1、曼月乐用于曼月乐用于围绝经期月围绝经期月经过多经过多“月经过多（Heavy Menstrual Bleeding，HMB）是指月经失血量过多，已经影响到女性身体、情绪、社会和物质等方面的生活质量生活质量。”NICE 2007年HMB临床指南 Clinical Guideline:Heavy Menstrual Bleeding.NICE,2007NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）：英国国家健康与临床优化研究所欧洲欧洲“月经过多月经过多”的定义的定义l以症状和影响定义l包含我们所说的“功血”l“月经过多”客观月经
2、量增多（超过80ml），生活质量与月经失血量并非呈线性相关，50ml或200ml对女性生活的不良影响可能相同 我国功血我国功血(DUB)分类分类DUB无排卵性无排卵性 DUB(7080%)有排卵性 DUB(生育期)(2030%)青春期青春期DUB围绝经期围绝经期DUBDUB约占妇科门诊全部患者的10%功能失调性子宫出血的中国国家规范月经过多月经过多不必要的子宫不必要的子宫切除切除缺铁性贫血缺铁性贫血/失血性休克失血性休克生活质量下降生活质量下降社会功能下降社会功能下降月经过多对妇女健康和生活造成不利影响月经过多对妇女健康和生活造成不利影响Clinical Guideline:Heavy Men
3、strual Bleeding.NICE,2007女性是贫血的高危人群女性是贫血的高危人群总人口 城市 农村贫血患病率男性女性贫血主要原因在于经期铁的丢失PIAO Jian-hua,et al.STUDY ON THE ANEMIA STATUS OF CHINESE POPULATION.Acta Nutrimenta Sinica,2005,27(4),268-271.2002 中国营养健康调查月经过多对生活质量的影响与慢性疾病相当月经过多对生活质量的影响与慢性疾病相当(SF-36)general health physical function emotional wellbeing S
4、ocial function Energy Pain Role function/physical Role function/emotional健康妇女患慢性病妇女月经过多妇女“任何针对月经过多的治疗，任何针对月经过多的治疗，均应将改善生活质量作为治疗目标均应将改善生活质量作为治疗目标”NICE 2007年年HMB临床指南临床指南女性生殖功能发展时期女性生殖功能发展时期Recommendations of Stages of Reproductive Aging Workshop(STRAW),USA,July 2001*表示该时期更易伴有血管舒缩症状围绝经期女性更易遭受月经过多困扰围绝经期
5、女性更易遭受月经过多困扰年龄越大，月经出血量越多4554 岁女性中，53%曾主诉月经过多 50岁左右时月经失血量多于其他时期 62.4ml vs 43.4ml围绝经期内分泌和子宫内膜病理变化：围绝经期内分泌和子宫内膜病理变化：l卵巢储备功能下降，孕酮缺乏l子宫内膜受单一雌激素刺激，呈现不同程度增生l病理可显示增生期内膜及子宫内膜增生症子宫内膜癌风险升高子宫内膜癌风险升高l19-39岁：岁：10.2/10万万l30-34岁：岁：2.8/10万万l35-39岁：岁：6.1/10万万l40-49岁岁:36.5/10万万l子宫内膜增生症分类：子宫内膜增生症分类：l单纯性增生：单纯性增生：1%发展为内膜
6、癌发展为内膜癌l复杂性增生：复杂性增生：3%l不典型增生：不典型增生：10%-15%围绝经期女性的治疗策略：围绝经期女性的治疗策略：l首选诊刮止血l长期管理：-调整周期，巩固疗效 -保护子宫内膜，防止癌变 -改善生活质量 -兼顾健康风险 围绝经期月经过多的治疗策略围绝经期月经过多的治疗策略张绍芬.绝经过渡期功能失调性子宫出血的处理.中华医学会,功能失调性子宫出血诊治共识1.LNG-IUS(曼月乐曼月乐)A类推荐类推荐 2.氨甲环酸氨甲环酸 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 复方口服避孕药复方口服避孕药 A A B 3.炔诺酮片炔诺酮片，孕激素注射剂孕激素注射剂 ANICE guideline 2007
7、.药物治疗应按如下顺序选择：药物治疗应按如下顺序选择：曼月乐是曼月乐是NICENICE指南推荐治疗月经过多的首选用药指南推荐治疗月经过多的首选用药NICE指南NICE guideline 2007.证据水平水平证据的来源1+高质量的荟萃分析，随机化对照实验（RCTs）的系统综述或者偏倚危险性非常小的RCTs1+对照良好的荟萃分析，RCTs的系统综述或者偏倚危险性小的RCTs1-荟萃分析，RCTs的系统综述或者偏倚危险性高的RCTs2+病例对照或队列研究的高质量系统性综述；混淆、偏倚或偶然性的危险性非常小，而因果相互关系的可能性大的高质量病例对照或队列研究2+混淆、偏倚或偶然性的危险性小，而因果
8、相互关系的可能性中等的、实施情况良好的病例对照或队列研究2-混淆、偏倚或偶然性的危险性高，而相互关系不具有因果性的危险性大的病例对照或队列研究3非分析性研究（比如，病例报告，病例系列）4专家的观点，正式的共识NICE指南NICE guideline 2007.推荐等级分类证据Al至少具有一项1级、可以直接应用在目标人群的荟萃分析、系统性综述或随机化对照试验（RCT），或者l主要由1级研究组成的、可以直接应用在目标人群以及研究结果具有总体一致性的系统性综述（对RCTs进行的）或者的证据实体，或者l从NICE技术评价中获得的证据。Bl包括了2级研究、可以直接应用在目标人群以及研究结果具有总体一致性
9、的证据实体，或者l从1或1级研究中推断的证据。Cl包括了2级研究、可以直接应用在目标人群以及研究结果具有总体一致性的证据实体，或者l从2研究中推断的证据。Dl证据水平为3或4，或者l从2级研究中推断的证据，或者l正式的共识。D（GPP）l最佳医疗处理点（GPP）是最佳医疗处理的推荐意见，这种最佳医疗处理是基于指南开发小组经验基础上的。曼月乐曼月乐含左炔诺孕酮宫内缓释系统含左炔诺孕酮宫内缓释系统 直接宫内给药，集中作用内膜直接宫内给药，集中作用内膜 一次放置，一次放置，5年有效年有效127115106*HRT适应症尚未在中国上市曼月乐曼月乐全球适应症全球适应症使用情况使用情况曼月乐曼月乐作用特点
10、：作用特点：子宫内膜子宫内膜 子宫肌层子宫肌层 血浆血浆470-1500 ng/g1.8-2.4 ng/g0.1-0.2 ng/ml曼月乐口服LNG(250ug)ng/g（湿重）曼月乐在子宫内膜组织的曼月乐在子宫内膜组织的LNG浓度较口服高浓度较口服高230倍倍Nilsson CG,Haukkamaa M,Vierola H,et al.Tissue concentrations of levonorgestrel in women using a levonorgestrel-releasing IUD.Clinical Endocrinology,1982,17(6):529-536曼月乐
11、的血浆曼月乐的血浆LNG浓度仅为口服的浓度仅为口服的1/3子宫内膜形态学改变子宫内膜形态学改变占使用者比例占使用者比例蜕膜化96%腺体萎缩87%间质炎性细胞浸润79%曼月乐曼月乐对子宫内膜具有强效抑制作用对子宫内膜具有强效抑制作用Phillips V,Graham CT,Manek S,et al.The effects of the levonorgestrel intrauterine system(Mirena coil)on endometrial morphology.J Clin Pathol 2003;56:3057已有大量研究（对照已有大量研究（对照/非对照）证实疗效非对照）证
12、实疗效1.Thiery M,et al.1989;49:1868;2.Dubuisson JB,et al.Contraception 2002;66:1218;3.Sivin I,et al.Contraception 1984;30:44356;4.Sivin I,et al.Contraception 1990;42:36178;5.Indian Council of Medical Research.Contraception,1989;39:3752;6.Nilsson CG,et al.Lancet 1981;1:57780;7.Luukkainen T,et al.Contrac
13、eption 1986;33:13948;8.Luukkainen T,et al.Contraception1987;36:16979;9.Gao J,et al.Contraception 1990;41:48594;10.Suhonen S,et al.Contraception 2003;67:2237.月经失血量(ml)月经失血量下降月经失血量下降(%)放置前曼月乐使用时间（月）(月经失血80ml=月经过多)曼月乐曼月乐可显著减少患者月经失血量可显著减少患者月经失血量*与基线相比p0.001Andersson JK,Rybo G.Levonorgestrel-releasing in
14、trauterine device in the treatment of menorrhagia.Br J Obstet Gynaecol 1990;97:69094曼月乐曼月乐显著改善贫血状态显著改善贫血状态平均血清Hb(g/L)平均血清铁蛋白(g/L)基线曼月乐使用时间（月）基线曼月乐使用时间（月）*p0.01,*p0.001Andersson JK,Rybo G.Levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of menorrhagia.Br J Obstet Gynaecol 1990;97:69094*p
15、0.01T.Kucuk,et al.Clin.Exp.Obst.&Gyn.2007.高效经济，优于传统药物高效经济，优于传统药物曼月乐曼月乐减少月经血量的减少月经血量的疗效疗效优于其它药物优于其它药物NICE指南：平均出血量减少指南：平均出血量减少%(上限上限)氨甲环酸非甾体抗炎药复方口服避孕药(COC)口服孕激素(5-25天)曼月乐曼月乐4995435883Clinical Guideline:Heavy Menstrual Bleeding.NICE,2007曼月乐比其他药物具有更佳的成本曼月乐比其他药物具有更佳的成本-效益比效益比药物药物总成本总成本()总效应总效应（QALYs）增量效应
16、增量效应（QALYs）增量成本增量成本-效益比效益比(/QALYs)曼月乐曼月乐1,177,9103818.891374.07840氨甲环酸氨甲环酸1,490,3873751.07-67.82劣于曼月乐劣于曼月乐非甾体抗炎药非甾体抗炎药1,529,0513699.38-119.50劣于曼月乐劣于曼月乐复方口服避孕药复方口服避孕药1,714,6013610.71-208.18劣于曼月乐劣于曼月乐5年药物治疗成本-效用分析（1000女性队列）QALY：质量调整生命年，是成本效用分析中的通用健康产出指标Clinical Guideline:Heavy Menstrual Bleeding.NICE,
17、2007LNG-IUS 与醋酸甲羟孕酮（与醋酸甲羟孕酮（MPA）治疗）治疗l 多中心前瞻性研究多中心前瞻性研究l 165名诊断为月经过多女性随机分配至名诊断为月经过多女性随机分配至LNG-IUS或是或是MPA组组(10mg/d，周期第，周期第16-25天服用天服用)l 碱性血红蛋白法测定月经血量碱性血红蛋白法测定月经血量l 随访随访6个月个月LNG-IUSOral MPA基线月经血量基线月经血量 (中位数中位数)148 ml154.2 ml6个月时月经血量减少个月时月经血量减少(中位数中位数)128.8 ml17.8 ml治疗成功治疗成功比例比例84.8%22.2%结果：结果：基线月经血量及基
18、线月经血量及6个月月经减少情况个月月经减少情况(%)LNG-IUS与与MPAP=.001P0.001LNG-IUSMPAMPA 10mg/d从周期第16天开始连续服用10天148 ml154 ml-70.8%-21.5%LNG-IUSCOC基线时月经量基线时月经量(均数均数标准差标准差)300 150 ml274 143 ml12个月时月经量减少个月时月经量减少(均数均数标准差标准差)87 11%35 77%血红蛋白和铁蛋白水平血红蛋白和铁蛋白水平两者都两者都 没有变化没有变化LNG-IUS治疗特发性月经过多比治疗特发性月经过多比COC更有效更有效.月经量减少%疗效相当，规避创伤疗效相当，规避
19、创伤曼月乐曼月乐与内与内膜膜手术治疗的对照研究手术治疗的对照研究研究研究 样本量样本量血量減少血量減少(持续时间持续时间)Henshaw et al.,2002 LNG IUS 2073%(20.9 m)Microwave ablation 3582%(8.3 m)Shaw et al.,2007 LNG IUS 3394%(12 m)Thermal balloon ablation 33 85%(12 m)Istre and Trolle,2001 LNG IUS 3090%(12 m)TCRE 29 98%(12 m)Rauramo et al.,2004 LNG IUS 1997%(36
20、 m)TCRE 22 99%(36 m)曼月乐与各种内膜切除术的疗效没有显著性差异曼月乐与各种内膜切除术的疗效没有显著性差异Kaunitz,Andrew M,et al.,Obstetrics&Gynecology.Volume 113(5),May 2009,pp 1104-1116 Shaw et al.,Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology2007;47:335340.曼月乐曼月乐 1-2年疗效优于热球消融术年疗效优于热球消融术 曼月乐热球消融术PBAC总评分基线3个月6个月12个月24个月*p=
21、0.002Busfield RA,Farquhar CM,Sowter MC,et al.A randomised trial comparing the levonorgestrel intrauterine system and thermal balloon ablation for heavy menstrual bleeding.BJOG 2006;113:25763围绝经期女性的治疗策略：围绝经期女性的治疗策略：l首选诊刮止血l长期管理：-调整周期，巩固疗效 -保护子宫内膜，防止癌变 -改善生活质量 -兼顾健康风险 围绝经期月经过多的治疗策略围绝经期月经过多的治疗策略FFPRHC指
22、南推荐指南推荐LNG-IUS用于用于激素替代治疗时保护子宫内膜激素替代治疗时保护子宫内膜FFPRHC Guidance(April 2004)2004年的年的FFPRHC指南推荐，在使用雌激素替代治指南推荐，在使用雌激素替代治疗时可选择疗时可选择LNG-IUS进行联合治疗，以保护子宫内膜，进行联合治疗，以保护子宫内膜，防止子宫内膜增生和癌变防止子宫内膜增生和癌变有潜在癌前内膜病变的绝经期和围绝经期妇女使用曼月乐的研究表明：曼月乐可有效降低内膜癌前病变发生率！曼月乐曼月乐可使潜在的可使潜在的癌前病变内膜产生退行性改变癌前病变内膜产生退行性改变Orbo A,et al.Cancer Res.200
23、662%5%癌前病变癌前病变发生率发生率(%)(%)使用前使用前使用后使用后Vereid AB,et al.Gynecol Onco.2005.LNG-IUSMPA 治疗有效治疗有效 正常增生内膜正常增生内膜 孕激素作用内膜孕激素作用内膜 2 224241515 2 2治疗无效治疗无效 持续增殖内膜持续增殖内膜0 01414比较曼月乐比较曼月乐 与与MPAMPA治疗子宫内膜增生治疗子宫内膜增生回顾性群组研究回顾性群组研究u 对照研究，共纳入57例子宫内膜增生患者接受激素治疗u 26例置入LNG-IUS，31例口服醋酸甲羟孕酮(MPA)u 治疗3个月后进行子宫内膜组织学检查 围绝经期女性的治疗策
24、略：围绝经期女性的治疗策略：l首选诊刮止血l长期管理：-调整周期，巩固疗效 -保护子宫内膜，防止癌变 -改善生活质量 -兼顾健康风险 围绝经期月经过多的治疗策略围绝经期月经过多的治疗策略曼月乐是可替代子宫切除术的理想保守曼月乐是可替代子宫切除术的理想保守治疗方法治疗方法l如果药物治疗无效或不可行时，子宫切除术将是一种选择l昂貴l1/3病人发生并发症l由于影响卵巢功能，而导致绝经期症状过早出现最后的方法：子宫切除术最后的方法：子宫切除术Lahteenmaki P,et al.Open randomized study of use of levonorgestrel releasing intr
25、auterine system as an alternative to hysterectomy.BMJ,1998,316:1122-1126曼月乐是治疗月经过多曼月乐是治疗月经过多子宫切除术的良好替代方法子宫切除术的良好替代方法应该考虑在侵入性治疗方法前使用应该考虑在侵入性治疗方法前使用英国因月经过多行子宫切除术数量变化英国因月经过多行子宫切除术数量变化1989/90-2002/3Reid&Mukri BMJ 330 938-9,2005由于曼月乐的使用，因月经过多行子宫切除术例数呈明显减少趋势由于曼月乐的使用，因月经过多行子宫切除术例数呈明显减少趋势芬兰子宫切除术和曼月乐芬兰子宫切除术和
26、曼月乐使用数量使用数量1997-2008使用左炔诺孕酮宫内节育系统或子宫切除术治疗月经过多的临床结果与花费 曼月乐与子宫切除术均可改善生活质量曼月乐与子宫切除术均可改善生活质量 5年随访时的生活质量评分变化Hurskainen et al.JAMA 291:1456-1463,2004但总健康投资但总健康投资(直接+间接花费)曼月乐比子宫切除低曼月乐比子宫切除低40%40%（5 5年随访）年随访）Hurskainen et al.JAMA 291:1456-1463,2004通过较少的花费改善健康相关生活质量通过较少的花费改善健康相关生活质量曼月乐曼月乐可以为患可以为患者者提供更广的选择提供更
27、广的选择减少减少与与手术相关的手术相关的创伤与花创伤与花费费围绝经期女性的治疗策略：围绝经期女性的治疗策略：l首选诊刮止血l长期管理：-调整周期，巩固疗效 -保护子宫内膜，防止癌变 -改善生活质量 -兼顾健康风险 围绝经期月经过多的治疗策略围绝经期月经过多的治疗策略与口服药物相比：与口服药物相比：-对脂代谢指标的影响比口服孕激素更有利 1-心血管风险远低于复方口服避孕药 2-不增加乳腺癌风险 3与子宫切除术与子宫切除术相比：相比：-潮热更少 4-血清炎性因子水平更低 5曼月乐的健康风险更低曼月乐的健康风险更低1.Treatment of Dysfunctional Uterine Bleedi
28、ng in Perimenopausal Women with Levonorgestrel Intrauterine Device or with Oral Progestogen Therapy 2.WHO:避孕方法选用的医学标准.2009年，第4版.3.Backman T,Rauramo I,Jaakkola K,et al.Obstet Gynecol 2005;106:81374.Medical management of perimenopausal menorrhagia:an evidence-based approach5.The effect of hysterectomy or levonorgestrel-releasing intrauterine system on cardiovascular disease risk factors in menorrhagia patients A 10-year follow-up of a randomised trial一次放置，5年有效集中局部，疗效卓越媲美手术，规避创伤安全受益，更多保护指南推荐治疗月经过多首选用药指南推荐治疗月经过多首选用药#放置时机：月经周期第7天曼月乐放置曼月乐放置的几点的几点咨询咨询 谢谢！谢谢！
