1、广医二院危重病科刘卫江l呼吸衰竭是指因呼吸系统脏器的功能损害，导致缺氧伴有或不伴有二氧化碳潴留，并引起机体一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。l型呼衰：在海平面上吸空气时，PO260mmHg，PaCO2正常或降低。l型呼衰：PaO260mmHg同时伴有PaCO250mmHg。l文献报告，呼吸衰竭病死率为10%-60%，病死率的高低与能否早期诊断、早期合理治疗密切相关。l呼吸衰竭的治疗包括改善呼吸功能和病因治疗，而改善呼吸功能最重要的手段则是机械通气。l维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。l改善气体交换功能，维持有效的气体交换。l减少呼吸肌的作功。l肺内雾化吸入治疗。l预防性机械通
2、气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。l凡是发生了严重呼吸衰竭，都应考虑机械通气。l呼吸衰竭的病因也即机械通气的适应症。l中枢神经系统疾病：外伤、出血、感染、水肿、镇痛或安眠药中毒l神经肌肉疾病：重症肌无力、脊髓灰质炎、肌萎缩性侧索硬化症、多发性肌炎、有机磷中毒。l肺部疾病：ARDS、COPD合并II型呼衰、重症哮喘、弥漫性肺间质纤维化、肺栓塞、肺炎、限制性肺疾病、阻塞性肺疾病。l骨骼肌肉疾病：胸部外伤、皮肌炎肌营养不良l围手术期：各种心、胸、腹部和神经外科手术麻醉及术后管理的需要。l其它：心肺复苏术、误吸等。l呼衰用一般方法治疗不能纠正者。lRR35-40次/分
3、或6-8次/分。l呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。l呼衰伴意识障碍。l严重的肺水肿。lPaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHg。lPaCO2进行性升高，PH动态下降。l严格地讲，机械通气的治疗没有绝对的禁忌症。只是临床上在某些情况下应用机械通气时，由于对气道施加正压可能使病情加重，反而导致不良后果，则视为禁忌，实为相对禁忌症。l气胸及纵膈气肿未行引流。l肺大泡。l休克：低血容量休克未补充血容量前。l大咯血。l气管食管瘘。l心肌梗塞及其他疾病的心力衰竭。l肺脓疡与严重活动性肺结核。l压力切换型l容量切换型l时间切换型l流速切换型l混合型。l控制通气（CV）l辅助通气（AV）l辅助-控制
4、通气（A/C）l同步间歇指令通气（SIMV）l压力支持通气（PSV）l呼气末正压（PEEP）l持续气道正压（CPAP）l预先调置潮气量或气道压力、呼吸频率、吸呼比等参数。l全部呼吸做功由呼吸机承担。l主要用于各种原因引起的呼吸停止的病人。l缺点：当病人有自主呼吸时，常出现人机对抗。l预先调置潮气量或送气压力、吸气流速、吸呼比、触发灵敏度等参数；呼吸频率由病人控制。l当呼吸机感受到病人的吸气时，呼吸机则按预先设置的参数进行通气。l可用于有自主呼吸的病人，但易出现通气不足或通气过度。l将辅助通气和控制通气的特点相结合。l当患者能触发呼吸机时，为辅助通气；不能触发时，为控制通气，预先设置的频率为备用
5、频率。当自主频率不够时，呼吸机以备用频率取代并送入预定的潮气量。l是自主呼吸与控制通气的结合，在自主呼吸的基础上，给病人有规律的同步的指令通气，提供病人所需要的部分通气量，从0-100%的任何支持水平均可。l预设的参数有：潮气量、流速或吸气时间、指令频率和触发灵敏度等。l临床上常用于撤机前准备，如自主呼吸较强，可逐步降低支持水平最后撤离呼吸机。l是一种部分支持通气，在病人有一定程度的自主呼吸（通常是频率够而潮气量不够）的情况下使用。l患者吸气时，呼吸机提供预定的正压来帮助患者吸气，而呼吸频率、吸气流速、吸气时间由患者决定，因而能较好地与自主呼吸配合，减少呼吸肌的用力。lPSV临床上常用于脱机，
6、随着病情的好转和呼吸肌疲劳的消除，可降低压力支持水平。当压力支持水平降到5cmH2O时（COPD为8-10cmH2O），可考虑停机。l常用的压力支持水平是5-30cmH2O。l是指人为地使呼气末气道及肺泡内压保持在高于大气压水平。l适当的PEEP可改善肺顺应性、降低阻力、改善气体分布、增加肺泡通气量、改善通气/血流比、改善弥散功能；但过高的PEEP可增加气压伤的发生、使心排血量减少、血压降低。lPEEP主要应用于ARDS、重症哮喘经积极的药物治疗不能缓解、肺水肿、COPD呼吸衰竭、常规通气氧合效果较差等疾病。lPEEP的具体调节过程是先从低值开始，边调整边观察，直到获得最佳PEEP。对最佳PE
7、EP的理解是：效果最好，副作用最小。lPEEP的设置从2cmH2O开始，隔15-30分钟调整一次。PEEP在10cmH2O以下，很少引起气压伤；在25cmH2O以上，并发症的发生明显增加。有人称之为自主呼吸下的呼吸末正压。CPAP是在自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定程度的气道内正压。因而，与呼气末正压相比能更好地达到防止气管萎缩，增加功能残气量，改善肺顺应性及扩张上气道的作用。l维持有效的肺泡通气l改善V/Q及氧合l尽量减少副作用。lVT 69ml/kglMV 610L/minl呼吸频率 1020次/minl吸气流速 40100L/minlIE 11.512lFiO2 30%
8、60%l吸气流速波形 减速波l通气方式 根据具体情况选定l湿化器温度 3234l气道压力上界报警线 病人气道压上界加上20%lMV报警限 MV上下界的20%定容呼吸机可直接设置VT，定压型呼吸机需要通过送气压力水平来调节VT。成人一般潮气量为515ml/kg体重，维持每分通气量在610L/分。此后，根据血气分析结果进行调节。不同的通气方式，呼吸频率设置不同。控制性呼吸方式时呼吸频率（一般为1020次/分）。而在某些辅助方式时，呼吸频率由病人自主呼吸决定（如PSV、VS）。l可调整在1：1.51：2左右。l阻塞性通气障碍的患者，I：E应在1：2以上，而限制性通气障碍者，则可调节在1：1.5左右。
9、l绝大多数呼吸机可随意调节吸氧浓度，可调范围在21%100%之间。l在机械通气的最初阶段，可短时间内应用90%以上浓度的氧，此后，根据PaO2来调整氧浓度。l如吸氧浓度需超过60%才能维持PaO2在8.0Kpa以上，则应考虑应用PEEP等方法来改善氧合。l是为了使呼吸机的送气过程与病人自主呼吸同步而设置的。l压力触发压力触发：是在呼吸机回路中，产生一定的在压力下降即可被传感器感知而启动呼吸机送气过程。这个压力下降幅度即触发灵敏度。一般情况下可设于-0.5-2cmH2O。l流量触发流量触发：是对呼吸机回路中吸气时气流流量的改变来启动送气过程。流量改变值即触发灵敏度。一般为13L/min。一般情况
10、的监测一般情况的监测l包括意识、皮肤粘膜色泽、呼吸运动、呼吸音、心率、心律、血压、尿量、神经反射以及经皮血氧饱和度等。l呼吸机使用得当时，病人的一般情况应迅速好转呼吸参数的监测呼吸参数的监测l较好的呼吸机有各项参数的监测功能。监测项目有：潮气量、频率、分钟通气量、气道压力（包括峰压、平台压、平均压、）峰流速、吸呼比、吸入氧浓度、吸入气温度等。血液生化血液生化l血气分析：相当重要，是指导呼吸机使用的重要指标。l水、电解质l肾功能l病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。l呼吸功能明显改善：自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。咳嗽有力，能自主排痰。
11、吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难，无缺氧和二氧化碳潴留表现，血压、心率稳定。降低机械通气量，病人能自主代偿。l血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl以上。l酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。l肾功能基本恢复正常。l向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合。l最大吸气压力超过-20cmH2O。l肺活量1015ml/kg体重。l自主潮气量5ml/kg，深吸气量10ml/kg。l第一秒用力呼出量10ml/kg。l静息MV0.1L/kg，最大通气量大于2倍静息MV。lFiO2=1.0时，P（A-a）O2300500mmHg。lFiO2=1.0时，P aO2最300 mmH
12、g。lFiO20.4时，P aO260 mmHg，P aCO250 mmHgl肺内静-动脉分流率15%。l气量0.550.6。l胸肺顺应性25ml/cm H2O。l肺动脉血氧分压40 mmHgl病人情况的认真观察和详细记录l多而繁重的一般护理和治疗的实施l气管插管或气管切开的特殊护理l呼吸机通气效果的观察和紧急情况的诊断处理l病人的心理护理和教育l神经精神症状和体征：神志变化、瞳孔、感觉、运动状态等。l皮肤变化l呼吸的观察l循环功能的变化l体温l肾功能观察：尿量、出入总量的对比通气良好通气不足神志稳定且逐渐好转逐渐恶化末梢循环甲床红润，循环良好有紫绀现象血压脉搏稳定波动明显胸廓起伏平稳起伏不明
13、显或呼吸困难血气分析正常PaCO2PaO2PHTV、MV正常降低人机协调协调不协调或出现对抗报警项目常见原因处理方法低压报警通气回路脱接；气管导管套囊破裂或充气不足迅速接好脱接管道；套囊适量充气高压报警呼吸道分泌物增多；气管痉挛；管道曲折；吸痰；药物对症处理；调整导管位置低TV或MV气道漏气；机械辅助通气不足；自主呼吸减弱对因处理；增加机械通气量；高TV或MV自主呼吸增强；报警限调节不适当适当降低机械通气量；调整报警限气源报警压缩空气和氧气压力不对称（压缩泵不工作或氧气压力下降）对因处理气道温度过高湿化器内液体过少；体温过高加适当蒸馏水；对症对因治疗吸入氧浓度过高或过低气源故障（压缩泵或氧气）对因处理l呼吸衰竭要早期诊断、及时处理、合理治疗。l延误机械通气时机，病死率大大增加。l三分治疗，七分护理。
