1、中山大学附属第二医院乳腺肿瘤中心 苏逢锡苏逢锡l根治和扩大根治性乳房切除术成为历史的“里程碑”。l改良根治乳房切除和腋窝清扫将可能成为历史。l乳腺癌外科已经进入了根治性保留乳房手术时代l两大变化：切乳保乳 ALNDSLNDl为什么会发生以上变化？l这些变化是如何发生的？l 科学扮演了什么样的角色？经验性的趣闻轶事？消费压力？科学？过去20年，Fisher等通过大量的实验和临床研究，对癌肿生物学有了新的认识，在这基础上导致了替代Halsteds理论的Fisher 假设的形成。而来自“非科学”趣闻轶事式的报告的影响是偶然的。l本文回顾从Halsteds时代到目前的Fisher时代的变化轨迹轨迹 特
2、别强调Fisher理论的形成和基础理论的形成和基础l讨论NSABP B-06（National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project）lNSABP B-06随访12年的结果l保乳手术的主要问题评论l经验时期（经验时期（The anecdotal period）Halsted乳房根治性切除术 扩大根治性乳房切除术 缩小倾向乳房切除术（改良根治术）早期的保留乳房手术l1960s的实验和临床研究的实验和临床研究 l临床试验临床试验检验替代性假设，为评估Lumpectomy提供理由lHalsted阐明了癌肿治疗第一个真正的范例（19世纪未）。lHalst
3、ed根据别人在1880年左右所获得的多组结果构思一个假设。l该假设以根治性乳房切除来表达。l癌细胞激发血栓形成，该血栓破坏，使癌细胞无害（Goldman 和Schmidt，1922）l肿瘤细胞沿淋巴道直接扩展而不是通过血栓形成扩散（Handley，1907）l区域淋巴结是有效的滤过器（Virchow，1863）l早期，肿瘤局限性生长；后期才全身性播散l 乳腺癌的扩散是遵循时间与解剖学规律进行的。l局部淋巴结像一个过滤器可以滤除淋巴液中的肿瘤细胞，只有在离原发灶较近的淋巴结（LN）为肿瘤充满时，肿瘤细胞才会进一步转移到下一站淋巴结。l血行转移是到晚期才出现的现象l在一定时间内，乳腺癌只是一种局部
4、疾病，在此期间手术是能够将乳腺癌完整地切除并能获得治愈。l手术范围的大小直接影响患者的预后。l所谓多切除一个淋巴结就多挽救一个患者以解剖学为基础的Halsted手术持 续 了 7 5 年。当 时，Halstedian 范例仍然是完整无缺的l经验时期（经验时期（The anecdotal period）Halsted乳房根治性切除术 扩大根治性乳房切除术 缩小倾向乳房切除术（改良根治术）早期的保留乳房手术l1960s的实验和临床研究的实验和临床研究 l临床试验临床试验检验替代性假设，为评估Lumpectomy提供理由l是对根治性乳房切除术是否足够地使Halsted理论原则具体化的挑战（并非对Ha
5、lsted假设的挑战）。l如腋窝清扫没有把区域LN完全切除（还有内乳LN呢）lHalsted手术扩大乳房根治性切除术lWangensteen,1952;Margottini,1949;Urban,1952;Dahl-Iversen,1954;Lacour,1967;Veronesi,1967;Cacerres,1967;and Sugarbaker,1964等发表了扩大乳房根治性切除的个人的经验l在1970年，Fisher广泛地评估后认为，上述资料没有证明扩大根治手术比常规根治性手术有效l经验时期（经验时期（The anecdotal period）Halsted乳房根治性切除术 扩大根治性乳
6、房切除术 缩小倾向乳房切除术（改良根治术）缩小倾向乳房切除术（改良根治术）早期的保留乳房手术l1960s的实验和临床研究的实验和临床研究 l临床试验临床试验检验替代性假设，为评估Lumpectomy提供理由l在扩大手术的同一时间里，另外的研究者正在报告缩小乳腺手术范围的经验。l缩小手术范围是因为手术结果不满意，而不是有新的事实或概念取代Halstedian假设的结果。l有关观点是与肿瘤散布和根除的机械论方法是有关观点是与肿瘤散布和根除的机械论方法是一致的一致的；他们没有挑战流行的范例。他的资料不能清楚地证明简单乳房切除是否代替根治性手术。lMcWhirter的观点最具代表性，他在1948年报告
7、了简单乳房切除术加术后放疗的结果。他认为所谓的根治不够根治；而且，这些未被切除而播散的细胞由于完整的腋窝屏障而被逮住了。他认为，简单手术的伤口愈合比较迅速，早期应用放疗；这样，就减少了细胞可能被散布到远处的间隔时间（机械论观点机械论观点）。l当争论根治性，扩大根治性，和简单乳房切除术时，几个作者正在报告他们改良根治性乳房切除或局部切除加放疗的经验。最热心的Pateys手术支持者是Handley。l经验时期（经验时期（The anecdotal period）Halsted乳房根治性切除术 扩大根治性乳房切除术 缩小倾向乳房切除术（改良根治术）早期的保留乳房手术早期的保留乳房手术l1960s的实
8、验和临床研究的实验和临床研究 l临床试验临床试验检验替代性假设，为评估Lumpectomy提供理由lMustakallio,1954；Porritt 1964lCrile，1965；Peters 1967lCalle,1978lPierquin，1977；Prosnitz，1979l Hellman,1980；Montague，1980l以上证明保乳手术后，病人可以无瘤存活多年l现在，难以确定保乳手术早期拥护者的基本原则。但最肯定的是，并没有明确的生物学原则指导他们的探索。正如Mustakallio所提到，最初执行该手术的理由是病人拒绝根治性乳房切除术。l从1950到1970的临床努力未能肯定
9、保乳手术的优点，未能产生新的生物学原则，未能检验Halstedian假设。从根治性乳房从根治性乳房切除术中退却，以其说是因为新的原则切除术中退却，以其说是因为新的原则引起注意，倒不如说是由于它不能支持引起注意，倒不如说是由于它不能支持该假设的原则而受挫的结果该假设的原则而受挫的结果(Fisher语）语）。l经验时期（经验时期（The anecdotal period）Halsted乳房根治性切除术 扩大根治性乳房切除术 缩小倾向乳房切除术（改良根治术）早期的保留乳房手术l1960s的实验的实验（转移机制的研究）（转移机制的研究）和临床研究和临床研究 l临床试验临床试验检验替代性假设，为评估Lu
10、mpectomy提供理由l血管和淋巴管系统在肿瘤的转移中并不是独立的路径而是互相关连的 (Fisher B.Surg Gynecol Obstet 122:791-798,1966)l肿瘤细胞经血道到内脏是瞬时的(Fisher B.Cancer Res 27:412-421,1967)l结论结论：肿瘤的扩散是无序的，扩散的类型既与解剖有关（机械的因素），同样受肿瘤细胞及其转移进入的内脏的内在因素（暂时的因素）的影响l区域淋巴结并不是肿瘤扩散的屏障。肿瘤细胞经淋巴结到血道系统（通过淋巴结内的淋巴-静脉交通）（Coman DR.Cancer Res 13:397-404,1953）l区域淋巴结在肿
11、瘤的免疫性的开始和维持两者中都有作用(Fisher B.Cancer 47:1001-1004,1971)l区域淋巴结能够破坏肿瘤细胞；因此，阴性淋巴结的存在并不表示肿瘤细胞没有发生过淋巴结扩散。（Fisher B.Cancer 33:631-636,1974）l生物学的而不是解剖学的因素可能是为什么某些淋巴结含有转移而另一些则没有的原因（Fisher)l结论结论：把区域淋巴结作为肿瘤细胞机械的受体和肿瘤扩散的小站来考虑是时代的错误l宿主因素在肿瘤转移是重要的，肿瘤在宿主中不是自治的。l第一次证明睡眠状态的肿瘤细胞的存在；宿主的混乱可使肿瘤细胞发生致命的转移（Fisher B.Seience
12、130:918-919,1959）l手术后的局部复发是该部分寄宿和生长着的全身扩散细胞的结果而不是因为不足够的外科技术（Fisher B.Cancer 20）23-30,1967)。l肿瘤是一全身性疾病，可能来自于它的起初（Fisher)l区域淋巴结是宿主-肿瘤关系的指示器。含有肿瘤细胞的淋巴结反映了宿主和使得发生转移的肿瘤之间的相互关系；这并不意味着淋巴结是远处转移的煽动者。l经验时期（经验时期（The anecdotal period）Halsted乳房根治性切除术 扩大根治性乳房切除术 缩小倾向乳房切除术（改良根治术）早期的保留乳房手术l1960s的实验的实验（转移机制的研究）（转移机制
13、的研究）和和临床研究临床研究 l临床试验临床试验检验替代性假设，为评估Lumpectomy提供理由l一系列临床试验，提出治疗所依据的概念的问题l发现肿瘤复发和乳腺癌病人的存活是与所切除并被检查的淋巴结的数量无关（Fisher B.1970）l肿瘤的位置不能影响预后（Fisher B.1969）全部实验研究和临床观察的结果显示一共同的事实，即它们与那为Halstedian假设提供原则的概念并不相一致。他们提供一个可以明确表示的替代性论题的母体（matrix）。那假设（由Fisher在1968年综合），是生物学的而不是解剖学和机械学论的。它的构成要素与Halsteds假设的是完全相反的(详表）。l
14、 Halsted的观点 Fisher的观点 l1肿瘤播散是基于机械的解剖 肿瘤细胞播散以无序模式，l 学模式，有序发展 进行 l2 肿瘤细胞经淋巴管直接到LN 肿瘤细胞经栓塞穿过淋巴管l ，支持整块切除 挑战整块切除的优点l l3LN是肿瘤扩散的指示器和 阳性淋巴结是宿主-肿瘤关系的l 是疾病的煽动者 指示器，这种关系使肿瘤发生l 转移而不是远处转移的煽动者l4区域淋巴结是肿瘤细胞通过 区域淋巴结作为肿瘤细胞扩散l 的屏障 的屏障是无效的l5 淋巴结具有解剖的重要性 淋巴结具有生物学的重要性l l l Halsted的观点 Fisher的观点 l6 血流作为肿瘤扩散的途径 血流是在肿瘤的扩散中
15、具有 几乎没有意义 相当的重要性l 7 肿瘤自主于它的宿主 复杂的宿主-肿瘤关系影响 疾病的每一方面l8.可手术乳癌是一局部/区域性 可手术乳癌是一全身性疾病 疾病l9.手术范围的大小地影响结果 局部-区域治疗的不同方法 的主要因素 不可能在实质上影响存活l10没有考虑到肿瘤的多中心性 肿瘤的多中心性不一定是临床 上明显肿瘤的前体l 乳腺癌外科治疗概念的改变 Halsted(1890s)Fisher(1980s)近期的观点(1990s)肿瘤播散是有序的 淋巴结阳性预示着肿瘤播散，也引发远处转移。RLNs是肿瘤细胞播散的屏障 血流是不重要的肿瘤播散途径 可手术的乳腺癌是一种局部性疾病 手术的范围
16、是影响患者预后的主要因素 肿瘤细胞的播散不是有序的 淋巴结阳性是宿主-肿瘤之间关系的象征，这种关系准许肿瘤的转移，而不是引发远处转移 RLNs对肿瘤播散没有起到障碍作用 血流在肿瘤的播散中起了非常重要的作用 可手术的乳腺癌是一种全身性疾病 局部治疗的变化不太可能影响生存率 大多数患者，腋窝淋巴结的转移发生在远处转移之前 淋巴结阳性是宿主-肿瘤之间关系的象征，这种关系与随后远处转移的出现有关 RLNs对肿瘤播散没有起到障碍作用，而且RLNs转移不总是与远处转移有关 血流在肿瘤的远处转移中是绝对重要的 可手术的乳腺癌，只是在一小部分病例的开始时，是一种全身性疾病，在乳腺癌自然演进到因去分化而转移的
17、潜力和侵袭性增加之前的早期局部治疗是关键。l 1960:Dr Bernard Fisher et al provided experirmental evidence which contradicted the teachings of Dr Halsted andDr Virchow.-Cancer cells usually did not spread in a predictable centrifugal manner along lymphatics.l1987:Dr Samuel Heltman and Dr J.Harris proposed the spectrum hyp
18、othesis.-Breast cancer presents as a spectrum of disease from local disease systemic disease when first detected.l-Stresses the importance of both local and systemic therapy.l经验时期（经验时期（The anecdotal period）Halsted乳房根治性切除术 扩大根治性乳房切除术 缩小倾向乳房切除术（改良根治术）早期的保留乳房手术l1960s的实验的实验（转移机制的研究）（转移机制的研究）和临床研究和临床研究 l
19、临床试验临床试验检验替代性假设，为评估Lumpectomy提供理由 转移生物学的构思和经验性报告全盛时期，时代伟大的进展之一正在发生：前瞻性，随机的，对照性试验作为检测假设，获得自然历史信息，和评估特别治疗的价值的一种方法，正在被介绍到临床医学中。那非常先进的方法的使用代表着从艺术医学到科学医学的转变迈进了主要的一步。l1971年8月开始l目的：检验替代假设原则的有效性及评估乳腺癌外科治疗的不同方案。l结果：临床腋LN阴性病人中（组织学转移者占40%），三个明显不同的治疗方案：临床LN(-)的患者（1500例）被随机分配到三个组：l I组：乳房切除+LN清扫。l II组：:乳房切除+腋窝的XR
20、T。l III组：单独乳房切除（腋窝观察组），待腋淋巴 结肿大时清扫。18年随访，总的治疗失败，远处转移或存活没有明显差别。Fisher B.N Engl J Med 312:674-681 1985（20年随访结果仍然是类似的）。I组（%）II组（%）III组（%）10年存活 58 59 5415年存活 45 46 41 l5年未无病生存的病人在5到10年之间评估时，不仅在治疗组没有差别，而且，淋巴结阳性病人的结果类似于阴性淋巴结的病人。l10到18年之间所观察到结果是一样的。这样，5年的结果预示将来的结果。l在临床检查淋巴结阳性的病人中，根治性乳房切除治疗组和全乳房切除加局部/区域放疗治疗
21、组之间没有明显差别。lNSABP-B04结论结论：在该研究中所使用的局部治疗方法的差异对决定乳癌病人的存活不是重要的。来自于该研究的多个结果支持和证实不同内容的替代假设的有效性。l当NSABP B-04早期结果指出全乳房切除不加腋窝清扫和胸肌切除的远处转移危险和死亡没有Halsted根治性乳房切除的高时，Fisher等认为在临床和科学上就有理由开始新的研究（B-06）来评估通过局部肿瘤切除的乳房保留手术。l本文回顾NSABP-B06结果；l是评估lumpectomy价值的随机试验 美国第一次 最大的l1973年4月，计划和设计NSABP B-06研究。l1976年开始，病人随机被分派到3个治疗
22、组：全乳房切除术 lumpectomy（乳房肿瘤切除术）lumpectomy后加乳腺放疗 l全部行腋窝清扫，淋巴结阳性病人接受化疗。l Lumpectomy 手术放弃癌肿外科的传统概念，仅切除足够的乳腺来保证被切的手术标本边缘无肿瘤。lLumpectomy标本均进行病理检查来保证边缘是无肿瘤的。l目的：保留乳房的lumpectomy的有效性，放射治疗是否减少lumpectomy后同侧乳腺肿瘤的发生率与乳房切除术相比较，保留乳房是否导致比较高的远处转移和死亡的危险多中心性的临床意义。l如果lumpectomy切除的标本边缘肿瘤阳性的话，进行后继的乳房切除术。l如果lumpectomy后同侧乳房发
23、现肿瘤的话，要执行全乳房切除术。l发生在以前的lumpectomy后的肿瘤定为“reoccurrence”，而不是“treatment failure”。l在胸壁和手术疤痕中的肿瘤复发（但不是在同侧乳腺内）被分类为局部治疗失败。l在乳腺内，锁骨上，或同侧腋窝淋巴结的肿瘤被分类为区域治疗失败。l在其它部位的肿瘤被认为是远处治疗失败。l总的存活意指有或没有复发病变的存活。lFisher B et al.World J Surg 9:692-698,1985lMargolese R,et al.Surgery 102:828-834,1987 43，63。以上两文献对lumpectomy的手术步骤有
24、详的手术步骤有详尽描写尽描写l曲线切口，注意：a.切口必须直接作在肿瘤上面。b.对不近乳晕的病变不宜取环乳晕的切口 c.lumpectomy中因边缘阳性而改行乳房切除术 时，应剪裁乳房切除术的切口来包容 lumpectomy的切口。l皮肤切除不是手术的先决条件。它没有提高手术的有效性lFisher没有常规切除皮肤，他认为，美容的质量是与被切除的皮肤的数量是反比的。如果先前已行活检，在lumpectomy时，切除包括了活检位置的皮肤。l肿瘤的切除要使其完全包封在正常的脂肪和或乳腺组织之中。l切除足以达到标本边缘肉眼上无肿瘤的数量就可以了。l不要破坏皮肤边缘，否则会导致不满意的美容效果。l并非一定
25、要把胸肌筋膜包括在标本中，除非病变靠近它。l在标本离开手术野前就标本记它。（可以应用各种方法进行标记）。l标本行冰冻病理检查l延迟关闭手术切口，一直到病理大夫报告标本边缘状态为止。l病理学大夫接受标本时，依据外科大夫所作的缝线标记细心确定方位。l然后，病理学大夫用India ink涂上整个标本的表面，抹干它，横着对半切开肿瘤和标本。l测量肿瘤直径，并确定肿瘤大体上是否“靠近”标本的边缘。l如果涉及任何边缘的话，病理学大夫可以进行冰冻切片来确定边缘受累。lFisher偏爱在该区域切除另外的乳腺组织来获得一个新的边缘，进行冰冻切片来检查边缘受累。l报告大体标本边缘阴性，镜下很少阳性 l可用亚甲蓝标
26、记真正新的切缘。l取整块肿瘤准备包埋，那包埋是为了永久性切片作准备。l虽然病理学大夫检测标本边缘受累有很大的差异，但NSABP计划为病理学大夫提供了指南，那指南是随着情况的不同而有变化。l每个标本至少制备12-20腊块，根据标本大小而定。l采取主观标准认定边缘阳性而行乳房切除的标本中仅12%真正有残留肿瘤。这样，仅当癌肿被横切时，认为切线受累才是非常恰当的。lLumpectomy是美容手术l最佳美容方法：不要试图通过就近的乳腺组织或脂肪 消除乳房的“死腔”不要在伤口内放任何引流物 使用间断 Dexon(5-0)缝合脂肪并连续 皮下缝合来关闭皮肤l一般而言，乳头和乳 晕 部 肿 瘤 不 宜lum
27、pectomy，因可继发美容缺陷l当不切除乳头和乳晕可达到无瘤边缘并有满意的美容效果时，它 也 适 合 于Lumpectomy；特别是对于大乳房或肿瘤位于后面的妇女。l一般印象，lumpectomy仅适合于肿瘤非常小的病人。BSABP-B06最初选择大至大至4cm肿瘤的妇女是合适对象，而后来定肿瘤的妇女是合适对象，而后来定为为5cm。l这样，临床I和II期的病人是lumpectomy的合适对象，不管肿瘤的定位（位置）。Fisher认为，当技术易行时，较大肿瘤和/或 临 床 阳 性 淋 巴 结 的 妇 女 进 行lumpectomy是较合适的，因为不管进行什么样的手术，她们发生远处转移和死亡的危
28、险性较高l不推荐腋窝取样来替代腋窝清扫l腋窝清扫的目的：判断病人的预后，决定是否要辅助化疗及其方案 局部/区域疾病控制。lFisher认为腋窝清扫并不是为了提高治愈率l预后明显地与阳性淋巴结的数量（如1-3，4-9，10）有关（详下页）Results at 5 years from American college of Surgeons breast cancer survey 1978Positive nodes n survival(%)recurrence(%)0 12299 71.8 19.4 1 2012 63.1 32.9 2 1338 62.2 39.9 3 842 58.8
29、43 4 615 51.9 43.9 5 478 46.9 54.2 6-10 1261 40.7 63.4 11-15 562 29.4 71.5 16-20 301 28.9 75.1 21+225 22.2 82.2（Cancer 1980;45:2917-2924）。）。l腋窝清扫切口与乳腺切口分开。l腋毛区下的曲线切口或沿胸小肌后缘纵向切口l在全部NSABP的计划中，腋窝清扫包括了至少level I和level II的全部腋窝淋巴结。这些是最小范围的清扫。l所切除的淋巴结的数量与其它NSABP试验根治性乳房切除的有很好的可比性l在在1971年以来的年以来的NSABP研究中，所切除研究
30、中，所切除的腋窝淋巴结的数量的腋窝淋巴结的数量,是一常数（平均是一常数（平均15）。l腋窝放置引流，乳腺切口不放引流l全部lumpectomy的病人是否都要行腋窝清扫。l特别是以下病人是否要清扫：肿瘤少于1cm，乳房照片发现肿瘤或临床腋窝LN阴性的病人。lBSABP-B04证明腋窝观察组当临床腋窝淋巴结阳性才补加腋窝清扫治疗的结果类似全乳房切除加最初腋窝清扫的结果。表示腋窝清扫没有提高治愈率l不过，那仍然不是全部的情况。因此，现在推荐接受lumpectomy的所有病人行腋窝清扫。l1924年，Keynes G，开始放置镭针治疗乳腺癌，局部控制肿瘤Lancet 2:108,1928l早期，几位外
31、科大夫的保乳手术文章引人注意：法国的Mustakallio(1954),英国的Porritt(1964),美国的Adair,Crile(1965)和Cope(1976)。l法国是特别有影响力的（Amalric R,1983;Baclesse F,1967;Calle R,1983;Cope O,1976;Pierquin B,1983;Volcoq JR,1981）。l美国最早拥护保乳治疗的放射师：Peters（1977）,prosnitz（1977）,Montague（1979）,和Hellman（1978-1984）。l部 分 研 究 者 发 布 了 论 题“p r i m a r y t
32、reatment of breast cancer by radiation”），一种误导性的治疗的描述，因为放射治疗是肿瘤切除以后才给予的。lBaclesse在1965年报告了他专用放射来治疗乳腺癌的经验。lBSABP B-06的放疗旨在消除仍然残留在同侧乳房内的隐性肿瘤灶。l只要放疗量及技术得当，可明显减少局部肿瘤复发率，不会产生乳腺或肺的并发症。l放疗主要针对皮肤，乳腺组织，肌肉，淋巴组织和乳腺的整个疤痕。l不包括腋窝，锁骨上，肌间，或内乳淋巴结。l结果指出腋窝清扫后，腋窝放疗没有什么优势l任何的任何的NSABP试验中，内乳淋巴结放疗试验中，内乳淋巴结放疗没有导致存活上的好处。没有导致存
33、活上的好处。l放疗开始的时间：LN(-)lumpectomy后的6周 LN(+)8周l最少剂量5000rad。l每周1000 rad（每天200rad，每周5天）l每天治疗两个切线野，每个给予100rad。放疗后的局部反应放疗后的局部反应：干性脱落（Dry desquamation）伴色素沉着（pigmentation）或红斑（erythema）（是值得的）斑状潮湿脱落（是可以接受的）但要避免广泛区域的湿性脱落（moist desquamation）l如1cm肿瘤？l LN（）？NSABP资料指出，即使这样的病人，放射减少同侧乳腺肿瘤的复发。l微浸润肿瘤？不清楚 特别如果这些病人接受全身治疗如
34、 tamoxifen（没有资料）l1989年，NSABP补充一个随机试验（B-21）来评估这样的病人是否需要放射治疗或tamoxifen。l病例随机化全部接受lumpectomy，接受放射治疗，放射治疗和tamoxifen，或单独tamoxifen的病人。l多于700例病人进入该研究。l有人提出以下亚群可不作放疗：LN（），肿瘤1cm的病人；肿瘤ER（+），标本边缘（-）病人；加用tamoxifen者l目标：B-21:评估1cm肿瘤妇女Lumpectomy后XRT和/或TAM预防同侧乳腺肿瘤复发（IBTR）的试验。l结果表明，预防IBTR方面，XRT是优于TAM和XRT+TAM是优于单独XRT
35、。l结果证明，放疗和/或激素治疗对LN（-）而ER-/+的妇女是有效的。Fisher B.J Natl Cancer Inst Monogr 2001;(30):62-6 NSABP B-06 12年结果lFisher B,New Engl J Med 320:822-828,1989.Fisher B,New Engl J Med 333:1456-1461,1995 目 的：证 明 肿 块 切 除+腋 窝 L N 清 扫+XRTL+A+XRT=MRM 总计2163 患者.所有患者在肿块切除或乳房切除后边缘都是(-)1200 患者的肿瘤 4cm，且LN(-)随访12 年 局部复发（%）存活（
36、%）LN（+）LN（-）1.MRM 60 2.Lumpectomy+41 32 58 腋清扫 （+化疗）3.Lumpectomy+5 12 62 腋清扫+放疗 （+化疗）l 所有LN(+)的患者都接受化疗(Melphalan and 5FU).l XRT=50 Gy 5 周，没有追加剂量l 局部复发：1%/年，L+XRT 4-5%/年，肿块切除没有 XRT.l 仅接受肿块切除且边缘干净的患者中，5年后的局部复发率是27%相对于9%的 L+A+XRT。l 无病生存率等于MRM 和 L+A+XRTl 结论结论：l 在12年内，所有的资料持续显示 L+A+XRT+辅助化疗是适合于LN(+)、所切除的
37、标本边缘阴性的I/II期乳腺癌妇女的。l最初5年报告：1257例lumpectomy病人，10%因标本边缘阳性而改行全乳房切除术Fisher.N Engl J Med 312:665-673，1985。l较大肿瘤（2.1-4cm）边缘阳性率高（13%），较小肿瘤（0-2cm）为7%。l中央部肿瘤阳性边缘可能性大边缘阳性率与某些病人和肿瘤特性有关：LN（+）lumpectomy后边缘阳性高 （15%），LN（-）的为7%边缘阳性率随LN（+）数增加而增加 10个LN（+）病人边缘阳性率达 的33%l边缘阳性的定义：病理学大夫的解释不大一致。“too”或“very”靠近切线的陈述差异 惯例仅考虑浸
38、润或非浸润癌 作为边缘是否受累的证据l病理大夫评估边缘阳性的差异：乳房切除标本中的67%有残留癌；但是，其中仅12%被病理大夫认 为是边缘受累。l切线评估不足对乳腺肿瘤复发的影响：该研究没有直接评估，因为l当标本边缘含有被横切的肿瘤时，决定手术治疗就没有多大问题了：或者是该区域的再切（lumpectomy）来获得无瘤边缘 或者乳房切除术 （如果认为lumpectomy不能获得 清洁的边缘）l边缘仅有几个细胞受累怎么办？（边缘仅有几个细胞受累怎么办？（重度不典型增生？）再切是否必要？或放疗（加全身治疗）就足够了？l放疗是否消灭可能存在的微小肿瘤？没有清楚答案，因为，在Fisher的研究中，对这样
39、的病人，或者再切或者乳房切除术。lFisher报告了平均12年的结果N Engl J Med 333:1456-1461，1995。l放射治疗导致同侧乳腺肿瘤复发率明显地减少l12年随访后，肿瘤复发累积优势 全部病人 单用lumpectomy治疗组是35%，lumpectomy加乳腺放射是10%（p.001）LN（）阴性病人Lumpectomy组 32%加放疗组12%（p.001）LN（+）病人（同时化疗）Lumpectomy组 41%加放疗组 5%p0.001（差别明显）如此低的发生率提示阳性腋窝淋巴结并不是保乳手术的禁忌征。l复发时间：86%发生在lumpectomy后的4年中 95%发生
40、在5年中 l复发位置:95%累及乳腺实质，5%累及皮肤和/或仅乳头 乳腺实质受累的病人中的10%是非浸润性的l乳腺实质内复发：86%以局部性肿物形式发生在 Lumpectomy象限内或附近 14%同时弥漫扩展进入另一象限 病理学上，弥漫型的淋巴扩展是明显 的，如所谓的炎性或隐匿性炎性乳癌 l乳腺实质外复发 仅累及淋巴管（71%），皮肤真皮，或淋巴管或导管或乳头的上皮（Pagets disease）本研究中，仅累及皮肤和/或乳头的为少数 l93例复发，86%的组织学分型和分级与原发肿瘤一样，14%的不一样l乳腺中的复发和原发乳癌的雌孕激素受体水平之间无关。l最初和复发癌肿的平均最大直径是分别2.
41、51.3和2.41.4。l肿瘤2cm，高的核和组织学分级，或显示淋巴管扩展的病人的发生率明显地高（p.05）。l肿瘤2cm，复发率为12%；肿瘤2cm为7%l在lumpectomy加放射治疗组的复发：仅与原发癌肿淋巴管内扩展有关（p=.07）l结果指出大多数乳腺肿瘤的复发是残留肿瘤的结果l所以，作为lumpectomy障碍的多中心癌的临床意义减到最小l第一，局限表现（最常见）l第二，弥漫表现：类似炎性乳腺癌 常累及皮肤和乳头。多灶、浸润或乳腺内转移的现象 明显淋巴管内扩展，并累及另一象限l 第三，复发是第二的变通，以淋巴管内 扩展到真皮或乳头淋巴管为特征l第二和第三种类型的复发似乎是高度进展癌
42、肿的局部现象，而不是由于lumpectomy诱导的生物学变化。l与lumpectomy加放射治疗组中的复发有关的唯一特征是淋巴管内的扩展l在lumpectomy加乳腺放射治疗的禁忌症方面似乎没有病理判别式 lSchnitt(1983),Harris（1983),Connolly(1984)把加放疗的复发与间变或导管内成份(EIC)联系起来lFisher认为EIC不一定有意义，因为在全部浸润性乳腺癌周围的导管内成份的存在相当常见的（44%）l 广泛导管内成分(EIC)l 定义 25的肿瘤容积为 DCIS和 DCIS 延 伸超出了浸润性疾病的边界。DCIS伴微小浸润。l 必需切除较大范围。l 再切
43、除，如果得到干净的边缘后XRT。l 如果没有干净 考虑乳房切除。l 在可接受的美容剂量内，XRT不可能根除大范围的 DCIS或浸润性导管癌。lDisease-Free Survival(DFS，无瘤存活，无瘤存活)，lDistant Disease-Free Survival（DDFS，无远处转移存活）无远处转移存活）lAnd Overall Survival（总的存活）（总的存活）l1995年，Fisher报告B-0612年的结果l3个治疗组中，DFS或DDFS均没有明显的差别。l3组病人中，LN(-)或（+）总的存活没有没有差别 DFS（%）存活（%）1.MRM 50 60 2.Lumpe
44、ctomy+47 58 腋清扫 3.Lumpectomy+49 62 腋清扫+放疗 NSABP B-0620年随访报告 Fisher B et al.N Engl J Med 2002;347:1233-1241.20年随访报告（开始于1976年）随机对照试验观察Lumpectomy(+/-放疗)治疗浸润性乳腺癌是否同全乳切除具有相同的效果保留乳房的lumpectomy的有效性，放射治疗是否减少lumpectomy后同侧乳腺肿瘤的发生率与乳房切除术相比较，保留乳房是否导致比较高的远处转移和死亡的危险多中心性的临床意义。入组时间：1976年8月8日-1984年1月27日病例数：1851例对象：I
45、/II期原发乳腺癌妇女随机分三组：全乳房切除（total mastectomy)乳腺肿瘤切除术（Lumpectomy,alone)乳腺肿瘤切除术+术后放疗(Lumpectomy+XRT)研究设计研究设计 Lumpectomy+XRT 14.3 Lumpectomy 39.2 p0.001 放疗使同侧乳腺复发下降BCT+RTBCT5年39.7%73.2 5-10年29.5 18.2 10年30.8 8.6 同侧乳腺复发时间同侧乳腺复发时间生存期生存期DFS(%)DDFS(%)OS(%)Total Mast 364947BCT+RT354746BCT354646l三组之间无明显差别 全乳切除 vs
46、 BCT+RT vs BCT 472 vs 462 vs 462l1851位妇女中，20年累积死亡率53.5（图4A）；其中40.4死于复发，而13.2非乳腺癌死亡。l 36.8%无癌存活在三组中，无病生存期，远处无病生存期、总生存期无明显差别。Lumpectomy+XRT继续是乳腺癌妇女的合适治疗如果边缘（-）并好的美容。米兰组保乳研究20年随访报告Veronesi U.N Engl J Med 2002;347:1227-1232.随机试验，20年随访报告对比Halsted手术与保乳手术的有效性研究设计研究设计入组时间：1973-1980年病例数：701例对象：临床T1（2cm），N0。7
47、0Y。确诊方式：切除活检根据月经状态分层并被随机分到 Halsted组 349例 保乳组 352例（并全腋窝清扫，同侧乳腺放疗）同侧乳腺放疗剂量：50Gy+10Gy(boost)死亡308/702例（%）Halsted组：152例 保乳组：156例308例死亡中：177例（57）死于乳腺癌 保乳组91例，根治组86例，42例（14%）死于其他原发肿瘤，73例（24）死于非肿瘤性疾病。16例（5%）死因不能确定。保乳组的长期存活率与Halsted组的一样。因此，保乳手术是小乳癌的治疗选择。Breast conserving therapy:Randomized trialsInstitution
48、 YearsNo.of patientsM=mastectomyL=lumpectomyXRT=radiation therapyOverallSurvival%Milan11973-1980349(M)352(XRT)65(18Y)65NSABP-B0621976-1980590(M)629(L+XRT)60(12Y)62Danish BCG31983-1987429(M)430(XRT)82(6Y)79G u s t a v-Roussy41972-197991(M)88(XRT)65(15Y)73NCI5,61980-1986116(M)121(XRT)75(10Y)77EORTC719
49、80-1986426(M)456(XRT)63(8Y)58GryHospital81981-1986185(M)214(XRT)Equal(54months)保乳有关问题讨论保乳有关问题讨论 Lumpectomy 乳腺肿瘤切除术 Quadrantectomy 象限切除术象限切除术切除足够的正常乳腺组织，以保证所切除的标本边缘无肿瘤和满意的美容效果 根治性切除整个导管树，从乳头乳晕区直到外围，包括切除原发癌肿周围2-3cm正常乳腺组织及所披覆的皮肤部分和其下的胸筋Quadrantectomy （Lobectomy)Remaval of all the ductal tree of the lob
50、e from where the primary carcinamo originated(Veronesi U)Lumpectomy指证指证I/II期原发乳腺癌无瘤边缘美容效果l两种非常不同的保乳手术方法l两种方法的差别不仅仅是有多少“正常”的乳腺组织被切除那么简单l手术方法和概念上都不同lLumpectomy通过有限的曲线切口，切除肿瘤加足够的“正常”组织，保证被切除标本的边缘是无瘤的（figure 46-5)关于关于Lumpectomy:l坚持标本边缘无瘤(首先保证肉眼无瘤）l切除多少边缘组织？即使1mm的无瘤边缘，足够了l整块切除？外上象限？切除皮肤？l年龄？腋窝LN状态？肿瘤位置、大
