄绿色溢液常见于乳腺囊性增生病，偶尔见于乳腺癌； （4）浆液性无色溢液可见于乳腺囊性增生病、早期妊娠或正常月经期； （5）乳样溢液多见于停止哺乳后，如合并闭经，常提示垂体腺功能亢进； （6）服用雌激素、避孕药可导致双侧乳腺行经前浆液性溢液。乳头溢液应常规涂片行 细胞学检查。 其乳汁淤积与细菌入侵两者是急性乳腺炎的急性乳腺炎的重要病因。 乳腺囊性增生症也称慢性囊性乳腺病（简称乳腺病）/乳腺小叶增生。月经前期症状加重， 月经过后缓解
11、质韧而不硬，与周围组织的分界不清楚，但相互无粘连，可被推动基本病理改 变是乳腺间质的良性增生， 也可为腺管内上皮的乳头样增生， 伴乳管囊性扩张或腺管周围囊 肿形成。 、乳房纤维腺瘤、乳房纤维腺瘤好发年龄在性功能旺盛时间（1825 岁） 。好发于乳房外上象限，75%为单 发，少数为多发（同时或不同时） ，无明显自觉症状，包块增大慢、质坚韧（弹性硬） 、边界 清楚、易推动、表面光滑，月经周期对肿块大小无影响。 乳癌乳癌最多见于乳房外上象限（45%50%） ，酒窝征：累及 Cooper 韧带（乳房悬韧带/耻骨梳 韧带）桔皮征：皮下淋巴管被癌细胞阻塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿。 乳腺由腺叶构成，
12、腺叶分为腺小叶和导管，腺小叶是乳腺的基本单位，分为腺泡和小乳管。 乳癌按来源不同分为小叶癌和导管癌。 （1）炎性乳癌： 恶性程度较高，病情进展快，整个乳房增大、红肿、充血、水肿、发热、 质硬而无明显肿块，常累及对侧乳房；且预后最差。 （2）湿疹样癌（Paget 病） ：恶性程度低，发展慢。初发症状是乳头刺痒、灼痛，随后 出现慢性湿疹性病变，乳头乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆盖着黄褐色的鳞屑样痂皮 病变。继续发展则乳头内陷、破损。 乳房 Paget 病是指乳头湿疹样乳腺癌T T0：原发癌瘤未查出 Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌） T1：癌瘤长径2cm T2：癌瘤长径2c
13、m，5cm T3：癌瘤长径5cm，炎性乳癌亦属之 T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌） N N0：同侧腋窝无肿大淋巴结 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动 N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织相连 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移 M M0：无远处转移 M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移 根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期： 0 期：TisN0M0； 期：T1N0M0； 期：T01N1M0，T2N01M0，T3N0M0； 期：T02N2M0，T3N12M0，T4 任何 NM0，任何 TN3M0； 期：包括 M1 的任何 TN 1.、期乳癌病人多采用或术后
14、辅以放疗的原发癌局部切除或局部广泛切除改良根治 术； 2.、期病人根据病情多行根治术或姑息切除术； 3.扩大根治术适用于疑有胸骨旁淋巴结转移的内侧象限乳癌。 经典 Halsted 乳腺癌根治术：乳房、胸大小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。 改良根治：保留胸大肌或胸大小肌 扩大根治：廓清胸骨旁淋巴结 化疗一般采用 CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）方案、CAF（环磷酰胺、阿霉素、 氟尿嘧啶）方案、ACMF（阿霉素、环磷酰胺、氨甲蝶呤、 氟尿嘧啶）方案和 MFO（丝裂 霉素、氟尿嘧啶、长春新碱）方案等。新一代的化疗药物有希罗达、紫杉醇类。 6 第十四单元第十四单元 腹外疝腹外疝 成人腹股沟管
15、长 45cm，由深向浅斜行。由两口四壁组成。管内男性有精索，女性有子宫 圆韧带穿行。 腹股沟深环也就是腹股沟管的内口， 是腹横筋膜的卵圆形裂隙， 在体表的解剖位置为腹股沟 韧带中点上 1.5-2cm。 股管是一漏斗形间隙，是股疝的通道。长约 11.5cm。亦有二口四壁。上口即股环：有一 层隔膜覆盖。其前缘为腹股沟韧带、后缘为耻骨梳韧带、内缘为陷窝韧带、外缘为股静脉。 股管下口为卵圆窝，位于腹股沟韧带内下方，大隐静脉在此进入股静脉。女性腹股沟管内有 子宫圆韧带，男性则有精索通过，两者均不穿过股管下口。 腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高易发生腹股沟疝（特别是直疝） 。 右侧睾丸下降迟于左侧，鞘突
16、闭锁也较晚，故右侧腹股沟斜疝发病多于左侧。右侧睾丸下降迟于左侧，鞘突闭锁也较晚，故右侧腹股沟斜疝发病多于左侧。 斜疝斜疝腹外疝的 90% 斜疝临床病理类型斜疝临床病理类型 1.1.易复性疝易复性疝： 2.2.难复性疝难复性疝： 疝内容物不能完全回纳入腹腔。 这种疝称滑动性疝。 3.3.嵌顿性疝嵌顿性疝：在 疝内容物被疝环卡住不能还纳，但无动脉性循环障碍。 4.4.绞窄性疝绞窄性疝：疝内容物被嵌顿过久，发生动脉性血循环障碍，失去活力，甚至坏死，即 为绞窄性疝。其肠壁动脉血流障碍是区别嵌顿性疝的主要表现。嵌顿性疝的主要表现。如为部分肠管壁被嵌顿，未 发生完全性肠梗阻称肠管壁疝（Richter 疝）
17、；如小肠憩室（Meckel 憩室）被嵌顿则为李特 疝（Littre 疝）。我的记忆方法是 Meckel 和 Littre 都是 6 个字母，大家可以用自己更好 的方法来记忆 Richter 疝和 Littre 疝，总之记住并答对是最终目的。儿童疝环组织柔软， 嵌顿后很少发生绞窄。 经直疝三角突出形成， 都由于腹壁松驰， 腹压增高所致。 因疝囊颈宽大， 一般直疝不会嵌顿， 也不进入阴囊。多发生于年老体弱者。 表 45-1 股腹沟斜疝与直疝的鉴别 鉴别点 斜疝 直疝 手术前 发病年龄段 各年段均有发病，青壮年居多 基本于老年 疝突出途径 经内环、腹股沟管、外环至阴囊 经直疝三角由后向前， 不进阴囊
18、 疝块外形 椭圆或梨形 半球形 回纳后压住内环 不再出现 仍然突出 嵌顿机会 较多 极少 手术中 疝囊位置 在精索前方 极在精索内后方 腹部下动脉位置 在疝囊颈内侧 在疝囊颈外侧 腹股沟斜疝和直疝疝块的脱出路径不同，斜疝由内环经腹股沟管到外环脱出，而直疝由 Hesselbach 三角脱出。 手术是治疗腹股沟疝最有效方法。但是术前必须治愈引起腹压增高的疾病。手术是治疗腹股沟疝最有效方法。但是术前必须治愈引起腹压增高的疾病。 疝修补术： 在疝囊高位结扎基础上利用邻近健康组织修补腹壁缺损或薄弱处。 斜疝应包括深、 浅环的修补和腹股沟管管壁的加强。具体方法和其适用类型如下： 1. 加强腹股沟管前壁：
19、Ferguson 法：精索前弓状下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上 加强腹股沟管后壁： Bassini 法：精索后弓状下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上 Halsted 法：将精索游离提起，于其后将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓状下缘和联合腱缝合到 腹股沟韧带上，再将腹外斜肌腱膜上下两叶在精索后对合或重叠缝合，精索被移位到皮下。 McVay 法：精索后弓状下缘和联合腱缝到耻骨梳韧带上 5.疝囊内已有感染，或作肠切除肠吻合时手术区被污染者，一般仅作高位疝囊结扎， 不作修补术，以免因感染而致修补失败。 临床表现：腹腔内脏器和疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突出即股疝，疝块位于腹股沟韧带 下方，呈半球状。通常疝块较小，中
20、年女性多见。因疝囊颈较狭小，较易嵌顿和绞窄。 临床表现：腹腔内脏器和疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突出即股疝，疝块位于腹股沟韧带 下方，呈半球状。通常疝块较小，中年女性多见。因疝囊颈较狭小，较易嵌顿和绞窄。有时 可以肠梗阻表现出现。 疝最易嵌顿，确诊后及时手术。手术方法一般用疝囊高位结扎加修补术。修补方法最常用的 是 McVay 法。 第十五单元第十五单元 腹部损伤腹部损伤 腹壁损伤腹壁损伤常见表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛局限性腹壁肿、疼痛和压痛，实质性脏器破裂实质性脏器破裂 主要表现是内出血内出血。 .空腔脏器破裂强烈的腹膜刺激空腔脏器破裂强烈的腹膜刺激 1.开放性损伤的诊断开放性损伤的诊断
21、 要慎重考虑是否为穿透伤，要注意： （1）穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴。 （2）有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除内脏损伤的可能。 （3）穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。 （4）伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。 2.闭合性损伤的诊断闭合性损伤的诊断 （1）早期出现休克征象者（尤其是出血性休克） 。 （2）有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等。 （3）有明显腹膜刺激征者。 （4）有气腹表现者。 （5）腹部出现移动性浊音者。 （6）有便血、呕血或尿血者。 （7）直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。 .诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术诊断性腹腔穿刺
22、术和腹腔灌洗术： 阳性率可达 90%以上 2.检查检查结果符合以下任何一项，结果符合以下任何一项， 即属阳性：即属阳性： 灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液； 显微镜下红细胞计数超过 100 109/L 或白细胞计数超过 0.5 109/L； 淀粉酶超过 100Somogyi 单位； 灌洗液中发现细菌者。 3.腹穿禁忌：腹穿禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、因既住手术或炎症造成的腹腔内广泛粘 连以及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。 剖腹探查指征剖腹探查指征 全可以概括为以下几点全可以概括为以下几点 1.有明确的腹膜刺激征； 2.有腹腔游离气体； 3.腹腔穿刺或灌洗阳性； 4.
23、胃肠道出血； 5.持续低血压而难以用腹部以外的原因解释。 右侧躯干遭受暴力，右上腹痛向右胸及右肩放射，有右下胸肋骨骨折，右横膈抬高，都 应高度怀疑肝损伤。B 型超声检查对鉴别有无肝损伤及探明损伤的部位和程度很有价 值。5.肝破裂：单纯缝合、肝动脉结扎、肝切肝破裂：单纯缝合、肝动脉结扎、肝切 胰腺损伤胰腺损伤：在各种腹部损伤中占 1%2%，但因其位置深而隐蔽，故容易漏诊，死亡率高达 20%左右。 1.胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。.胰腺损伤，腹膜炎出现较晚且较轻。 可形成胰腺假性囊肿。 小肠破裂小肠破裂手术方式：简单修补、小肠部分切除术。.腹膜炎出现较晚且较 、腹膜炎按发病机制分原发性腹
24、膜炎和继发性腹膜炎。临床腹膜炎按发病机制分原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。临床 98%98%以上是急性继发性化脓性腹以上是急性继发性化脓性腹 膜炎膜炎。 继发性腹膜炎常见致病菌是大肠杆菌和厌氧菌 .手术治疗手术治疗 （1）适应证）适应证 腹腔内原发病严重； 腹膜炎弥漫，腹腔内积液多； 腹膜炎病因不明； 非手术治疗无局限趋势； 中毒症状严重，尤其伴休克者。 。 常伴有胸膜炎、 胸水形成。 腹膜炎、 内脏炎症好转后或腹部手术数日后再出现上腹部疼痛、 弛张性高热、白细胞增高，又无其他原因可解释时应考虑到本病。影像学检查：如 X 线摄 片示膈抬高、 胸腔积液、 膈下占位阴影； B 超发现有膈下 液平段；
25、CT 检查见膈下脓肿形成， 即可获确诊。 凡腹膜炎过程中或盆腔手术后， 体温下降后又升高或弛张不退， 并有典型的直肠或膀胱刺激直肠或膀胱刺激 征征， 如有里急后重、 大便频而量少、呈粘液状、尿频尿急等； 直肠指检在直肠前壁触及肿块， 有触痛、波动感；经肛穿刺抽到脓液即可确诊，但应与妇科盆腔炎性包块或脓肿作鉴别。B 超、CT 检查亦有助于确诊。 胃溃疡多采用胃大部切除术， 尤其以毕式胃大部切除术为首选； 十二指肠溃疡多采用毕 式胃大部切除术、高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断加引流手术。 选择性迷走神经切断：保留肝支、腹腔支 高选择性迷走神经切断术：保留肝支、腹腔支、保留鸭爪支 胃大部切
26、除术胃大部切除术 胃十二指肠吻合术：毕胃十二指肠吻合术：毕式胃大部切除术式胃大部切除术. .毕式胃大部切除术多应用于胃溃疡。 胃空肠吻合术：毕胃空肠吻合术：毕式胃大部切除术式胃大部切除术. .十二指肠溃疡手术方式首选毕式胃大部切除 术。 毕 l 式与毕式胃大部分切除术的主要区别是；胃肠吻合口的部位。 胃迷走神经切断术的基本要求是术后神经性胃酸分泌完全消失。 1.1.胃大部切除后并发症胃大部切除后并发症 （1）术后胃出血：主要为吻合口出血 术后 24 小时内出血术中止血不确切； 术后 46 天出血吻合口粘膜坏死； 术后 1020 天出血缝线处感染，腐蚀血管所致。 （5）倾倒综合征： 早期倾倒综合
27、征：是由于高渗性食物高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环 血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻等。多在进食 30 分内发生。 低血糖综合征又称晚期倾倒综合征：是由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高血糖一时性增高，致胰岛素 分泌增多， 而发生反应性低血糖所致。 常发生于毕式胃切除术后。 多在餐后 2-4 小时发生。 2 年以上治疗仍未改 善症状，应手术治疗。 （6）碱性反流性胃炎：发生在术后数月至数年毕式手术后，胆汁胰液进入残胃所致。表 现为：上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻三联症。严重时应手术治疗。改行空肠 Y 型吻合术（Roux-en-Y）可以预防
28、。 急性穿孔的诊急性穿孔的诊十二指肠溃疡多见于男性患者的球部前壁， 胃穿孔多见于老年妇女的近幽门的 胃前壁，均为小弯侧常见。.体格检查：病人腹肌紧张，呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛， 肠鸣音消失， 肝浊音界缩小或消失。 立位 X 线检查可发现有膈下游离气体。 此外， 还有发热、 脉率增速、白细胞计数增高等征象。 。胃十二指肠溃疡急性穿孔，患者体位应为左侧卧位，因为左侧卧位时，胃内容物流向胃底 和胃体部，十二指肠的压力较小，故胃内容物流出量较小，炎症可相关减轻。 胃溃疡急性穿孔，最理想的治疗方法是胃大部切除术。 失血量短期内超过 400ml 时，出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象；
29、当失 血量超过 800ml 时，可出现明显休克现象。 大出血的手术指征大出血的手术指征 1.出血甚剧，短期内即出现休克； 2.经短期（68 小时）输血（600900ml）后，情况仍未好转；或虽一度好转，但停 止输血或输血速度减慢后， 症状又迅速恶化； 或在 24 小时内需要输血量超过 1000ml 才能维 持血压和血细胞比容者。 3.不久前曾经发生过类似的大出血。 4.正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血，表示溃疡侵蚀性很大，非 手术治疗不易止血。医学.全在.线 5.年龄在 60 岁以上或伴有动脉硬化症的病人发生胃十二指肠溃疡大出血。 6.同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者。
30、 瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断突出症状是呕吐呕吐， 常定时发生在下午或晚间，呕吐量大， 可达 10002000ml，呕吐物多为宿食，不含胆汁，呕吐后病人自觉胃部舒适。查体可见上 腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良。 低血钾、低氯碱中毒。钡餐检查显示：24 小时后仍有钡剂存留。 呕吐大量不含胆汁的宿食是瘢痕性幽门梗阻的典型临床表现 x 线钡餐见胃小弯侧胃窦部有 充盈缺损 （二）胃癌的检查方法（二）胃癌的检查方法 X 线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是三项关键性手段。据报道，
31、三者的联 合应用可提高早期诊断率到 98%。 机械性肠梗阻：因器质性原因使肠腔狭小而不通；动力性肠梗阻：主要是肠麻痹而无器质 性肠狭窄 高位小肠（空肠） ：环形皱襞鱼骨刺状、弹簧圈 低位小肠（回肠） ：阶梯状液平 结肠：结肠袋 第十九单元第十九单元阑尾炎阑尾炎阑尾腔阻塞： 是最常见的病因切口感染： 最常见化脓或穿孔性阑尾炎中切 口感染是最常见的术后并发症。婴幼儿急性阑尾炎病情发展较快且重，早期即出现高热、 呕吐等。右下腹体征不明显，很少有局部明显的肌紧张穿孔率可达 30%，并发症及死亡 率也较高。且儿童急性阑尾炎穿孔最易形成弥漫性腹膜炎。老年人急性阑尾炎症状隐蔽、 体征不典型，很容易延误诊治。
32、 第二十单元第二十单元 直肠肛管疾病直肠肛管疾病管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。 齿状线以上向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结； 向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流 到盆腔侧壁的髂内淋巴结，向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，到髂内淋巴结。齿状线以下向 下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结， 然后到髂外淋巴结或穿过坐骨直肠间隙沿闭 孔动脉旁引流到髂内淋巴结。 （1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支配， 痛觉敏锐；2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；3）齿状线以上是 直肠静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静
33、脉；4） 齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结， 齿状线以下则引流到腹股沟及髂外 淋巴结。 齿状线上 齿状线下 上皮 单层立方 复层扁平（鳞） 动脉 直肠上、下 A 肛门 A 静脉 直肠上 V 从-肠系膜下 V-门 V 直肠下 V 从-髂内 V-下腔 V 淋巴 肠系膜下 LN、髂内 LN 腹股沟浅 LN 神经 植物 N 躯体 N 直肠指检可使约 75%的早期直肠癌得到确诊。直肠癌延误诊断的病例中 85%是由于未作直 肠指检。 .肛门周围脓肿：肛门周围皮下脓肿 最常见 坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿） ：较常见 骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿） ：少见，但很重要 根治性手术是根治
34、性手术是 有以下 4 种手术。 1.经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles 手术） 适用于距肛门缘 7cm 以内的直肠癌。原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。左下腹永久性 乙状结肠单腔造口。我其实是很同情做 miles 手术的病人，首先是手术创伤大，肛门没了， 腹壁还得造个瘘口，永久佩戴肛门袋，同时盆神经和骶前神经也或多或少的被破坏，影响生 活质量。 2.经腹腔直肠癌切除术（Dixon 手术）又叫直肠前切除术。适用于直肠癌下缘距肛门 10cm 以上者，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。 3.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（Hartmann 手术）若病人因年老、体弱等
35、原因 不能行 Miles 手术或急性梗阻不宜行 Dixon 手术的直肠癌病人，可行经腹直肠癌切除，远端 直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。4.拉下式直肠癌切除术适用于直肠癌下缘距肛门 7 10cm 之间的病人。5.全直肠系膜切除（TME） 第二十一单元第二十一单元 肝脏疾病肝脏疾病胆道系统胆道系统 目前最主要的侵入途径，也是细菌性肝脓肿最常见的原 因。引起细菌性肝脓肿最常见的致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌 5.体征 肝区压痛和肝大最常见。右下胸部和肝区有叩击痛。有时出现右侧反应性胸膜 炎或胸腔积液。B 超及 CT 检查有决定性诊断价值。必要时可在肝区压痛最明显处或超声引 导下行诊断性穿刺，抽
36、出脓液可证实本病。 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 病史 继发性胆道感染或其化脓性疾病 继发于阿米巴痢疾后 症状 病情急骤严重，全身脓毒血症状明 显，有寒战，高热 起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不 规则发热、盗汗 血液化验 白细胞计数及中性粒细胞可明显增 加。血液细胞培养可阳性 白细胞计数可增加，如继发细菌感染，血 液细菌培养阴性。血清学阿米巴抗体检测 阳性 粪便检查 无特殊发现 部分病人可找到阿米巴滋养体或结肠溃 疡面（乙状结肠镜检）粘液或刮取涂片可 找到阿米巴细菌 脓腋 多为黄白色脓腋，涂片培养可发现 大多这要棕褐色脓
37、液，无臭味、镜检有时 细菌 可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂 片或培养无细菌 诊断性治疗 抗阿米巴药物治疗无效 抗阿米巴药物治疗有好转 脓肿 较小，常为多发性 较大，多为单发，多见于肝右叶 治疗 切开引流 穿刺引流 血清甲胎蛋白（-FP，或 AFP）测定：对原发性肝癌的诊断有肯定价值，甚至可以发 现极小的肝癌，以至于在 B 超及 CT 检查时尚不能定位的癌肿。其缺点是只有 70%左右肝癌 病人 AFP 检测呈阳性反应。 4.定位诊断：超声大于 2cm 的肿瘤；放射性核素检查3cm 以上，可鉴别血管瘤；普 通 CT2cm 的肿瘤；选择性肝动脉造影直径小于 1cm 的癌肿。 .继发性肝癌常为多
38、发灶、散布在两肝，一般没有肝硬化，甲胎蛋白试验均为阴性，肝功能 多较好。 3.主要的鉴别方法为检查肝脏以外器官有无原发癌肿病灶。 ）贲门周围血管可分成 4 组：冠状静脉胃短静脉胃后静脉左膈下静脉 第二十三单元第二十三单元 胆道疾病胆道疾病 B 型超声检查常常作为胆道结石、肿瘤、囊性病变诊断的首选方法，还可用于阻塞性黄 疸的鉴别诊断。 （1）诊断胆道结石：诊断胆囊结石的准确率可达 95%以上正常肝内胆管直 径小于 2mm，B 超不能显示 经皮经肝胆管造影和引流 PTCD 即在 PTC 的基础上， 通过原穿刺针将细导管置入胆管内引流， 主要用于严重梗阻性黄疸的病人。 它既可防止胆漏的发生， 又可暂
39、时缓解黄疸， 改善肝功能， 为择期手术做准备。此外，对胆管炎病人还可通过引流管进行冲洗和滴注抗生素。对于梗阻 性黄疸而不能立即行手术治疗的病人，PTCD 可作为一种减轻黄疸的方法。 （4）内镜逆行胰胆管造影（ERCP） ：应用纤维十二指肠镜从乳头部插管至胆管或胰管内， 作逆行直接造影，可了解十二指肠乳头情况，清晰地显示肝内、 外胆管，了解、判断肝内 外胆管梗阻的部位和病变范围。 5）CT、MRI 或磁共振胆胰管造影（MRCP） ：具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。能清楚 显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊的病 变等。此类检查无创、安全、准确。 胆囊切
40、除是治疗胆囊结石首选有效治疗方法。 胆总管探查指征：胆总管探查指征： 急性化脓性胆管炎、慢性胆管炎、管壁增厚； 胆总管内结石或异物； 阻塞性黄疽； 从手术探查或术中造影发现肝胆管病变； 胆总管显著扩张； 胆囊管显著扩张而胆囊内为细小结石者； 胰腺头肿大、胆总管明显扩张、有急性胰腺炎病史； 有梗阻性黄疽病史。 胆其典型的临床表现为 Charcot 三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。顺序也要注意，痛后热 是外科病的特点，内科常是热后痛囊坏疽穿孔易导致弥漫性腹膜炎及感染中毒性休克。 急性梗阻性化脓性胆管炎（重点）急性梗阻性化脓性胆管炎（重点）AOSCAOSC 1、最常见原因是胆管结石（76%88.5%
41、） ，其次为胆道蛔虫（22.6%26.6%）和胆 管狭窄（8.7%11.0%） 。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的 Charcot 三联 症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即 Reynolds 五联征。 通常采用的是胆总管切开减压、T 管引流。术后拔除 T 管的时间最短为, 术后 14 天. 胆囊造口术一般难以达到有效的胆道引流，不宜采用。 胆管癌胆管癌 临床表现本病多见于 60 岁以上男性。9098%的病人主要表现为进行性加重的梗阻性 黄疸，伴上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻、肝肿大。肝门部的胆管癌最常见，它的黄疸 出现较早，B 超可见肝内胆管
42、扩张。若为胆管下端癌，则 Courvoisier 征可为阳性（梗阻性 黄疸同时可触及肿大而无触痛的胆囊） 。病 协和习题 45如为胆管下端癌(下段癌)其治疗是 A 胆管局部切除 B 胆总管空肠 RouxY 胆道重建术 C 胆囊空肠改良式 RouxY 吻合术 D 胰十二指肠切除术 E 胆囊空肠 RouxY 型吻合术 45答案；D Whipple 术适应症：下部胆管癌、胰头癌、壶腹癌和十二指肠癌。 (5356 题) A 胆囊切除术 B 胆囊造口术 C Oddi 括约肌切开成形术 D 胆囊切除加胆管空肠 RouxY 吻合 E 胆囊切除加胆总管探查引流术 协和习题 53胆囊多发性小结石有黄疸史宜采用
43、53答案；E 协和习题 54慢性胆囊炎合并胆囊积水宜采用 54答案；A 协和习题 55肝内胆管大量泥沙样结石宜采用 55答案；D 协和习题 56胆囊积脓穿孔合并感染性休克宜采 56答案；B 第二十五单元第二十五单元 周围血管疾病周围血管疾病临床上按肢体缺血程度，可分为 3 期：1、局部缺血期 2、营 养障碍期 3、坏死期主要临床表现：患肢怕冷，皮肤温度降低；皮肤色泽苍白，或发 绀； 感觉异常； 患肢疼痛， 早期即间歇性跛行或静息痛； 长期慢性缺血导致组织营 养 障碍改变； 患肢的远侧动脉搏动减弱或消失； 患肢在发病前或发病过程中出现反复发生 的游走性浅静脉炎；患肢末端严重缺血，产生干性坏疽，脱
44、落后形成 经久不愈的溃疡。 动脉瘤动脉瘤按病理分有真性、假性、夹层动脉瘤三类，假性动脉瘤多为创伤引起，血管壁部分由 纤维组织构成的局部扩张。 单纯性下肢静脉曲张单纯性下肢静脉曲张 静脉壁薄弱和静脉内压持续升高小腿浅静脉曲张后皮肤营养不良而萎缩、瘙痒、色素沉着、 湿疹和溃疡形成。大隐静脉瓣膜功能试验（Terndelenburg 试验）深静脉通畅试验（Perthes 试验）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt 试验） 第二十六单元第二十六单元 胸部损伤胸部损伤 多根多处肋骨骨折（包括两根两处）时有反常呼吸运动和纵隔扑动吸气吸气时软时软化区胸壁化区胸壁内陷，内陷， 呼气呼气时时外突外突，又称为连枷胸。
45、反常反常呼吸（连枷胸，也称浮动胸壁） ： （前胸壁软化）吸气内陷、呼气外膨： 纵隔扑动：软化区较大，呼吸时两侧胸膜腔压力不平衡，纵隔左右摆动（吸健呼患，纵隔在 健侧和正中间健侧和正中间摆动） ，造成 PaO2和 CO2 ：肺痿缩在 30以下者，常无明显症状，可自行吸收，不需要特殊治疗。 损伤性血胸的病理生理：内出血 肺萎陷 纵隔向健侧移位 不凝血或凝成血块 感染 脓胸 成人血胸量05 I为少量血胸，0510L 为中量，10L 为大量血胸。 气胸、血胸最本质病生理就是压迫！ 胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即 500：l，感染时白细胞计数明 显增加，比例达 l 00：l 可确
46、定为感染性血胸。 心包压塞三联征（Beck 三征） ：静脉压升高（CVP 15cmH2O 或颈静脉怒张或颈静脉怒张）心音遥远 血压降低，脉压减小 第二十七单元第二十七单元 脓胸脓胸 外上向内下的斜行弧线形阴影。液气胸时有液平出现。胸穿抽得脓液是最确切的诊断。 急性脓胸在病程上超过几周为慢性脓胸 6 周 第二十八单元 肺癌 CT： 对早期肺癌及判断有无淋巴结转移很有价值 痰细胞学检查：准确率 80以上，连续数日重复送痰 支气管镜检查：适用于中央型肺癌，可取病理 纵隔镜检查：直视下判断纵隔淋巴结有无转移。 放射性核素肺扫描 经胸壁穿刺活检：周边病灶，可发生气胸 转移灶活组织检查 胸水检查 剖胸探查
47、 食管癌按病理组织形态学特征分成髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。食管癌的病 理组织细胞学绝大多数是鳞状上皮细胞癌。各种病理类型有其不同的表现形式、临床症状、 治疗方法和预后估测。髓质型是食管癌较多见的类型，约占 55%60%。肿瘤累及食管壁全 层，向腔内外同时生长，出现中度梗阻。食管造影显示明显充盈缺损、粘膜中断破坏有浅溃 疡形成、病变较长，恶性程度较高。蕈伞型仅次于髓质型，约占 15%20%，肿瘤从食管壁 向腔内突出，侵犯一侧壁扁平样肿物，梗阻症状轻。食管造影呈现食管一侧壁有碟形充盈缺 损，基底小而瘤体大类似蕈藻，此型手术切除率高，预后较好。溃疡型仅占 10%15%，肿 瘤发生一侧管
48、壁向周围伸延，中央有深大溃疡，边缘不整齐，溃疡易于穿透入周围组织，梗 阻症状轻。食管造影显示肿瘤于一侧壁，侵入肌层有巨大龛影，边缘不整齐，易于出现食管 气管瘘。缩窄型，也称硬化型，约占 10%。肿瘤环形侵犯食管壁形成狭窄，梗阻出现较早， 病变不长。 食管造影显示病变处食管高度狭窄而致梗阻， 近端食管明显扩张， 手术切除率高， 预后较差。腔内型较少见约占 2%5%。肿瘤呈息肉样突入腔内，有短蒂也有无蒂。梗阻症 状轻，食管造影病变段扩张腔内有椭圆肿物，手术切除率高，预后好。 （1） 诊断： 早期食管癌 X 线表现： 1、 局限性粘模皱襞增粗和断裂 2、 局限性管壁僵硬 3、 局限、小的充盈缺损 4
49、、 小龛影 早期：局限小 晚期食管癌 X 线表现：一般为充盈缺损、管腔狭窄和梗阻 晚期：缺损、狭窄梗阻 串珠样串珠样改变（就是曲张静脉） ， 第三十单元第三十单元 原发纵隔肿瘤原发纵隔肿瘤 神经源性肿瘤：多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内从 脊柱内脊髓发出脊神经，当然要靠后 畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔，接近心底部的心脏大血管前方 胸腺瘤：多位于前上纵隔想想胸腺位置还是考上一点的 骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺 血而产生的一系列早期症候群濒临缺血性肌挛缩缺血早期 缺血性肌挛缩较短时间而程 度较重的不完全缺血 坏疽广泛长时间完全缺血 骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正。成人下肢骨折缩短移位不超过 1cm。 向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向 侧方成角与关节活动方向垂直，日后
