1、 护理安全相关规章制度的 临床应用第一一七医院 朱亚 2008.2 内容一、中心静脉置管安全护理制度二、护理安全用药管理制度三、压疮管理相关制度四、跌倒管理相关制度五、危重患者转运和保护性约束带的应用 中心静脉置管安全护理1、深静脉穿刺临时医嘱2、深静脉穿刺同意书 尊重患者的知情权 做好相关的宣教，取得患者的理解和配合3、问题深静脉穿刺同意书格式全院不统一 患者签名 家属签名 与患者关系 经管医生 操作者 备注 签名（一）中心静脉置管操作程序1、评估穿刺局部血管及皮肤情况 凝血机制 药物2、签署实施深静脉置管同意书 入院告知书/授权书 3、操作者资历高年资护师（相对）-护士执照 复习局部解剖
2、熟悉置管流程4、体外导管标记（蓝色小标签）注明名称、日期时间5、建立中心静脉置管观察表附：中心静脉置管观察表填写格式统一用文字表达例如：局部 导管 导管 导管 情况 移位 固定 通畅 无红肿 在位 固定 通畅 1、导管固定螺旋缠绕式（减少感染、滑脱）2、敷贴更换 随时（出汗、出血）局部压迫 隔天更换（一般情况）3、消毒液碘伏（不脱碘）4、封管肝素盐水 脉冲式5、输液过程滴速与病情相符 防液体走空致空气栓塞6、带管出院签字 健康教育（携带健康宣教单？）（二）中心静脉置管护理（三）中心静脉置管滑脱处理1、中心静脉置管观察表拔管原因存档2、管路滑脱登记表送护理部（护理质控）目的:总结经验、减少护理缺
3、陷的发生率 确保护理安全 提高护理质量的重要措施之一顾虑：差错/事故附：管路滑脱登记表1、适应症：各类导管2、固定方法：双固定 是否导致引流欠通畅？是否增加导管滑脱的机率？3、并发症：直接很快 间接一定时间 填写者：当班护士（补充）报表时限：24小时内？（脱管、出院）？护理安全用药管理（一）护理安全用药管理制度1、依据：中华人民共和国药品管理法 药品管理规章制度2、护理规章制度：三查七对（核心）高高兴兴上班来 三查七对记心间 病人安全为己任 平平安安把家还 （二）护理安全用药管理要求1、护理部：每月一次备用药/毒麻药品 清查/核对2、护士长：每周一次备用药/毒麻药品 清查/核对 科室规范：建立
4、药物不良反应登记本 用药途径不同的药物：分开放置 明显标记 需做皮试药物：设立提示语 外形相似药物：注意甄别 鼻饲药物贴红标签 3、治疗护士：每天一次备用药/毒麻药品 清查/登记 近效期药物（两月）登记在册 近效期药物（一星期）及时处理（科室互换）（二）护理安全用药管理要求4、每一名护士：各班对毒麻药品清查/登记/签名承担相应的责任 熟悉本科常用药物的作用、副作用、用法、常用量新药 根据医嘱给药（擅自给药）有疑问医嘱问清楚（盲目执行）用药前：检查药液有效期及有无变质配伍禁忌 用药时：掌握给药方法、时间（现配现用）药效和污染 用药后：观察药物反应及治疗效果 （三）特殊用药护理安全1、青霉素/先锋
5、类皮试 “皮试做了吗？皮试做了吗？”询问三史：过敏史、用药史、家族史 阳性八标记：床头2 护理评估单 医嘱本 电脑医嘱 一览表 护嘱板 治疗单 门诊病历2、毒麻药品五专 专人保管 专柜加锁 专用帐册 专用处方 专册登记3、贵重药品专柜加锁 建立使用登记本 病人核对签名 压（褥）疮管理相关规定（一）压疮危险性评估1、评估量表：Braden Braden修订版 Norton Anderson West China University medical Sciences Scale 2、适合人群 意识不清 瘫痪 癌症晚期 长期卧床（骨盆骨折）营养不良 老年人（70岁）其他强迫体位 重要脏器功能衰竭（
6、心衰 肝衰 昏迷等）生命体征不稳定等病情需要禁止翻身（一）压疮危险性评估3、评估项目及分值 10项 10分40分 意识 1分 2分 3分 4分 控制排泄能力 活动能力 局部感觉 微循环状况 皮肤情况 营养和体重 结论：总分越高？药物和体温 发生褥疮的危险性越高 （一）压疮危险性评估4、评估时限 首次入院护理评估（动态监测和评估）评估记录？当患者各种危险因素发生变化时重新评估 例：体温 3838.5OC 5、评估结论 1012分轻度危险 1319分中度危险 20 高度危险 21分以上极度危险 21分填写难免褥疮申报表（二）难免褥(压)疮申报1、目的:2、申报条件:基本条件强迫体位、偏瘫、截瘫、骨
7、盆骨折 重要脏器功能衰竭（心衰 肝衰 昏迷等）生命体征不稳定等病情需要禁止翻身 附加条件年龄70岁 白蛋白30g/l 极度消瘦 高度水肿 大、小便失禁3、申报流程:未发生褥疮即申报 一式两份（存档 护理部）（三）褥(压)疮的预防1、五勤两勤勤观察 勤交待2、卧位（更换、经常）2/h 4/h 1/h一次 建立翻身登记卡（存档）真实记录（护士参与）3、卧气垫床、用气圈、垫软枕或海绵垫4、床单清洁、平整、干燥 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激5、营养补充(热卡、蛋白质、维生素）（四）褥(压)疮的护理分期：分级：分度：1、淤血红润期（表皮未破损）0级2、炎性浸润期(有水泡)1级 o3、浅度溃疡期 2级 o
8、4、溃疡期 3级 o 4级 o 理念：纠正认识上误差 一期褥疮申报 提高难免褥疮的治愈率（五）皮肤压疮观察记录表1、部位：2、分级：3、创面情况：4、治疗方法：5、护理措施（一般处理）勤观察 尽量减少导致褥疮的危险因素（健康指导）6、转归：高危跌倒患者的安全护理（一）跌倒危险性评估1、评估量表：少（最有效的、可预见跌倒危险的评估工具）2、评估因子 最近一年曾有不明原因跌倒史 意识障碍（烦躁不安 老年痴呆）视力障碍（高度近视 老花）活动障碍（关节僵硬、变形、疼痛和肢体肌力下降）肢体偏瘫 年龄65岁（或9岁）（一）跌倒危险性评估2、评估因子 体能虚弱（血红蛋白60g/l 、出血量500ml)晚期肿
9、瘤 过度肥胖/消瘦 头晕、眩晕(症）体位性低血压(高血压收缩压30mmHg)药物影响使用每一类药为1分（累加）降糖药 化疗药 抗凝剂 缓泻剂 住院无陪伴 其他尿频、腹泻 1分（一）跌倒危险性评估3、评估时限 入院24小时或转入24小时内 病情变化时随时评估、每周评估一次4、评估结论 分值越高发生跌倒的危险性越高 2分以下低度危险 23分中度危险 4分高度危险 4分为跌倒高危人群 （二）高危跌倒的预防措施1、治疗性沟通（家属危害预防措施）老年患者：对自身能力估计过高 对危险性估计不足 不愿意请陪护、不愿意麻烦家人/护士2、健康教育：告知患者着装（裤子和鞋子）合适 引导患者熟悉病房环境 轮椅的轮子
10、（锁好）、呼叫器（方便取用）头晕时（休息）/运动时（陪伴）护理：患者的呼叫及时回应/定时进行安全巡视 应用合适的身体约束（限制活动范围 活动量）（三）高危跌倒的伤害预防1、环境保护措施 病房内光线充足 地面干净、不潮湿 危险环境有警示标识（卫生间小心地滑）有潜在障碍物要移开(气垫床的气泵床尾 微量泵、监护仪的电源线）高位跌倒病人有标识（床尾牌）附：患者跌倒登记表护理关注 1、跌倒的着地点 2、跌到过程中的碰撞点 3、跌倒后的意识状态 填写者：当班护士（补充）报表时限：24小时内？（跌倒、出院）？报一份护理部 危重患者转运的安全护理（一）危重患者转运护理记录单1、适合人群 危重患者 抢救患者 一
11、级护理以上2、适用范围 院内转科(科室之间、科室与急诊）存 档（二）危重患者转运流程1、电话通知 病情简要（准备床单位、抢救器械和药品）2、氧气枕氧饱和度较低 简易呼吸囊气管插管/气管切开3、各类管道固定妥当（静脉输液2 微泵充电充足）4、气管切开患者（吸尽痰液、体位）5、填写危重患者转运护理记录单6、测生命体征（不稳定医生、护士一起送）（三）危重患者转运注意事项1、熟悉病情 应急措施（脑子心里）2、平车运送主导作用 搬运：护士参与、指导（心肌梗死、颈椎损伤）途中：护士处于患者头部一边 便于观察病情 推车 患者头部向前、上下坡保持头部高位3、交接病情、管道、生命体征、药品、注意事项等4、检查皮肤情况，转运记录单上签名 体现护理人员综合素质 保护性约束带的应用（一）保护性约束带应用注意事项1、适合人群 有创通气 各类插管(引流管)精神、意识障碍 治疗不配合2、健康教育 患者和/或家属目的、必要性理解、配合 注意皮肤的保护 防损伤糖尿病 家属不同意保护带约束 签字证明入院告知书/授权书 意外后果自负 医疗费用自负 谢 谢！
