1、第十四章第十四章 神经系统疾病神经系统疾病细菌性感染疾病细菌性感染疾病v脑膜炎：脑膜炎：化脓性化脓性细菌细菌流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎淋巴细胞性淋巴细胞性病毒病毒慢性慢性结核杆菌、梅毒螺旋体、真菌等结核杆菌、梅毒螺旋体、真菌等v脑脓肿脑脓肿病毒性感染疾病病毒性感染疾病流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎（一）病原体：脑膜炎双球菌（一）病原体：脑膜炎双球菌（二）传染途经：借飞沫经呼吸道传染（二）传染途经：借飞沫经呼吸道传染（三）好发季节：冬春季（三）好发季节：冬春季（四）好发年龄：儿童（四）好发年龄：儿童（1010岁以下多见）岁以下多见）脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌上呼吸道上呼
2、吸道局部炎症局部炎症 成为带菌者成为带菌者 入血繁殖入血繁殖菌血症，败血症菌血症，败血症 脑脊髓膜脑脊髓膜化脓性炎化脓性炎病因和发病机理病因和发病机理（三）病理变化（三）病理变化1 1、上呼吸道感染期、上呼吸道感染期2 2、败血症期、败血症期3 3、脑膜炎症期、脑膜炎症期v2-42-4天潜伏天潜伏v粘膜充血水肿粘膜充血水肿v腺体分泌增加腺体分泌增加v少量炎细胞浸润少量炎细胞浸润 v皮扶、粘膜的瘀皮扶、粘膜的瘀点、瘀斑形成。点、瘀斑形成。v少数严重病例，少数严重病例，华华-佛氏综合症佛氏综合症 肉眼观肉眼观：v脑脊髓膜血管高脑脊髓膜血管高度扩张、充血，度扩张、充血，v蛛网膜下腔有脓蛛网膜下腔有脓
3、性渗出物堆积，性渗出物堆积，v脑沟模糊不清。脑沟模糊不清。镜下观镜下观：v蛛网膜下腔增宽，蛛网膜下腔增宽，内含有大量中性白内含有大量中性白细胞细胞v血管高度扩张充血管高度扩张充v血脑膜脑炎血脑膜脑炎暴发性脑膜炎双球菌败血症暴发性脑膜炎双球菌败血症l败血症败血症周围循环衰竭、休克、紫癜周围循环衰竭、休克、紫癜 l内毒素内毒素DICDIC肾上腺严重出血肾上腺严重出血（Waterhouse-Friederichsen syndrome，沃，沃-弗综合征）弗综合征）（一）颅内压升高症状：（一）颅内压升高症状：头痛、喷射性头痛、喷射性呕吐、小伙儿前囟饱满呕吐、小伙儿前囟饱满是由于脑膜血管是由于脑膜血管扩
4、张充血，蛛网膜下腔炎性渗出物堆积扩张充血，蛛网膜下腔炎性渗出物堆积所致。所致。（二）脑膜刺激症状：出现（二）脑膜刺激症状：出现颈强直，克颈强直，克匿氏征阳性匿氏征阳性。颈强直是由于炎症累及脊。颈强直是由于炎症累及脊髓神经根周围的蛛网膜及软脑膜，形成髓神经根周围的蛛网膜及软脑膜，形成“角弓反张角弓反张”的体征。的体征。角弓反张角弓反张角弓反张角弓反张（三）脑脊液改变：（三）脑脊液改变：混浊，可检出病原混浊，可检出病原菌菌（四）败血症（四）败血症:主要病变是主要病变是皮扶、粘膜皮扶、粘膜的瘀点、瘀斑形成。的瘀点、瘀斑形成。（五）暴发性脑膜脑炎（五）暴发性脑膜脑炎结局及并发症结局及并发症 l治愈治愈
5、 l慢性脑积水慢性脑积水 颅神经受损颅神经受损 脉管炎脑梗死脉管炎脑梗死 l死亡败血症死亡败血症DICDIC脑疝脑疝案例案例【病例摘要病例摘要】患者，男性，14岁，因头痛病逐渐加重5小时，呕吐、昏迷半小时入院。患者于春节期间感冒，伴头痛、发热，在当地口服药物治疗3天（药物不详）。5小时前开始头痛病逐渐加重，半小时前出现呕吐。颈部强直、全身酸痛、呼吸短促、昏迷。体格检查：体温39.8，脉搏128次/分，呼吸短促、昏迷，瞳孔散大、对光反射消失，膝腱反射消失。实验室检查：外周血白细胞43.0X109/L，其中中性粒细胞92%。入院后经急救治疗无效与入院后2小时死亡。尸体解剖：死者身高150cm，发育
6、、营养良好；双侧瞳孔散大（直径0.8cm）；脑1460g，脑膜、脊膜血管扩张，左顶叶及右颞叶血管周有黄白色渗出物，脑底部有较多黄绿色液体，小脑幕处可见压痕。光镜下：蛛网膜下腔增宽，血管高度扩张充血，大量蛋白渗出和中性粒细胞浸润，革兰染色查见革兰阳性球菌，近软脑膜处脑组织水肿，部分神经元变形。病理诊断：化脓性脑膜炎并脑疝。【问题问题】（1）什么是化脓性脑膜炎？（2）引起化脓性脑膜炎的病因有哪些？（3）化脓性脑膜炎的传播途径和发病机制是什么？（4）案例化脓性脑膜炎的主要病变特点是什么？（5）结合案例，试分析化脓性脑膜炎的临床病理联系，本例的死亡原因是什么？（6）化脓性脑膜炎的结局和并发症有哪些？【
7、案例分析讨论案例分析讨论】本例患者为青少年，冬季发病，感染了脑膜炎双球菌，引发脑膜炎，早期因毒血症，头痛、发热，后因病变累及脑膜，出现脑膜急性渗出性炎症，引起脑膜刺激征。感染进一步加重，病变波及脑实质引起脑水肿造成颅内高压，形成脑疝，压迫延髓呼吸中枢而导致病人死亡。此例为严重的病例，目前在临床上由于病人能得到及时治疗和抗生素的应用，较少引起死亡。（一）病原体：乙型脑炎病毒（一）病原体：乙型脑炎病毒（二）传染源：患者及病畜、病禽（二）传染源：患者及病畜、病禽（三）传染途径：蚊虫为主要传染媒介（三）传染途径：蚊虫为主要传染媒介（四）好发季节：夏秋季（四）好发季节：夏秋季（五）好发年龄：儿童（五）好
8、发年龄：儿童发病机理发病机理 l乙脑病毒乙脑病毒 人、禽畜为传染源和长期贮存宿主人、禽畜为传染源和长期贮存宿主 蚊咬蚊咬 l血管内皮细胞、全身单核巨噬细胞系统中繁殖血管内皮细胞、全身单核巨噬细胞系统中繁殖 l病毒血症病毒血症隐性感染和轻症病人隐性感染和轻症病人 免疫功能低下血脑屏障功能不健全免疫功能低下血脑屏障功能不健全 l侵入中枢神经系统侵入中枢神经系统猪、牛等家畜猪、牛等家畜（一）病变部位：（一）病变部位：脑实质脑实质 以大脑皮质、基底核、视丘最为严重以大脑皮质、基底核、视丘最为严重（二）病变性质：变质性炎（二）病变性质：变质性炎（三）病变特点：（三）病变特点：脑实质的变性坏死脑实质的变性
9、坏死1 1、肉眼观肉眼观：脑膜充血，脑水肿明显，脑实质内见粟脑膜充血，脑水肿明显，脑实质内见粟米至米粒大小的米至米粒大小的软化灶软化灶，半透明状，境，半透明状，境界清楚，呈弥漫或灶性分布。界清楚，呈弥漫或灶性分布。（1 1）血管变化和炎症反应血管变化和炎症反应 淋巴细胞套淋巴细胞套（2 2）神经细胞变性坏死神经细胞变性坏死 神经细胞卫星现象神经细胞卫星现象 噬神经细胞现象噬神经细胞现象 、软化灶、软化灶形成形成（4 4）胶质细胞增生）胶质细胞增生小胶质细胞结节小胶质细胞结节 2 2、镜下观、镜下观淋 巴 细 胞 袖 套 反 应淋 巴 细 胞 袖 套 反 应神经细胞卫星现象神经细胞卫星现象 在变
10、性、坏死的神在变性、坏死的神经细胞周围常可见增生经细胞周围常可见增生的胶质细胞环绕。的胶质细胞环绕。噬神经细胞现象噬神经细胞现象 有时可见胶质细胞有时可见胶质细胞及中性粒细胞侵入神经及中性粒细胞侵入神经细胞内。细胞内。神经细胞呈灶性坏死、液化，形成染色较淡，质地疏神经细胞呈灶性坏死、液化，形成染色较淡，质地疏松的筛网状结构的病灶，称为软化灶。软化灶可被吸松的筛网状结构的病灶，称为软化灶。软化灶可被吸收，由增生的神经胶质细胞取代而成为胶质疤痕。收，由增生的神经胶质细胞取代而成为胶质疤痕。软软化化灶灶形形成成（3）软 化 灶 形 成软 化 灶 形 成（4）小胶质细胞增生，形成胶质细胞结节。）小胶质
11、细胞增生，形成胶质细胞结节。（一）（一）高热高热：病毒血症所致：病毒血症所致（二）（二）头痛、呕吐、嗜睡、昏迷等症状头痛、呕吐、嗜睡、昏迷等症状 机制机制 1 1、神经细胞广泛受损变性、坏死。、神经细胞广泛受损变性、坏死。2 2、血管扩张充血、血管壁通透性增高，引、血管扩张充血、血管壁通透性增高，引起脑水肿，颅内压增高。起脑水肿，颅内压增高。（三）（三）脑疝形成脑疝形成机制：严重的脑水肿、颅内压增高所致机制：严重的脑水肿、颅内压增高所致后果：压迫呼吸中枢可导致呼吸衰竭后果：压迫呼吸中枢可导致呼吸衰竭（四）后遗症（四）后遗症痴呆语言障碍瘫痪痴呆语言障碍瘫痪 n常见脑疝常见脑疝扣带回疝扣带回疝（大
12、脑镰下疝）（大脑镰下疝）小脑天幕疝小脑天幕疝（海马钩回疝）（海马钩回疝）小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝）（枕骨大孔疝）小脑天幕疝（海马钩回疝）小脑天幕疝（海马钩回疝）小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝）（枕骨大孔疝）案例案例【病例摘要病例摘要】患儿，男，9岁，因高热、头痛、嗜睡4天，抽搐，不语3日，昏迷1小时入院。4天前开始高热、头痛、嗜睡，以为中暑。3日前开始抽搐、不语，3小时前出现昏迷。体格检查：成昏迷状，体温40.4，脉搏120次/分，呼吸40次/分，血压110/80mmHg,颈强直，对光反射迟钝，膝腱反射消失，布氏征（+）、凯尔尼格征（+），心、肺、腹（-）。实验室检查：脑脊液
13、中有白细胞98X106/L，其中淋巴细胞90%，蛋白（-）。入院后经对症治疗及支持治疗无效于入院后10小时死亡。尸检摘要：G:身高115cm，发育、营养尚可；脑1450g，脑膜充血，脑水肿明显，脑回宽，脑沟狭窄；切面上可见粟粒大小的软化灶，其境界清楚，弥散分布于整个中枢神经系统灰质，但以皮质及基底核、视丘最为严重，小脑皮质、延髓及脑桥次之，脊髓病变最轻。M：脑及脊髓有神经细胞变性并见嗜神经现象、卫星现象，血管周围有淋巴细胞浸润，可见弥散性软化灶、胶质细胞增生及小结节形成，脑组织内病毒分离阳性。病理诊断：流行性乙型脑炎。【问题问题】（1）什么是流行性乙型脑炎？（2）引起流行性乙型脑炎的病因和传播
14、途径是什么？（3）流行性乙型脑炎的发病机制是什么？（4）案例流行性乙型脑炎的主要病变特征是什么？（5）结合案例14-2，试分析流行性乙型脑炎的临床病理联系。（6）流行性乙型脑炎结局和并发症有哪些？【案例分析讨论案例分析讨论】本例患者为儿童，夏季发病，由蚊子叮咬而感染乙型脑炎病毒，引发乙型脑炎，早期由于病毒引起的病毒血症，病人有高热、全身不适等中毒症状。由于病变累及脑实质，神经细胞广泛受累，患者出现嗜睡、昏迷等神经系统症状。后由于脑内血管扩张充血、血管通透性增高，引起脑水肿，因病人出现头痛、呕吐等颅内高压症状。由于颅内压进一步增高引起脑疝而致死。此例为严重的病例，在临床上由于患者经过及时治疗，大
15、多数在急性期后可痊愈。少数病变不能完全恢复而留下后遗症。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎病原体病原体 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 乙型脑炎病毒乙型脑炎病毒传染途经传染途经 飞沫经呼吸道传染飞沫经呼吸道传染 蚊虫为主要传染媒介蚊虫为主要传染媒介 好发季节好发季节 冬春季冬春季 夏秋季夏秋季 好发年龄好发年龄 儿童（儿童（1010岁以下多见）岁以下多见）儿童（儿童（1010岁以下多见）岁以下多见）炎症类型炎症类型化脓性炎化脓性炎变质性炎变质性炎病变部位病变部位脑脊髓膜脑脊髓膜(顶叶、额叶顶叶、额叶)脑实质脑实质(大脑皮质、基底核大脑皮质、基底核)流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊
16、髓膜炎流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎病病理理变变化化眼眼观观脑脊髓膜血管高度扩张、脑脊髓膜血管高度扩张、充血，蛛网膜下腔有脓充血，蛛网膜下腔有脓性渗出物堆积，脑沟模性渗出物堆积，脑沟模糊不清。糊不清。脑膜血管充血，脑水肿明显，脑膜血管充血，脑水肿明显，脑实质内见粟米至米粒大小脑实质内见粟米至米粒大小的软化灶，半透明状，境界的软化灶，半透明状，境界清楚，呈弥漫或灶性分布。清楚，呈弥漫或灶性分布。镜镜下下观观蛛网膜下腔增宽，内含蛛网膜下腔增宽，内含有大量中性白细胞、少有大量中性白细胞、少数淋巴细胞和巨噬细胞数淋巴细胞和巨噬细胞及纤维素，血管高度扩及纤维素，血管高度扩张充血。张充血。脑血管周围淋巴细胞
17、袖套状脑血管周围淋巴细胞袖套状浸润。神经细胞变性坏死，浸润。神经细胞变性坏死，软化灶形成小胶质细胞增生，软化灶形成小胶质细胞增生，形成胶质细胞结节。形成胶质细胞结节。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎临床表现临床表现颅内压升高颅内压升高 脑膜刺激症脑膜刺激症 颅神经麻痹颅神经麻痹 神经细胞受损神经细胞受损的表现的表现颅内压增高颅内压增高-脑疝形成脑疝形成 全身中毒症状全身中毒症状 脑脊液检查脑脊液检查混浊，混浊，细胞数显著增多细胞数显著增多（中性粒细胞），蛋白质（中性粒细胞），蛋白质显著增多，糖、氯化物减显著增多，糖、氯化物减少，并少，并可检出病原菌可检出病原菌 澄清
18、，细胞数轻度增多澄清，细胞数轻度增多（淋巴细胞），蛋白质轻（淋巴细胞），蛋白质轻度增多，糖、氯化物正常，度增多，糖、氯化物正常，无细菌无细菌预后预后多数能治愈，少数转为慢多数能治愈，少数转为慢性而留下后遗症，性而留下后遗症，多数可治愈，严重时可引多数可治愈，严重时可引起脑疝，呼吸、循环衰竭，起脑疝，呼吸、循环衰竭，少数病变严重可留下后遗少数病变严重可留下后遗症。症。1 1、脑的恶性肿瘤极少发生颅外转移，、脑的恶性肿瘤极少发生颅外转移，而颅外恶性肿瘤常转移至颅内。而颅外恶性肿瘤常转移至颅内。2 2、原发性脑瘤来源于颅内各种组织成、原发性脑瘤来源于颅内各种组织成分如脑膜、脑组织、颅神经、脑血管、分
19、如脑膜、脑组织、颅神经、脑血管、垂体腺与胚胎残余组织垂体腺与胚胎残余组织 3 3、原发性肿瘤中、原发性肿瘤中40%40%为胶质瘤、为胶质瘤、15%15%为为脑膜瘤。脑膜瘤。1 1、源于中枢神经系统的胶质细胞。、源于中枢神经系统的胶质细胞。2 2、为原发性颅内肿瘤最多见者。、为原发性颅内肿瘤最多见者。3 3、良、恶性相对性、良、恶性相对性浸润性生长。浸润性生长。4 4、转移规律：脑脊液颅内播散常见、转移规律：脑脊液颅内播散常见 5 5、星形胶质细胞瘤、少突胶质细胞瘤、星形胶质细胞瘤、少突胶质细胞瘤 室管膜细胞瘤为常见的三种类型室管膜细胞瘤为常见的三种类型形成髓鞘；营养和保护形成髓鞘；营养和保护吞
20、噬功能吞噬功能参与构成血脑屏障；参与构成血脑屏障；对维持神经细胞微环境的稳定和调节代谢过程起重要作用对维持神经细胞微环境的稳定和调节代谢过程起重要作用；对损伤进行修复。对损伤进行修复。案例案例【病例摘要病例摘要】患者，男，50岁，因头晕、眼花二个月，视物模糊10天，加重伴呕吐2天，抽搐一次入院。2个月来自感头晕、头痛、乏力、眼花，近10天来视物模糊，头疼加剧并伴有呕吐，昨晚右侧肢体不自主抽搐伴尿失禁，遂来院就诊。体格检查：神志清，反应迟钝。体温36.4，脉搏64次/分，呼吸18次/分，血压155/100mmHg，光反射迟钝，眼底水肿，膝腱反射正常，双侧肢体活动正常，巴氏征（+），心、肺、腹（-
21、）。影像检查：左额叶可见4cmX3cmX3cm混杂密度灶，以低密度为主，周围脑水肿明显，中线结构明显移位。入院拟诊为左额叶胶质瘤，行手术治疗。手术所见：颅压增高，左额叶肿瘤灰褐间灰红，质软，肿瘤无包膜，边界不清，周围脑水肿明显。行肿瘤全部切除。病理诊断：星形胶质细胞瘤级。【问题问题】（1）星形胶质细胞瘤与身体其他部位肿瘤的生物学特性有何不同？（2）星形胶质细胞瘤的主要类型及病理特点是什么？一、一、肉眼：肉眼：1 1、数厘米、数厘米-巨大块状巨大块状 2 2、分化好境界不清，分化差因为、分化好境界不清，分化差因为 出血坏死反而有境界清假象。出血坏死反而有境界清假象。3 3、灰白、或硬、或软或呈胶
22、冻样、灰白、或硬、或软或呈胶冻样 外观。外观。I I 级：纤维型、原浆型、毛发细胞型级：纤维型、原浆型、毛发细胞型：纤维型、原浆型：纤维型、原浆型-级：肥胖型级：肥胖型级：间变型级：间变型级：多形胶质母细胞瘤。级：多形胶质母细胞瘤。依据：细胞异形性、生物学行为、有无依据：细胞异形性、生物学行为、有无血管的增生血管的增生出血与坏死明显，是区别间变型的特征出血与坏死明显，是区别间变型的特征 来来 源源 小脑蚓部原始神经上皮细胞或小脑蚓部原始神经上皮细胞或小脑皮质的胚胎性外颗粒层细胞。小脑皮质的胚胎性外颗粒层细胞。好发部位好发部位 小脑蚓部多见。小脑蚓部多见。发病年龄发病年龄 儿童。儿童。镜下观镜下
23、观 瘤细胞体积小、有菊型团结瘤细胞体积小、有菊型团结构形成。构形成。预后预后 高度恶性、预后差。高度恶性、预后差。小脑髓母细胞瘤小脑髓母细胞瘤髓母细胞瘤（镜下）髓母细胞瘤（镜下）来源来源 源于脑膜各种成分，如珠网膜源于脑膜各种成分，如珠网膜细胞（最多见）、成纤维细胞等。细胞（最多见）、成纤维细胞等。好发部位好发部位 上矢状窦两侧、蝶骨嵴、上矢状窦两侧、蝶骨嵴、嗅嗅 沟等沟等 肉眼观肉眼观 灰白色、质实，呈颗粒状、灰白色、质实，呈颗粒状、条索状，可见白色钙化砂粒。条索状，可见白色钙化砂粒。镜下观镜下观 组织学图像取决于其组织来源，组织学图像取决于其组织来源，根据其组织学来源可分为：根据其组织学来源可分为：1 1、脑膜细胞型、脑膜细胞型 2 2、纤维型、纤维型 3 3、过度型（混合型）、过度型（混合型）
