1、 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 呼吸机的参数调节呼吸机的参数调节 1 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 一、吸氧浓度一、吸氧浓度 2 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 通常在机械通气初期给予病人通常在机械通气初期给予病人60-100的的氧，以保证组织得到适当的氧合。氧，以保证组织得到适当的氧合。然 后 逐 渐 下 调 吸 氧 浓 度，选 择然 后 逐 渐 下 调 吸 氧 浓 度，选 择PaO260mmHg时的最低时的最低FiO2，使使SaO2达到达到 90以上以上 如如FiO在在 0.6 以上才能维持以上才能维持
2、SaO2 90，应考虑使用应考虑使用 PEEP 3 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 注意事项：注意事项：使用使用FIO2=100,应应1小时小时使用使用FIO2 60%,应小于应小于24小时小时,如果太长则易引起氧中毒。如果太长则易引起氧中毒。使用使用FIO2 60 L/分）可缩短吸气时间，分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），），适用于适用于 COPD 患者的通气治疗，患者的通气治疗，避免空气陷避免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用，闭。但增加流速率也会产生副作用，即增加吸即增加吸气压力（气压力（PIP
3、），），并影响气体分布。并影响气体分布。较低的吸气流速率（较低的吸气流速率（20 50 L/分）可使分）可使吸气时间延长，吸气时间延长，并改善气体分布，降低并改善气体分布，降低 PIP。如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的 R R 以及较小的以及较小的 V等情况等情况(ARDS)时。时。19 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 容量控制容量控制/辅助通气时辅助通气时:如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升升/分钟；分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应
4、恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至钟通气量，一般将吸气流率调至40100升升/分钟。由分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。合，应引起临床医师重视。压力控制通气时压力控制通气时:吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。20 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的
5、并发症 六六.气流模式气流模式 21 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 常见的气流模式有减速气流、加速气流、方常见的气流模式有减速气流、加速气流、方波气流和正弦波气流。波气流和正弦波气流。气流模式的选择只适用于容量控制通气模式。气流模式的选择只适用于容量控制通气模式。不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的。功的影响均是类似的。压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。使气道压力迅速达到设定的压力水平。22 透析中的并发症透析中的并发症 透析中
6、的并发症透析中的并发症 应用减速波进行通气治疗对某些疾病可改应用减速波进行通气治疗对某些疾病可改善气体分布，如弥漫性肺部疾病等，肺泡需善气体分布，如弥漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸气时间并不相同。要充盈的吸气时间并不相同。吸气流量较高时，可导致吸气流量较高时，可导致 PIP 的增加，的增加，此此时调节流速波形，时调节流速波形，如将方形波转换成正弦波如将方形波转换成正弦波形，则能降低形，则能降低 PIP呼吸机吸气流率的设置呼吸机吸气流率的设置 23 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 七七.触发灵敏度的调节触发灵敏度的调节 24 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并
7、发症透析中的并发症 呼吸机吸气触发有两种呼吸机吸气触发有两种压力触发压力触发:通常为通常为1-3 cmH2O，触发灵敏度一般触发灵敏度一般 2 cmH2O左右左右流量触发流量触发:通常为通常为3-6 L/min，灵敏度灵敏度一般一般设置在设置在4升升/分分 25 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 触发灵敏度设置过于迟钝，则需较大力量触发灵敏度设置过于迟钝，则需较大力量触发呼吸机，可增加呼吸肌群工作强度。触发呼吸机，可增加呼吸肌群工作强度。触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发，反而令患压力和流量改变即
8、可引起自动触发，反而令患者不适者不适26 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 触发灵敏度应根据病人自主吸气力量大小调整触发灵敏度应根据病人自主吸气力量大小调整 与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适低患者的呼吸功，使患者更为舒适 27 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 灵敏度设置举例：灵敏度设置举例：吸气灵敏度吸气灵敏度2cmHO，(2 cmHO)。如如 PEEP为为 5cm HO，则管道内压力降之则管道内压力降之 3 cm HO 时，时，即可触发吸气流量。即可触发吸气流量
9、。如无如无 PEEP，则管道内压力降到则管道内压力降到 2 cmHO，即可产生吸气流量。即可产生吸气流量。28 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 八八.压力支持压力支持 29 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 压力支持水平一般设置在压力支持水平一般设置在1020cmH 2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH 2O时，即时，即最小压力支持水平最小压力支持水平,为克服气道阻力为克服气道阻力的压力的压力,可以考虑停用压力支持可以考虑停用压力支持30 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症
10、透析中的并发症 九九.PEEP的调节的调节 31 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 呼气末压力为呼气即将结束时的压力，等于大呼气末压力为呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压。气压或呼气末正压。当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内源性呼气末压力，此时，呼气为正压，即产生内源性呼气末压力，此时，呼气末的气道压力和肺泡压力不同。因此，吸气末气末的气道压力和肺泡压力不同。因此，吸气末气道压力高于肺泡内压力，与气道对气流的阻力有道压力高于肺泡内压力，与气道对气流的阻力有关，而在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，
11、关，而在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，则与内源性呼气末正压有关。则与内源性呼气末正压有关。32 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 1.当当FiO20.6，PaO260 mmHg时应加时应加PEEP 2.每次增加或减少的幅度不能太大，一般为每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-5 cmH2O 3.每次调整要间隔每次调整要间隔1小时小时，直到获得最佳，直到获得最佳PEEP 4.临床常用的临床常用的PEEP为为5-10 cmH2O，很少超过很少超过15 cmH2O 5.PEEP一般一般5-8cmH2O ARDS病人病人8-15 cmH2O 6.6.撤除撤除：每次递减：
12、每次递减2.55.0cmH2O，每次间隔每次间隔16小时小时 突然撒离突然撒离 PEEP 可发生低氧血症，与气道闭合有关可发生低氧血症，与气道闭合有关 33 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 压力容积环的开展，使呼气末正压选择有压力容积环的开展，使呼气末正压选择有据可依。一般认为，在急性肺损伤早期，呼气据可依。一般认为，在急性肺损伤早期，呼气末正压水平应略高于肺压力容积环低位转折点末正压水平应略高于肺压力容积环低位转折点的压力水平。的压力水平。对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气时采用时采用35cmH20的呼气末正压，有助于防止
13、的呼气末正压，有助于防止术后肺不张和低氧血症术后肺不张和低氧血症 34 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 相对禁忌症：相对禁忌症：单侧肺部疾病时应用单侧肺部疾病时应用 PEEP，可使健侧肺泡过度可使健侧肺泡过度膨胀。而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通膨胀。而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通气不良的肺组织增加肺内分流。气不良的肺组织增加肺内分流。COPD 功能残气量增加与气体陷闭，功能残气量增加与气体陷闭，PEEP增加增加胸腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的胸腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的危险性。危险性。绝对禁忌症：气胸，气管胸膜漏和
14、颅内压升高等绝对禁忌症：气胸，气管胸膜漏和颅内压升高等 35 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 十十.压力监测压力监测36 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 1.气道峰压气道峰压37 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 容量控制通气时，峰值压力的高低取决于肺顺应容量控制通气时，峰值压力的高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺应性和气道阻力类似的情况下，峰值流率越高，峰值应性和气道阻力类似的情况下，峰值流率越高，峰值压力越高。一般来说，其它参数相同的情
15、况下，采用压力越高。一般来说，其它参数相同的情况下，采用加速气流时的峰值压力比其它气流模式高。加速气流时的峰值压力比其它气流模式高。压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。但是，由于压力控制为减速气流，吸气早水平接近。但是，由于压力控制为减速气流，吸气早期为达到预设压力水平；呼吸机提供的气体流率很高，期为达到预设压力水平；呼吸机提供的气体流率很高，气道压力可能略高于预设水平气道压力可能略高于预设水平13cmH20。38 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 PIP最好限制在最好限制在40cmH2O以内以内 吸气压力吸气
16、压力 轻度轻度 1520 cmH2O 中度中度 2025 cmH2O 重度重度 2530 cmH2O39 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 2.2.平台压或吸气末静态压平台压或吸气末静态压40 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压平台压 与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，平台与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，平台压越高压越高,能反映最大肺泡压，应尽量使能反映最大
17、肺泡压，应尽量使Pel小于小于35 cmH2O，以减少气压伤以减少气压伤 41 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 3.3.平均气道压平均气道压 42 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 平均压力为整个呼吸周期的平均气道压力，平均压力为整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压力。由于呼气阻力多高于可间接反映平均肺泡压力。由于呼气阻力多高于吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，
18、还大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与与I：E有关有关 吸气正压增大，吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高道压升高 平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于应尽量使平均压低于25cmH2O43 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 十一十一.叹气（叹气（Sigh）44 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 正常人每小时约叹气正常人每小时约叹气 10 次次,可阻碍小气道可阻
19、碍小气道的关闭。呼吸机产生的叹气样呼吸，气量为潮的关闭。呼吸机产生的叹气样呼吸，气量为潮气量的气量的 23倍，倍，10 次次/h。如已用如已用 PEEP，或潮气量较大（或潮气量较大（10 15 ml/kg）时，则不要应用叹气功能。此时如应用时，则不要应用叹气功能。此时如应用叹气功能，将增加或超过最大气道峰压，可引叹气功能，将增加或超过最大气道峰压，可引起肺部气压伤起肺部气压伤 45 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 十二十二.其他其他46 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 吸气暂停时间（吸气暂停时间（Pause time）：）：一般为一般为0
20、0.6秒，不超过秒，不超过1秒秒 吸吸气未暂停可用于监测顺应性和阻力。气未暂停可用于监测顺应性和阻力。屏气时间屏气时间 占呼吸周期的占呼吸周期的1015%47 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 十三十三.呼吸机的切换方式呼吸机的切换方式 48 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 压力切换（压力切换（Pressure Cycling）：）：呼吸机送呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力达到预定值后，吸气（吸气）持续到气道内压力达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类呼吸机称压力切换型呼吸气终止转为呼气。这类呼吸机称压力切换型呼吸机。此类呼吸机的通气量随肺
21、、胸廓的顺应性及机。此类呼吸机的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力的不同而变化，故不够恒定。气道阻力的不同而变化，故不够恒定。2容量切换（容量切换（Volume Cycling）：）：呼吸机送气呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机即停止送气转为呼的容量达到预定值后，呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机，气。这类呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机，其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。性下降和气道阻力增高而升高。49 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 3时间切换（时间切换（
22、Time Cycling）：）：呼吸机送气时间呼吸机送气时间达到预定值后即转为呼气。此类呼吸机由于吸气时间达到预定值后即转为呼气。此类呼吸机由于吸气时间是预先设定的固定数值，故当肺顺应性气道阻力发生是预先设定的固定数值，故当肺顺应性气道阻力发生变化时，其通气量、气道内压力及气流速度也随之改变化时，其通气量、气道内压力及气流速度也随之改变，临床应用时较难调节。变，临床应用时较难调节。流速切换（流速切换（Flow Cycling）：）：呼吸机送气（吸呼吸机送气（吸气）的流速由医务人员设定，当吸气流速达到预定值气）的流速由医务人员设定，当吸气流速达到预定值时，呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机必须装
23、置时，呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀，医务人员必须具有较多的呼吸生理气体流速敏感阀，医务人员必须具有较多的呼吸生理及病理生理的知识和临床经验，才能自如地加以应用。及病理生理的知识和临床经验，才能自如地加以应用。5、两种以上切换方式的结合（容量压力切换）、两种以上切换方式的结合（容量压力切换）50 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 十四十四.主要参数的调节主要参数的调节51 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 调节方法：调节方法：1.PaO2过低时：过低时：（1）提高吸氧浓度（）提高吸氧浓度（2）增加）增加PEEP值（值
24、（3）如通气不足）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。2.PaO2过高时：过高时：（1）降低吸氧浓度（）降低吸氧浓度（2）逐渐降低）逐渐降低PEEP值。值。3.PaCO2过高时：过高时：（1）增加呼吸频率（）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。限制。4.PaCO2过低时：过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，使）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，使动脉氧饱和度动脉氧饱
25、和度8890。52 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 十五十五.人机对抗的处理人机对抗的处理 53 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 1.1.争取患者积极合作：对于神志清醒的病争取患者积极合作：对于神志清醒的病人，在应用呼吸机前应详细说明治疗的目人，在应用呼吸机前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要力争患者积极的、意义、方法及合作的要力争患者积极配合治疗配合治疗 54 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 2 2、逐渐过渡：对于呼吸急促、躁动不安、逐渐过渡：对于呼吸急促、躁动不安、不能充分合作的病人，可采取以下两种
26、方不能充分合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气：法之一，逐渐过渡到机械通气：55 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高大挤压的气量。待缺氧和高PaCO2渐缓解，渐缓解，且且PaO2降到一定的程度，并使呼吸中枢受降到一定的程度，并使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数。呼吸机，并调整到适当的参数。56 透析中的并发症透析中
27、的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 将呼吸机接于病人后，先采用慢频率将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（35次次/分），低潮气量（分），低潮气量（56ml/kg）辅助辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用呼吸机时先不加用PEEP，可用可用100氧吸入氧吸入510分钟，以利于抑制自主呼吸。分钟，以利于抑制自主呼吸。57 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 对于因机体耗氧增加及对于因机体耗氧增加及CO2产生增多引产生增多引起的人机对抗起的人
28、机对抗，可通过适当增加呼吸机通，可通过适当增加呼吸机通气量和气量和FiO2、调节吸气速度、调节吸气速度、I：E、PEEP值等来解决。值等来解决。对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。可给予镇静、止痛剂。对于痰堵塞、管道不畅者，应给予吸痰对于痰堵塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。等处理。对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。对症处理。58 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入了给予镇静剂外，可向气管内注入1地卡因地卡因12ml或或24利多卡因利多卡因12ml，行表面麻醉。行表面麻醉。对于自主呼吸频率过快、潮气量小的病人，对于自主呼吸频率过快、潮气量小的病人，用上述方法示未见好转时，可给予呼吸抑制用上述方法示未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼剂，如芬太尼0.10.2mg。选用适当的通气方式：选用适当的通气方式：SIMV、SIMV.PSV、CPAP不宜发生人机对抗，而不宜发生人机对抗，而IPPV容易发生。容易发生。选用同步性能好的呼吸机：流速触发比压选用同步性能好的呼吸机：流速触发比压力灵敏度高，不宜发生人机对抗力灵敏度高，不宜发生人机对抗 59
