1、直肠癌 carcinoma of rectum,概述,直肠癌是发生在乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，占消化道恶性肿瘤的第二位,我国与西方国家直肠癌发病特点,直肠癌发病率比结肠癌高，约为1.5:1； 低位直肠癌发生比例高，约占60%75%； 青年人(30岁 )直肠癌比例高，约占10%15%；,概述,病因,直肠癌发病机制迄今尚不清楚，可能与以下因素有关： 饮食及致癌物质：高脂、高蛋白饮食（使甲基胆蒽增多）及少纤维素饮食； 直肠慢性炎 遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性； 癌前病变：如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤等。,病理学,大体类型,溃疡型：约占50%以上；分化程度较低，向肠腔
2、深层及周围浸润，较早转移。 隆起型（肿块型）：又称髓样癌、菜花型癌，向周围浸润少，预后较好。 浸润型：又称硬癌、狭窄型癌，分化程度低，沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，转移早、预后差。,内镜所见,病理学,组织学类型,一）腺癌 管状腺癌和乳头状腺癌：约占75%85%，前者又分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。 粘液腺癌：占10%20%,癌组织内大量粘液为其特征，恶性程度高。 印戒细胞癌：胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。,病理学,组织学类型,二） 腺鳞癌：又称腺棘细胞癌，由腺癌细胞和鳞癌细胞组成，主要见于直肠下段及肛管，为中、低分化。 三) 未分化癌：癌细胞小、排列无规律，形态较一
3、致，预后差。 恶性黑色素瘤：少见。,病理学,病理分期,见结肠癌部分,病理学,扩散与转移,一） 直接浸润：向肠管周围及肠壁深层浸润，纵轴方向浸润发生较晚;肿瘤浸润肠壁一周约需1.52年，周围突破浆膜可侵犯子宫、膀胱等，直肠下段因缺乏浆膜，肿瘤易向四周浸润，侵入周围脏器：前列腺、精囊腺、阴道、尿道等。,病理学,转移途径,）淋巴转移：为直肠癌主要转移途径， 上段直肠癌：经直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移； 下段（腹膜返折以下）：可向上、侧方转移为主； 齿状线周围肿瘤可向上、侧方和下方转移，向下可表现为腹股沟淋巴结肿大。,病理学,大宗资料显示： 肿瘤下缘平面以下，淋巴结阳性率为6.5%
4、(98/1500)，平面以下2cm淋巴结阳性率为2%（30/1500），肿瘤向远处肠壁浸润超过2cm者不超过3%，故下段直肠癌大多行全直肠系膜切除仍可保肛；,病理学,转移途径,三 ）血行转移：经门静脉转移到肝，经骼静脉转移到肺、骨、脑。直肠癌梗阻或手术挤压易造成血行转移。,病理学,转移途径,四 ）种植转移：发生率较低，主要见于上段直肠癌。,临床表现,1 直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、排便不尽感、里急后重感；晚期有下腹痛。 2 肠腔狭窄症状：肠腔狭窄时大便变细、变形，部分梗阻时有肠梗阻症状。 3 癌肿破溃感染症状：大便表面带血及粘液，甚至脓血便。 症状出现频率：便血80
5、90%，便频6070%，便细40%，粘液便35%，肛门疼痛20%，里急后重20%，便秘10%。 周围脏器浸润症状：侵犯前列腺、膀胱有尿频、尿急、血尿；侵犯骶前神经有骶尾部剧痛；肝转移有肝脏肿大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿及恶液质。,诊 断,根据病史、体检、影像学检查和内镜检查可作出诊断，准确率达95%以上,诊 断,常用的检查手段,大便潜血：无症状阳性率1%以上。 直肠指检：为诊断直肠癌的最重要方法，因我国直肠癌约70%为低位，指检可触及，指检需描述癌肿部位、距肛缘距离、肿瘤大小、范围、固定程度和与周围脏器关系。 内镜检查：包括肛门镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜，不仅直视下可肉眼诊断，而且可取活检；直肠
6、癌诊断明确后术前仍需行纤维结肠镜检查，以排外多发癌可能，其发生率为5%10%。,诊 断,影像学检查,钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌意义不大，但可排外多发癌和息肉可能。 腔内B超检查、MRI：可检查肠壁浸润深度和周围脏器侵犯情况，术前分期。 腹部CT检查：可了解直肠癌盆腔内扩散情况及有无肝转移，为临床常用的检查方法。 PET/CT：以排除远处转移 腹部超声检查：以了解肝转移情况，为直肠癌的常规检查。,诊 断,肿瘤标志物检查：CEA (carcinoembryonic antigen) 为目前公认的具有术前诊断和术后监测意义的肿瘤标志物，直肠癌血清CEA水平与肿瘤期正相关；但仅45
7、%阳性，CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。CA19-9 其它检查：腹股沟淋巴结肿大需行淋巴活检；直肠前壁肿瘤女性需行阴道检查和双合诊检查，男性行膀胱镜检。,治 疗,因直肠癌特殊的解剖、生理及病理学特点，其外科治疗也具有一定特殊性，目前，其治疗仍以手术治疗为主，辅以放、化疗以及生物治疗和中医治疗等的综合治疗。,治 疗,直肠癌部位的划分：,从外科角度：分为上段：距齿状线10cm以上，中段：距齿状线510cm；下段：距齿状线5cm以下； 从解剖角度（根据血供、淋巴回流及有无浆膜）：分为上段和下段。,治 疗,手术治疗原则,凡能切除的直肠癌如无手术禁忌均需尽早手术； 切除范围：癌肿及足够的两端肠
8、段，已侵犯的邻近器官全部或部分，四周可能受浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结； 不能行根治性手术，则行姑息性手术，以缓解症状； 伴肝转移，如能切除则同时行肝转移癌切除。,治 疗,直肠癌根治手术原则,足够充分的原发灶切除 合理的淋巴结清扫 直肠系膜全切除（TME） 保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍,治 疗,术式选择,根据癌肿部位、大小、活动度、细胞分化程度及术前控便能力等因素综合判断。,直肠癌位于狭窄的骨盆腔内，与前列腺，膀胱，子宫阴道等相邻，肿瘤过大时易侵犯这些器官，此时应根据病人的实际情况选择联合切除。,治 疗,治 疗,局部切除：适用于早期瘤体小、T1(局限于粘膜或粘膜下层)分化程度高
9、的直肠癌； 有：1)经肛门局部切除、2) 骶后径路局部切除。,术式选择,腹会阴联合直肠癌根治术（miles术）：原则上适用于腹膜返折以下的肿瘤。,切除范围：乙状结肠远端、全部直肠，肠系膜下动脉及区域淋巴结、全直肠系膜，肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪，肛管及肛门周围直径约5cm皮肤、皮下脂肪及括约肌，左下腹永久性乙状结肠单腔造瘘。,经腹直肠癌切除术（直肠癌前切除术，Dixons术）：,适用于齿状线以上5cm的直肠癌，也有更近距离的直肠癌；在行根治性手术原则基础上，要求切除癌肿远端3cm以上，但术后可能存在控便困难等，近期有行J型贮袋手术，但疗效待评价。,经腹直肠癌切除、近端造瘘、远端封闭术（Hartm
10、ann术）：,适用于全身情况差，不能耐受miles术 或合并急性肠梗阻不宜行Dixon手术的病人。,后盆腔脏器清扫或全盆腔清扫术： 前者适用于子宫侵犯，一并切除子宫， 后者适用于膀胱侵犯，直肠连同膀胱或子宫、膀胱切除。,治 疗,腹腔镜直肠癌根治术：为目前具有很好发展前景的直肠癌微创手术方式。 保留盆腔植物神经的直肠癌根治术：可保护病人术后排尿功能和性功能，改善生活质量。 姑息性乙状结肠造瘘术：适用于晚期直肠癌病人，以解决病人排便困难。,治 疗,放疗,术前放疗可提高手术切除率，减少术后复发；术后放疗，适用于晚期或未达到根治或局部复发的病人,治 疗,化疗,根治性手术后的辅助治疗，可提高术后5年生存率。 给药途径有：动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔化疗等。,治 疗,化疗时机、用药方法依病人情况、个人治疗经验而定。 化疗的常规模式： 单一化疗: 5-FU作为标准 联合化疗: 增强疗效,降低毒副作用 辅助化疗: 联合其他手段,治 疗,其它治疗： 基因治疗 导向治疗 免疫治疗等,治 疗,肛管癌的治疗： miles手术+双侧腹股沟淋巴结清 扫或双侧腹股沟区预防性放疗,预 后,直肠癌根治术后总5年生存率60%左右，早期直肠癌为80%90%。,思考题,我国直肠癌发病特点，病理类型、分期及转移方式； 直肠癌的临床表现及诊断方法； 直肠癌外科治疗原则及手术术式的选择；,
