1、 1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换。3.减少呼吸肌的作功。4.肺内雾化吸入治疗。5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼衰预防性治疗。l 完全通气支持（完全通气支持（Full ventilatory support,FVSFull ventilatory support,FVS）*不需患者进行自主呼吸以吸入气体及排出CO。l 部分通气支持（部分通气支持（Partial ventilatory supportPartial ventilatory support，PVSPVS）*PVS 要求患者有自主呼吸，因呼吸机
2、只提供所需要通气量的一部分。指呼吸机提供维持有效肺泡通气所需的指呼吸机提供维持有效肺泡通气所需的全部全部工作量。不需患者工作量。不需患者进行自主呼吸以吸入气体及排出进行自主呼吸以吸入气体及排出 CO CO。FVS FVS 适用于：适用于：呼吸停止呼吸停止急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血管系统不能维持有效的循环因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血管系统不能维持有效的循环自主呼吸驱动力低下，不能产生有效的呼吸功自主呼吸驱动力低下，不能产生有效的呼吸功机械通气治疗开始后机械通气治疗开始后 12 12 小时内，为稳定临床情况及放置必要小时内，为稳定临床情况及放置必要的治疗和监测导管时也
3、需要的治疗和监测导管时也需要 FVS FVS中枢神经系统疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭中枢神经系统疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭呼吸肌麻痹。呼吸肌麻痹。CMVCMV、A/C A/C 和和 PCV PCV 均能提供均能提供 FVS FVS。当。当 IMV IMV（SIMVSIMV）8 8次次/分，分，足以维持有效的肺泡通气，足以维持有效的肺泡通气，也能提供也能提供 FVS FVS。CMV CMV 常需镇静剂常需镇静剂或麻醉剂以避免呼吸机发生拮抗，故或麻醉剂以避免呼吸机发生拮抗，故 CMV CMV 应用较少，而用应用较少，而用 SIMVSIMV、PCVPCV、A/C A/C 来提供来提供 FVS FV
4、S。PVS PVS 是指患者和呼吸机是指患者和呼吸机共同共同维持有效的肺泡通气，即：维持有效的肺泡通气，即：PVS PVS 要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需通气量的要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需通气量的一部分。一部分。PVS PVS 的适应证为：的适应证为：患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定通气量；患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定通气量；自主呼吸与自主呼吸与 PEEP PEEP 相结合时，可避免胸内压过度升高；相结合时，可避免胸内压过度升高；减少正压通气对循环系统的副作用；减少正压通气对循环系统的副作用；进行呼吸肌群的锻炼。进行呼吸肌群的锻炼。目前目前 80 80 的机械通
5、气都应用的机械通气都应用 PVS PVS。除除 CMV CMV、A/C A/C 和单和单纯的纯的 PCV PCV 外，外，所有模式均能提供所有模式均能提供 PVS PVS。保留自主呼吸的好处保留自主呼吸的好处:VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通气（右）对潮气量分布的自主呼吸（左）和控制通气（右）对潮气量分布的影响影响 常规通气模式常规通气模式 CMV、SIMV、PSV、CPAP/PEEP 新的通气模式新的通气模式 PRVC、VSV、BIPAP、APRV、PAV 定义：CMV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患
6、者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。控制通气控制通气CMVCMV（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。（2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。（3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。（4）在实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。（5）对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等，只有在CM
7、V控制通气时测定才准确可靠。CMV CMV 的优缺点的优缺点CMV CMV 时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向，时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向，CMV CMV 则抑制患者呼吸努力。这可使患者产生则抑制患者呼吸努力。这可使患者产生空气饥空气饥饿饿的感觉，会显著增加呼吸功。的感觉，会显著增加呼吸功。自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步，患者企图自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步，患者企图触发呼吸，使辅助呼吸肌和肋间肌收缩。触发呼吸，使辅助呼吸肌和肋间肌收缩。须应用镇须应用镇静剂和静剂和/或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力，以改进或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力，以改进呼吸机效应。呼吸机效应。C
8、MV CMV 时，由于肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调节时，由于肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调节作用，完全由临床医生所控制，故需仔细监测酸作用，完全由临床医生所控制，故需仔细监测酸碱平衡，呼吸机的设置也应按照生理状况的改变碱平衡，呼吸机的设置也应按照生理状况的改变（如：发热，营养摄取等）来认真调节。如果长期（如：发热，营养摄取等）来认真调节。如果长期使用使用 CMV CMV，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼将造成呼吸机的撒离困难。吸机的撒离困难。定义：定义：定义：结合结合AVAV和和CVCV的特点，通气靠患者的特点，通气靠患者触发，并以触发，并以CVCV的预设频率作为备用
9、。的预设频率作为备用。CMV CMV 和和 A/C A/C 的差别：的差别：A/C A/C 模式时，患者模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。辅助辅助-控制控制通气通气A-CVA-CVA/C A/C 的应用指征的应用指征：呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。呼吸功。呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。能完成全部呼吸功。允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正
10、允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正常的常的 PaCO PaCO。定义：呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量定义：呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。者自主呼吸。大多数呼吸机的大多数呼吸机的IMVIMV模式，指令通气以容量切换模式，指令通气以容量切换方式来实施，已有少数呼吸机以压力切换方式方式来实施，已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。来实行指令通气。定义：进行IMV时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。同步间歇同步间歇指令通气指令通气SIMVSIMV1.1.SIMV SIMV 能与患者的自
11、主呼吸相配合，可减少患者与能与患者的自主呼吸相配合，可减少患者与呼吸机相拮抗的可能，防止呼吸呼吸机相拮抗的可能，防止呼吸“重叠重叠”，患者，患者自觉舒服，能防止潜在的并发症，如气压伤。自觉舒服，能防止潜在的并发症，如气压伤。2.2.与与A/C A/C 比较，比较，SIMV SIMV 产生过度通气的可能性较小，产生过度通气的可能性较小，能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生这与患者在这与患者在 SIMV SIMV 时能主动控制呼吸频率与潮气时能主动控制呼吸频率与潮气量有关。量有关。3.3.呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻呼吸肌的连续应用，使
12、呼吸肌功能得到维持和锻炼，呼吸肌萎缩的可能性较小，有利于适时脱机。炼，呼吸肌萎缩的可能性较小，有利于适时脱机。4.4.与与CMV CMV 或或 A/C A/C 相比，相比，SIMV SIMV 通气的血流动力学效通气的血流动力学效应较少，与平均气道压力较低有关应较少，与平均气道压力较低有关,有助于改善有助于改善V/QV/Q比例。比例。5.5.可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。有预设指令通气水平的安全性。1.1.如自主呼吸良好，会使如自主呼吸良好，会使 RR RR 频率增加，可超过原频率增加，可超过原先设置的频率；先设置
13、的频率；2.2.同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。如患者的自主呼吸潮气量可导致通气量的增加。如患者的自主呼吸的潮气量为的潮气量为200 ml,200 ml,设定的呼吸机设定的呼吸机 SIMV SIMV 潮气量潮气量为为 600 ml 600 ml，则此时的一次潮气量可达，则此时的一次潮气量可达 800 ml 800 ml。3.3.如病情恶化，自主呼吸突然停止，则可发生通气如病情恶化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足。不足。4.4.由于自主呼吸存在，一定程度上可增加呼吸功，由于自主呼吸存在，一定程度上可增加呼吸功，如使
14、用不当将导致呼吸肌群的疲劳。如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。定义：患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。压力支持压力支持通气通气PSVPSV 在常用通气模式中，PSV的人-机协调性好；近年开发的许多智能化通气模式，均以PSV来实施；对PSV的最新改进，是压力上升时间和呼气触发敏感度可调。当患者气道阻力
15、增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。为保证PSV时的安全，必须设置“窒息通气”作后备。412 ICU,用机1638例,所用通气模式平时撤机时A-CV47%93%PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV 25%间歇自主呼吸17%其他7%每天自主呼吸4%其他(BIPAP,2种以上方法)9%日常最喜欢应用模式 A-CV62%撤机方法PSV34%SIMV或+PSV35%持续气道正持续气道正压（压（CPAPCP
16、AP）增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧向血液增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧向血液内弥散；内弥散；使萎陷的肺泡复张；使萎陷的肺泡复张；对肺水的肺内分布产生有利影响；对肺水的肺内分布产生有利影响；改善改善V/QV/Q的比例；的比例；增加肺顺应性，减少呼吸功。增加肺顺应性，减少呼吸功。增加气道峰压和平均气道压，增加增加气道峰压和平均气道压，增加VALIVALI的危险。的危险。减少回心血量，降低心输出量和肝、肾减少回心血量，降低心输出量和肝、肾等重要脏器的血流灌注。等重要脏器的血流灌注。增加静脉压和颅内压。增加静脉压和颅内压。该模式允许自主呼吸与控制通气并存，能实现从该模式允许自主呼吸与控制通气
17、并存，能实现从PCVPCV到到CPAPCPAP的逐渐过渡，具有较广的临床应用范围的逐渐过渡，具有较广的临床应用范围和较好的人机协调。和较好的人机协调。有人将其视为两个不同压力水平的有人将其视为两个不同压力水平的CPAPCPAP交替应用，交替应用，称其为称其为DuoPAPDuoPAP。自主呼吸在双相压力水平均可自。自主呼吸在双相压力水平均可自由存在。高水平由存在。高水平CPAPCPAP和低水平和低水平CPAPCPAP按一定频率进按一定频率进行切换，两者所占时间比例可调。在行切换，两者所占时间比例可调。在Siemens Siemens Servo 300Servo 300呼吸机中称为呼吸机中称为B
18、iVentBiVent，在，在PB840PB840呼吸机呼吸机中称为中称为BiLevelBiLevel。应用应用BIPAPBIPAP模式比应用模式比应用CPAPCPAP对增加患者对增加患者的氧合具有更明显作用。近年临床应用的经验表的氧合具有更明显作用。近年临床应用的经验表明：在疾病的各个阶段，均可用明：在疾病的各个阶段，均可用BIPAPBIPAP模式作为模式作为患者自主呼吸的通气辅助、操作简单方便且无创患者自主呼吸的通气辅助、操作简单方便且无创伤性。曾认为伤性。曾认为BIPAPBIPAP仅适应用轻中度呼吸衰竭，仅适应用轻中度呼吸衰竭，因为它提供的机械辅助功并不是很高的。但近年因为它提供的机械辅
19、助功并不是很高的。但近年已用于中重度已用于中重度ARDSARDS患者。患者。根据患者对呼吸机的依赖程度可将通气模式分为四类根据患者对呼吸机的依赖程度可将通气模式分为四类：指令（控制）、辅助、支持、自主呼吸。指令（控制）、辅助、支持、自主呼吸。决定通气模式的三个重要因素：决定通气模式的三个重要因素：通气的触发通气的触发 机器定时（控制通气）机器定时（控制通气）患者用力来启动（辅助、支持或自主患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）通气）通气流速的限制通气流速的限制 设置流量（压力可变）设置流量（压力可变）设置压力（流量可变）设置压力（流量可变）通气周期的切换通气周期的切换 设置容量、时间、压力或流
20、量来进行。设置容量、时间、压力或流量来进行。“机械通气模式机械通气模式”是指令，辅助、支持和自主呼吸的不同组是指令，辅助、支持和自主呼吸的不同组合。合。通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指令（控制）指令（控制）机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者刚开始，刚开始，FiOFiO可调至可调至 0.7 0.7 1.01.0，以保证组织得，以保证组织得到适当的氧合。到适当的氧合。*测第一次血气后，FiO可逐渐降低，使PaO维持在临床上可以接受的水平，即PaO 60 mm Hg。因
21、PaO60 mm Hg时，SaO2可达到 90以上，同时 FiO0.5 时，氧中毒的可能性较小*如FiO在 0.6 以上才能维持一定的SaO2，应考虑使用 PEEP*使用脉搏血氧饱和度测定仪连续监测血氧饱和度，可作为调节依据。既往常规设定既往常规设定 V V 为为 10 10 15 ml/kg 15 ml/kg 体重。机械通体重。机械通气的气的 V V 大于自主呼吸时的大于自主呼吸时的 V V（5 5 8 ml/kg 8 ml/kg 体体重），目的为预防肺泡塌陷。重），目的为预防肺泡塌陷。*如肺已充气过度，应使用较小的 V，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较大 V可导致吸气峰压
22、（PIP）的明显增加，易并发气压伤。*ARDS 时，较大 V可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。*以上情况应用 V 60 L/60 L/分）分）可缩短吸气时间，使可缩短吸气时间，使呼气时间延长，降低呼气时间延长，降低I I：E E，适用于，适用于 COPD COPD 患者的患者的通气治疗。但增加流速率也会产生副作用，通气治疗。但增加流速率也会产生副作用，即即增加吸气压力（增加吸气压力（PIPPIP），并影响气体分布。），并影响气体分布。*较低的吸气流速率（较低的吸气流速率（20 20 50 L/50 L/分）分）
23、可延长吸气可延长吸气时间，时间，改善气体分布，降低改善气体分布，降低 PIP PIP。如肺部顺应。如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的性的降低，或需要应用较高的 R R R R 以及较小的以及较小的 V V等情况等情况(ARDS)(ARDS)时。时。PEEP PEEP 能阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，复原不能阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，复原不张的肺泡，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管张的肺泡，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。外。PEEP PEEP 通过降低肺内分流，增加功能残气量改通过降低肺内分流，增加功能残气量改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进
24、氧合。如如 FiO FiO2 2在在0.50.5以上，而以上，而PaOPaO60 mm Hg 60 mm Hg，SaOSaO2 2 90%,90%,应用应用 PEEP PEEP 后，能用较低的后，能用较低的FiOFiO2 2获得较好氧获得较好氧合作用。合作用。常用常用 PEEP PEEP 为为 5-20 cm H 5-20 cm HO O。PEEPPEEP的相对禁忌症：的相对禁忌症：单侧肺部疾病单侧肺部疾病时应用时应用 PEEP PEEP，可使健侧肺泡过度，可使健侧肺泡过度膨胀。而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，膨胀。而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通气不良的肺组织增加肺内分流。并使通气
25、不良的肺组织增加肺内分流。COPDCOPD 功能残气量增加与气体陷闭，功能残气量增加与气体陷闭，PEEP PEEP 增加胸增加胸腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的危险性。降的危险性。PEEPPEEP的绝对禁忌症：的绝对禁忌症：1.1.气胸气胸2.2.气管胸膜漏气管胸膜漏3.3.颅内压升高等。颅内压升高等。表表 1 1：机械通气的肺功能指标：机械通气的肺功能指标 项项 目目 正常值正常值 机械通气的机械通气的 指征指征1潮气量潮气量(VT)，ml/kg 58 52肺活量肺活量(VC)，ml/kg6575 153.第一秒用力呼气量第一秒用力呼气量(
26、FEV1)，ml/kg5060 104.功能残气量功能残气量(FRC)占占预计值的百分比，预计值的百分比，(%)80100 356.最大吸气力最大吸气力(MIF)，cm H2O 每分钟通气量每分钟通气量(VE)，L/min 80100 56 107.死腔百分比死腔百分比(VD/VT),%2540 608.PaCO2,mm Hg 3644 559.PaO2,mm Hg 75100 35011.PaO2/吸入氧浓度比值吸入氧浓度比值(PaO2/FiO2,mm Hg)350450 20012.右到左的肺内分流右到左的肺内分流(Qs/Qt),%20 呼吸衰竭一般治疗方法无效者；呼吸衰竭一般治疗方法无效
27、者；PaO250mmHgPaO250mmHg，尤其是吸氧后仍，尤其是吸氧后仍50mmHg;35403540次次/分或分或680.6FiO20.6而而PaO2PaO2仍小于仍小于60mmHg60mmHg，应加用，应加用PEEP,PEEP,并将并将FiO2FiO2降至降至0.50.5以以下。下。PEEPPEEP的调节原则为从小渐增，达到最的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。好的气体交换和最小的循环影响。9.9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上峰压之上5-10cmH2O5-10cmH2O。10.10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至调至34-3634-36摄氏度。摄氏度。11.11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为力量的大小调整。一般为-2-4cmH2O-2-4cmH2O或或0.1L/S0.1L/S。
