1、呼吸机机械通气呼吸机机械通气机械通气机械通气（MechinicalMechinical Ventilation Ventilation）是指用机械的装置，辅助或完全代替是指用机械的装置，辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施。机械通气人体呼吸的一种治疗措施。机械通气的装置称通气装置（或通气机的装置称通气装置（或通气机VentilaVentila-tortor或呼吸机或呼吸机RespiratorRespirator）。）。改善肺气体交换 逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫 降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳 改变压力容积关系 防止肺不张 改善肺顺应性 防止进一步损害 避免并发症发生机械通气的目的机
2、械通气的目的呼吸机治疗适应证呼吸机治疗适应证成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗:1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮气最小于正常1/3者。3.生理无效腔/潮气量60%者。4.肺活量1015ml/kg者。5.PaCO25OmmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。6.PaO2正常值1/3。7.P(A-a)O25OmmHg(FiO2=0.21，吸空气)者。8.P(A-a)O230OmmHg(FiO2=1.0，吸纯O2)者。9.最大吸气压力25cmH2O者(闭合气路，努力吸气时的气道负压)。10.肺内分流(QS/QT)15%
3、者。呼吸机治疗的相对禁忌证呼吸机治疗的相对禁忌证 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 伴有肺大泡的呼吸衰竭 张力性气胸病人 心肌梗塞继发的呼吸衰竭 与呼吸有关的几个参数与呼吸有关的几个参数参数定义关系呼吸频率每分钟呼吸次数(f)吸气时间每次吸气所占时间(Ti)呼气时间每次呼气所占时间(TE)=60/f-Ti吸/呼比值吸气与呼气时间之比(I:E)Ti/TE潮气量每次呼吸吸入或呼出的气量Vt每分通气量每分钟吸入或呼出的气量VE=Vtf吸气流速吸入气体的流动速度(Flow)=Vt/Ti通气模式通气模式指呼吸机每一次呼吸周期中气流发生的特点，主要包括以下四个环节：吸气的开始（吸气触发），吸气相 吸气
4、向呼气的切换 呼气相 呼吸机承担100%的呼吸做功称为控制通气 由患者负责吸气的启动，呼吸机负责吸气相的继续及吸气向呼气的切换，称为辅助通气 当吸气向呼气切换也是有患者完成时称为呼吸机辅助的自主呼吸一、一、控制机械通气控制机械通气（Controlled Mechanical Controlled Mechanical VentiationVentiation，CMVCMV）也称为间歇正压通气（intermitent positive pressure ventilation IPPV）或是指令通气 指呼吸机以预设频率定时触发，输送预定的潮气量。患者的呼吸方式完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部
5、呼吸功。包括容积控制通气和压力控制通气容积控制通气容积控制通气volume controlled ventilation，VCV 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（IE）和吸气流速完全由呼吸机来控制。特点：能保证潮气量和分钟通气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但不利于呼吸肌锻练。容易发生人机对抗 应用：中枢或外周驱动能力很差者；对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量，如躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者；压力控制通气压力控制通气pressure controlled ventilation，PCV 概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开
6、始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，之后转向呼气。特点：有可能降低气压伤的发生，能改善气体分布和VQ，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。应用：气道压较高的患者；较重的ARDS；新生儿和婴幼儿；用于补偿漏气。二、二、辅助控制通气辅助控制通气（A/CA/C）Assisted CMVAssisted CMV，ACMVACMV 概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT，RR，I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相
7、比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR大于或等于预置RR。调节参数：触发灵敏度，VT，RR，IE。特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度；应用：基本同CMV。三、三、间歇强制通气间歇强制通气intemfittent mandatory ventilation,IMV 同步间歇强制通气同步间歇强制通气synchronized IMV，SIMVIMVIMV与与SIMVSIMV概念：IMV是指按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙控制通气之外的时间允许自主呼吸存在；SIMV是指IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按
8、预置参数送气，间隙控制通气之外的时间允许自主呼吸存在。IMVSIMV与CMVACMV不同之处在于：前者的控制通气是“间歇”给，每一次“间歇”之外是自主呼吸，而后者每一次通气都是控制通气。IMVIMV与与SIMVSIMV同步间歇指令同步间歇指令通气通气SIMVSIMVSIMV 特点：能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小。发生过度通气的可能性较CMV小。自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。为了克服这一缺点，可在自主呼吸时给予一定水平的压力支持，即SIMV+PSV。应用：具有一定自主呼吸能力者，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡。若
9、自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。压力支持通气压力支持通气pressure support ventilation，PSV 概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置的辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。该模式由自主呼吸触发，并决定RR和IE，特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和煅练；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与IMV等方式合用
10、，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。压力支持通气压力支持通气pressure support ventilation，PSV持续气道正压（CPAP）自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期气道为正压。持续气道正压持续气道正压（CPAP）使用使用 CPAPCPAP注意事项注意事项1只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人。2插管病人可从 25cmH2O开始，根据需要可增到1015cmH2O，最高不超过25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞间断使用 CPAP，一般用 2lOcmH2O，最高不超过l5cmH2O，若超过2天呼吸功能仍没恢复者应行气管插管。3未插管的病人使用 CPA
11、P，应防止胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。4CPAP可和 SIMV、MMV、PSV等方式合用。双双相相气道气道正压正压通气通气biphasic positive airway pressure，BIPAP BIPAP为一种双水平CPAP的通气模式，高水平CPAP和低水平CPAP按一定频率进行切换，两者所占时间比例可调。在高压相和低压相，吸气和呼气都可以存在，做到“自由呼吸”。万能模式？！万能模式？！BIPAP和BiPAP有什么区别 BIPAP的中文名字叫做“双相气道正压通气”，英文名为(Biphasic positive airway pressure)BiPAP的中文名字叫做“
12、双水平气道正压通气”，英文名为 Bi-Level Positive Airway Pressure 在BIPAP模式下，患者既可以在高压相吸和呼，也可以在低压相吸和呼；在BiPAP模式下，患者只能在高压相吸，在低压相呼，两个压力会跟着患者的一呼一吸来回切换，PTIPAPEPAPBiPAPBIPAPSavina的中文说明书BIPAPBIPAP的诸多马甲的诸多马甲 在临床上我们还可以见到 PB的Bi-Level，MAQUET的Bi-vent，Hamilton的DuoPAP呼气末正压呼气末正压positive end-expiratory pressure，PEEP 指呼吸机在吸气相产生正压，将气体
13、压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为0，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症。PEEPPEEP的主要作用的主要作用 改善氧合：呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC）利于氧合 改善通气：呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。PEEPPEEP的运用及并发症的运用及并发症 较高水平的PEEP多用于换气功能障碍的疾病，如ARDS，间质性肺疾病等。一般认为不高于80PEEPi水平的PEEP能明显减少慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的呼吸功 支气管哮喘患者近年来趋向于低水平PEEP，甚至0cmH2O（？）并发症：PEEP
14、过高除对血流动力学产生不利影响外，还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮受损，形成肺损伤。通气参数的调定1.吸入氧浓度 FiO2 FiO2大于50时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO22.潮气量VT 一般为615mlkg。首先应避免气道压过高，即使平台压不超过30-35cmH2O。目前广泛推荐的VT是810mlkg，与RR相配合，以保证一定的分钟通气量（MV）。3呼吸频率RR应与VT相配合，以保证一定的MV；应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，一般为1220次分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气
15、，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响；应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。4吸呼比 IE：一般为12 采用较小IE，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用，一般可小于12。在ARDS可适当增大IE，甚至采用反比通气（1E1），使吸气时间延长。5流速波形 一般有方波、正弦波、加速波和减速波4种。其中减速波与其他3种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，在临床更为推崇。6吸气峰流速：对于有自主呼吸的患者，理想的吸气峰流速应与自主呼吸相匹配，吸气需求越高，则流速也应相应提高，以减少呼吸功耗
16、。正常值为40-80Lmin。7吸气末暂停时间 指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，改善氧合，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。8PEEP：不同病种常规所需的PEEP水平差别很大。COPD可予3-6cmH2O，ARDS则可高达1015 cmH2O，甚至更高。而对于支气管哮喘以前趋向于较高水平的PEEP，而目前则趋向于较低水平的PEEP，甚至0cmH2O的PEEP。在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调9同步触发灵敏度（trigger）可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开
17、始到呼吸机开始送气的时间越短越好。压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于PEEP之下1-3cmH2O或13L/min。10叹气（sigh）：机械通气中间断给予高于潮气量50或100的大气量以防止肺泡萎陷的方法。常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。有人将叹气用于ARDS发现可以有效减少肺不张，改善氧合和顺应性人工气道的管理人工气道的管理1吸入气体的加温加湿问题 需使用加温加湿器予以补偿。要求吸入气体温度在3236 oC，相对湿度1002吸痰 每次吸痰前后予高浓度氧
18、（FiO270）吸人2分钟，吸痰时间小于15秒，吸痰中应注意防止交叉感染3雾化吸入 将药物水溶液雾化成510m微滴送人气道后在局部发挥药物作用。支气管扩张剂为最常用药物4气管内滴入 通常用于稀释、化解痰液。每121小时一次缓慢注入气管深部。5气囊充放气 每68小时放气囊一次，每次510分钟。放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内分泌物。6固定好插管，防止脱落移位。详细记录插管日期和时间、插管型号、插管外露的长度。呼吸机撤离的指证呼吸机撤离的指证.病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环 平稳，肌力良好。.呼吸功能明显改善：自主呼吸增强。咳嗽有力，能自主排痰。吸痰等暂时断开呼
19、吸机时病人无明显呼吸困难，无 缺氧和CO2潴留表现，血压、心率稳定。降低机械通气量，病人能自主代偿。.血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl 以 上。.酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。.肾功能基本恢复正常。.向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配 合。COPD通气策略COPD定义 慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性.COPD主要包括慢性支气管炎（chronic bronchitis）和肺气肿（pulmonary emphysema）气道压力 矛盾点：压力过高易导致肺大泡破裂 压力不足则潮气量较低，通气不足策略 气道平台
20、压不超过 30cmH2O 设置合适的压力报警限40 cmH2O 适当降低潮气量，增加呼吸频率 调节恰当的触发，尽可能与患者自主呼吸保持同步 适当的镇静，减少人机对抗吸呼比 矛盾点：较长的吸呼比有利于CO2排出 较高的呼吸频率可提高有效通气量，但需牺牲呼气时间策略 增加吸气流速，减少吸气时间 加用PEEP，抵消PEEPi，提高呼出气流速 根据流速波形，调整合适的呼气时间 根据血气监测判断 排除吸呼比假象气道选择 矛盾点 人工气道 通气可靠、可控性好、利于清除气道分泌物、死腔量小 无创通气 VAP发生率低、脱机方便、患者舒适、策略 除有明确NIPPV禁忌证者，在密切监护下，均可先尝试使用NIPPV
21、，如无效或恶化则立即转为有创通气 NIPPV治疗失败相关因素：营养不良、COPD病程20年、长期大量吸烟史、曾有机械通气史及多次住院史、潮气量监测200mL、血气示pH7.20、神志差等，但非禁忌，仍可尝试 NIPPV前均应作好紧急气管插管准备气道选择（续）矛盾点 气管插管 相对无创、患者舒适度低、不利于口腔护理、需持续镇静、气道阻力高、分泌物清除较困难、脱机拔管困难大、危险度高 气管切开 相对有创、有出血等风险、痊愈后疤痕、影响再次发作时的治疗、但无上述不利策略 估计患者预后，如估计机械通气短期内无法撤除，则尽早切开 如估计1周左右能脱机，则尽量不切开 如脱机拔管不顺利，可考虑有创-无创序贯
22、性脱机 高危患者尽早切开氧浓度设置 矛盾点 高氧导致患者中枢呼吸驱动降低 低氧不利于患者基础状态的改善及感染控制策略 急性期应维持较高的氧饱和度，以减少患者应激，有利于患者恢复 病情稳定后逐渐降低患者吸入氧浓度，以利于脱机拔管 低流量吸氧并非僵化指标，患者氧饱和度监测及实际呼吸状态是指导吸氧浓度的指标ARDS/ALI通气策略ALI/ARDS的概念的概念ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现
23、为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。机械通气的应用指征机械通气的应用指征FiO250%，PaO260mmHg;虽然PaO260mmHg，但PaCO245mmHg或pH7.3;虽然PaO260mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，对增加FiO2反应不佳者机械通气的目标和策略机械通气的目标和策略 通气目标 保证基本组织氧合 减少肺损伤NPPV治疗治疗ARDS的不利因素的不利因素n换气功能障碍为主的疾病n难以实现良好的人机配合n难以达到较高的吸氧浓度n呼吸支持水平相对较低无创机械通气无创机械通气治疗模式治疗模式 1.CPAP或BiPAP 2.高频通气（HFPPV,
24、HFJV,HFOV）无创机械通气治疗无创机械通气治疗ARDS的原则的原则早期使用有限使用主动配合：神志，年龄，咳痰能力有创通气模式的选择有创通气模式的选择 一般应用ACMV+PEEP 对于自主呼吸情况比较好的患者也可采用PSV+CPAP ARDS病变的特点：既有肺水肿，又有肺不张，因此肺部顺应性低 所以机械通气的中心环节是呼气末正压（PEEP）或是持续性气道正压（CPAP）PEEP/CPAP的作用机制的作用机制 提高肺顺应性 对抗肺水肿 改善气体交换 处境肺泡表面活性物质的生成PEEP/CPAP的调节的调节 如果有条件的话推荐以呼吸静态压力容积曲线（PV曲线）指导PEEP的调节。开始设定PEE
25、P/CPAP为5cmH2O，根据肺顺应性的变化来增加值，直到肺顺应性不在增加，则为最佳PEEP 对不能测量肺顺应性或使用PSV模式的呼吸机，可以检测血压，动脉血气来获得最佳PEEP 结合影像资料调节PEEP,过高的PEEP很容易使上肺区正常肺泡过度扩张。可以使用 5-8-10-12；双肺呈弥漫性病变给予较高水平的PEEP不会使肺泡产生明显的过度扩张。PEEP:10-15-20-25PEEP/CPAP的调节的调节结合影像资料调节PEEP,双下肺渗出为主 过高的PEEP很容易使上肺区正常肺泡过度扩张。可以使用 5-8-10-12；双肺呈弥漫性病变 给予较高水平的PEEP不会使肺泡产生明显的过度扩张
26、。可以使用 10-15-20-25经验性推荐：经验性推荐：8-12cmH2O肺保护性通气策略肺保护性通气策略小潮气量 6-8ml/kg 气道平台压50mmHg，PaO255mmHg;2.发病前已经有严重的呼吸功能减退；3.镇静剂用量过大，并有呼吸抑制者。机械通气的作用机械通气的作用1.正压通气有利于克服呼吸道阻力，使通气改善2.若使用PEEP，可扩张呼吸道和肺泡，增加功能残气量和有效气体交换面积，减轻肺内分流，改善低氧血症3.可避免呼吸肌疲劳，减轻氧耗和酸中毒4.缺氧改善后，心肌收缩力增强，洋地黄和利尿剂能充分显效5.胸内正压可减少回心血量，减轻心脏前负荷，缓解肺淤血，肺毛细血管压力下降6.肺
27、泡内正压对肺间质有挤压作用，可减少血浆的渗出，利于肺间质水肿的消退机械通气机械通气1.无创通气2.有创通气 先使用SIMV 若低氧血症改善不明显，加用PEEP由小开始，一般使用5-15cmH2O 若有明显呼吸肌疲劳，可加用PSV，及SIMV+PSV呼吸机的撤离呼吸机的撤离 呼吸机的撤离不应过早，应待肺水肿液吸收后2-4小时，缓慢、间断撤机，并注意肺水肿的再次发生，撤机后继续给予其他治疗及吸氧。支气管哮喘策略支气管哮喘策略机械通气的应用指征机械通气的应用指征临床上有两种类型的哮喘可能需要机械通气1.哮喘持续状态：严重支气管哮喘，经常规治疗无效，持续24小时以上，病人极度疲惫，严重缺氧，晚期可伴有
28、高碳酸血症、意识障碍、呼吸、循环衰竭。2.危重型哮喘发作时即表现为严重的喘憋，由于广泛的支气管痉挛，哮鸣音反而明显减弱或消失，病情进展很快，数小时可出现高碳酸血症、意识障碍、呼吸、循环衰竭。出现以下情况之一，即可考虑机械通气：1.明显呼吸窘迫，呼吸肌疲劳征象：辅助呼吸肌参与呼吸运动；胸腹部呼吸运动矛盾征象，最大吸气压力明显下降，以及通气量减少。2.经药物充分运用后，动脉二氧化碳分压仍继续升高3.出现呼吸抑制，神志不清或昏迷。无创机械通气无创机械通气 经面罩可给予持续气道正压通气（CPAP）和BiPAP呼吸机 此种方法仅适用于中度哮喘发作的病人 目前尚不推荐普遍应用于急性重症哮喘。应用不当延误及
29、时插管也可能增加病死率。强调在使用无创通气的同时，应做好插管通气的各种准备，以应付意外。有创机械通气有创机械通气 主要目的是避免气道高压和减轻肺过度充气。目前多主张“控制性低通气”或“允许性高碳酸血症”通气策略。通气模式通气模式1.辅助控制通气（ACMV）+呼气末正压（PEEP）2.压力支持通气（PSV）+持续气道正压（CPAP）3.压力控制通气（PCV）+反比通气（IRV）PEEP/CPAP的应用的应用 通常，因支气管哮喘患者功能残气量增加，所以PEE/CPAP被认为禁忌，当目前有国内外研究发现，使用PEEP/CPAP反而使功能残气量下降，但是PEEP/CPAP的应用水平不易过高，一般最好不超过15cmH2O 对于自主呼吸频率稳定的患者，可以使用压力支持通气（PSV）与CPAP结合的方法控制性低通气量的运用控制性低通气量的运用 为了减少呼吸功，适当的提供呼吸支持及供氧，动脉血氧分压可通过调节吸入氧浓度加以控制，每分钟通气量控制在最小范围。为避开高气道内压，潮气量要小，频率要降低，以保证足够的呼出时间 潮气量范围控制在：5-10ml/kg 呼吸频率控制在20ml/min以下镇静剂、麻醉剂、肌松剂的使用镇静剂、麻醉剂、肌松剂的使用 使用较大剂量的镇静剂可显著降低气道压力，使机械通气顺利进行
