1、中 风,中西医结合内科学科组,导 学,定义 中风是由于阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑所引起的以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，言语不利，偏身麻木为主要表现的一类病证，又名卒中。轻者可无昏仆而仅有半身不遂，口舌歪斜，言语不利等症状。本病多见于中老年人，以冬春两季为高发季节，是一种发病率高，病死率高，致残率高，复发率高，严重危及中老年人健康的疾病。 病位在脑,源流 内经就载有与中风表现相关的不同名称，昏迷者称为“仆击”、“大厥”、“薄厥”，半身不遂者称为“偏枯”、“偏风”、“风痱”，言语不利者称为“瘖” 。 张仲景金匮要略首创“中风”。 唐宋以前多以“内虚邪中”. 唐宋以后多以“内风”立论，
2、如： 李东垣形盛气衰，本气自病。 朱丹溪湿痰生热。王清任气虚血瘀。 王履将中风分为“真中风”和“类中风”两种。 张景岳提出“非风”之说，立“内伤积损” 论。 李宗梓将中脏腑分为闭证和脱证。 张伯龙、张山雷、张锡纯肝阳化风，气血并 进，直冲犯脑。,范围 西医学的急性脑血管疾病出现中风表现者。,病因病机,病因 年迈体弱，内伤积损。 情志过极，化火生风。 痰浊内生，化热生风。 气候骤变，气血阻滞。 病机 病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关。 基本病机阴阳失调，气血逆乱，上犯清窍。 病机可归纳为虚（阴虚、气虚、血虚）、火（肝火、心火）、风（肝风）、痰（风痰、湿痰、热痰）、气（气逆）、瘀（血瘀）。 病性
3、为本虚标实，上盛下虚，在本为肝肾阴虚，气血虚弱；在标为风火相煽，痰湿壅盛，气逆血瘀。,诊断与鉴别诊断,诊断 以半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇，偏身麻木，甚则神志恍惚、迷蒙、神昏、昏溃为主症。 发病急骤，有渐进发展过程。发病前多有头晕头痛，肢体麻木等先兆。 常有年老体衰，劳倦内伤，嗜好烟酒，膏粱厚味等因素。每因恼怒、劳累、酗酒、气候骤变等诱发，年龄在40岁以上。 头颅CT、MRI检查为首选，必要时进行脑脊液、眼底检查。,鉴别诊断 痫病 二者均有突然昏仆、昏不知人，但中风无口吐涎沫、两目上视、四肢抽搐等症；而痫病无半身不遂，口舌歪斜等后遗症。 厥证 厥证昏迷、不省人事时间一般较短，多伴见面色苍白，四
4、肢厥冷，一般移时苏醒，醒后无后遗症；而中风神昏时间较长，苏醒后有偏瘫、失语等后遗症。 痉证 二者可见突然起病、意识不清，但中风有半身不遂、口舌歪斜等症，而痉证则无。 口僻 口僻以口眼歪斜，口角流涎，言语不清，常伴外感表证或耳背疼痛，无半身不遂，口舌歪斜之症 痿病 二者均可见肌肉瘦削，但痿病起病缓慢，以双下肢瘫痪，或肌肉萎缩，或见筋挛肉润，多无神昏；而中风起病急骤，多以偏瘫为主，常有不同程度神昏。,辨证论治,辨证要点 辨中经络与中脏腑 中经络无神昏，意识清楚，仅见半身不遂，口舌歪斜，言语不利，偏身麻木；病位浅，病情相对较轻。 中脏腑突然昏仆，不省人事，或神志恍惚，迷蒙而伴半身不遂，口舌歪斜；病位
5、深，病情较重。 辨分期 其病程分为急性期、恢复期、后遗症期三个阶段。 急性期发病后2星期以内，中脏腑可至1个月。 恢复期发病2星期后或1个月至半年内 。 后遗症期发病半年以上。,辨闭证与脱证 闭证属实，系邪气内闭清窍，症见神昏，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体强痉，大小便闭，分为阳闭和阴闭。 阳闭面赤身热，气粗口臭，苔黄腻，脉弦滑数。 阴闭面白唇暗，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻、脉沉滑缓。 脱证属虚，乃阳气外脱，阴阳将决，症见昏溃不知，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢软，二便自遗，汗出，脉微细欲绝。 辨病势顺逆 顺证中脏腑者神志转清，半身不遂，口舌歪斜有所改善，病情向中经络转化。 逆证中经络者渐出现
6、神志迷蒙或昏溃不知，向中脏腑转化。 中脏腑者应注意神志及瞳神的变化。,治疗原则 分急性期、恢复期、后遗症期三个阶段治疗。 急性期以急则治其标，损其偏盛微原则，常用平肝熄风，清热涤痰，化痰通腑，活血通络，醒神开窍。闭证治以袪邪开窍醒神，脱证治以益气回阳，扶正固脱。 恢复期标实以风痰瘀血阻络为主，本虚以阴虚、气虚为主，治以益气活血、健脾化痰、滋阴降火熄风为主。 后遗症期以本虚为主，治以补益气血，滋补肝肾为法。,分证论治 中经络 肝阳暴亢 主症：半身不遂，肢体强痉，偏身麻木，口舌歪斜，言语不利（素体肝旺或肝郁化火，风阳内动） 兼次症：眩晕头胀痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。 舌脉：舌红或
7、绛，苔黄或燥，脉弦或弦数有力。,治法：平肝潜阳，泻火熄风。 方药：天麻钩藤饮。 方解：天麻、钩藤平肝熄风 生石决明镇肝潜阳 川牛膝引血下行 黄芩、栀子清肝泻火 杜仲、桑寄生补益肝肾 茯神、夜交藤养血安神 益母草活血利水 加减：心烦、口干、五心烦热者女贞子、生地、山茱 萸 痰多、言语不利者胆南星、石菖蒲 便秘、腹胀者大黄、芒硝,风痰阻络 主症：半身不遂，口舌歪斜，言语不利，肢体 拘急或麻木（素体痰盛，化火生风） 兼次症：头晕目眩。 舌脉：舌质暗红，苔白腻或黄腻，脉弦滑。,治法：化痰熄风通络。 方药：化痰通络汤。 方解：半夏、茯苓、白术健脾燥湿 胆南星、天竺黄清热化痰 天麻平肝熄风 香附疏肝理气
8、丹参活血化瘀 大黄通腑泄泻 加减：眩晕甚者全蝎、钩藤、菊花 瘀血明显者桃仁、红花、赤芍 烦躁不安，苔黄腻，脉滑数者黄芩、栀子,痰热腑实 主症：半身不遂，言语不利，口舌歪斜（素体 痰湿多，郁而化火，痰热互结） 兼次症：腹胀便秘，口粘痰多，午后面红烦 热。 舌脉：舌红，苔黄腻或黄燥，脉弦滑大。,治法：通腑泄热化痰。 方药：星蒌承气汤。 方解：瓜蒌、胆南星清热化痰 生大黄、芒硝荡涤肠胃，通腑泄热 加减：热象明显者栀子、黄芩 痰盛者竹沥、天竺黄 兼见头晕头痛，目眩耳鸣者天麻、 钩藤、菊花、石决明,气虚血瘀 主症：半身不遂，肢体瘫软，偏身麻木，言语 不利，口舌歪斜（元气亏虚，不能鼓动 气血运行） 兼次症
9、：面色苍白，气短乏力，心悸自汗，便 溏，手足肿胀。 舌脉：舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细 涩。,治法：益气活血通络。 方药：补阳还五汤。 方解：重用黄芪补气 桃仁、红花、川芎、归尾、赤芍、地 龙养血活血化瘀 加减：气虚明显者党参 口角流涎者石菖蒲、远志 心悸、失眠者炙甘草、桂枝、酸 枣仁 小便频数者桑螵蛸、益智仁,阴虚风动 主症：半身不遂，口舌歪斜，言语不利，肢体 麻木（真阴暗耗，阴不潜阳，风动上 扰） 兼次症：心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕 动。 舌脉：舌质红绛或暗红，苔少无苔，脉弦细或 弦细数。,治法：滋阴潜阳，镇肝熄风。 方药：镇肝熄风汤。 方解：龙骨、牡蛎、代赭石镇肝潜阳 白芍、
10、天冬、玄参、龟板滋养肝肾之阴 重用牛膝引血下行 茵陈、麦芽清肝解郁 甘草调和诸药 加减：潮热盗汗，五心烦热者黄柏、知母 腰膝酸软者女贞子、旱莲草、杜仲、何乌 痰热者天竺黄、胆南星,中脏腑 闭证 风火闭窍 主症：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢 体强痉，口舌歪斜（肝阳暴涨，阳化风 动，气血逆乱，直犯清窍） 兼次症：两目斜视或直视，面红目赤，口 噤、项强，两手握固拘急，甚则抽 搐。 舌脉：舌红或绛，苔黄燥或焦黑，脉弦数。,治法：清热熄风，醒神开窍。 方药：天麻钩藤饮合紫雪丹或安宫牛黄丸。 方解：天麻钩藤饮平肝熄风潜阳 紫雪丹、安宫牛黄丸清热凉血，解 毒开窍 加减：肝火甚者龙胆草、黄连、夏枯草 抽搐
11、者僵蚕、全蝎、蜈蚣 挟痰热者天竺黄、竹沥、石菖蒲 热迫血行者生地黄、大黄、丹皮,痰火闭窍 主症：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉拘急，口舌歪斜（痰湿内盛，日久化火，痰随火升，闭阻清窍） 兼次症：鼻鼾痰鸣，痰多息促，身热，面红目赤，两目直视，或见抽搐，躁扰不宁，便秘。 舌脉：舌质红或红绛，苔黄腻或黄厚干，脉滑数有力。,治法：清热涤痰，醒神开窍。 方药：羚羊角汤合至宝丹或安宫牛黄丸。 方解：羚羊角、菊花、夏枯草、蝉衣清肝熄风 石决明、龟板、白芍滋阴潜阳 生地黄、丹皮清热凉血 柴胡、薄荷疏肝解郁 至宝丹、安宫牛黄丸辛凉开窍醒脑 加减：突然甚者鲜竹沥、胆南星 火盛者黄芩、栀子、石膏 烦扰不宁者石
12、菖蒲、远志、郁金、珍珠母,痰湿蒙窍 主症：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体 瘫痪不收，口舌歪斜（痰湿上犯，蒙蔽 清窍） 兼次症：痰涎壅盛，面色晦暗，四肢逆冷。 舌脉：舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑火缓。,治法：燥湿化痰，醒神开窍。 方药：涤痰汤合苏合香丸。 方解：半夏、橘红、茯苓、竹茹化痰燥湿 胆南星、石菖蒲豁痰开窍 枳实降气和中消痰 党参、茯苓、甘草健脾益气 苏合香丸辛香解郁开窍 加减：舌暗瘀斑，脉涩者桃仁、红花、丹 参 四肢厥冷者制附子、桂枝、细辛,脱证 元气衰败 主症：突然昏仆，不省人事，汗多手撒肢冷， 目合口张，肢体瘫软（阴竭于下，阳浮 于上，阴阳离决） 兼次症：气息微弱、面色苍白，瞳神散
13、大，二 便失禁。 舌脉：舌痿、舌质淡紫，苔白腻，脉微欲绝。,治法：回阳救阴，益气固脱。 方药：参附汤。 方解：红参大补元气 附子温肾壮阳 加减：汗出不止者山萸肉、黄芪、煅龙 骨、煅牡蛎、五味子 兼有瘀象者丹参、赤芍,后遗症 半身不遂 主症：半身不遂，患肢瘫软不用，或肢体麻 木，口舌歪斜（中风日久，气血亏虚， 气不运血） 兼次症：少气懒言，纳差，自汗，面色萎黄， 或患肢强痉而拘伸不利，或见患肢水 肿。 舌脉：舌质淡紫或紫暗，或有瘀斑，苔薄白或 白腻，脉弦涩或脉细无力。,治法：益气活血，通经活络。 方药：补阳还五汤。 方解：重用黄芪补气 归尾、赤芍、桃仁、红花、川芎、地龙 养血活血，通经活络 加减
14、：口舌歪斜明显者白附子、全蝎、僵 蚕 患侧肢体浮肿甚者茯苓、泽泻、防 己 下肢瘫软无力甚，兼见腰膝酸软者 桑寄生、杜仲、川牛膝、续断,言语不利 主症：言语謇涩或失语（痰瘀阻滞经脉） 兼次症：舌强，口舌歪斜，口角流涎，肢体麻 木，半身不遂。 舌脉：舌质暗，苔腻，脉滑。,治法：袪风化痰，宣窍通络。 方药：解语丹。 方解：天麻、白附子、胆南星袪风化痰 全蝎、羌活搜风通络 远志、石菖蒲、木香行气化痰宣窍 加减：兼见心悸气短，腰膝酸软，潮热盗汗者 可用地黄饮子,结 语,转归预后 本病转归预后主要取决于体质的强弱、正气的盛衰、邪气的浅深、发病时病情的轻重、诊治与康复是否及时、正确，调养是否得当等因素。 中
15、经络者，发病时病情轻，预后较好，但出现意识障碍及向中脏腑转化，则预后较差。 中脏腑者，经积极治疗，症状渐恢复，并向中经络转化，则预后多较好。 中脏腑者若出现呃逆频频，呕血，壮热，息促，瞳神大小不等，或出现脱证，则病情危笃，预后不良。,临证要点 中风一病，首分中经络与中脏腑。 保持气道通畅。 预防并发症的发生。 保持腑气通畅。 在分证论治的基础上，可用清开灵注射液或醒 脑静注射液静脉滴注。 康复治疗。 预防中风发生与康复。 中风患者如苔厚腻较长时间不去或红舌、绛舌 不变、说明邪气未除，阴阳未平，应袪邪扶正。,病 案,傅某某，男，63岁，工人，1996年10月3日初诊。2个月前，因生气后，左半身不仁不用。左手肿胀，舌强言涩。经西医确诊为脑血栓形成。现症：左侧半身不遂，上下肢疼痛，左手肿胀，言语迟涩，纳呆，神疲乏力，二便调。舌淡质暗，脉沉细缓。检查：头部CT示右侧基底节梗塞灶。 辨证：气血亏虚，瘀阻脉络 治疗：益气养血，祛瘀通络。 方药：补阳还五汤 当归9g 赤芍9g 生地9g 川芎4.5g 桃仁1.5g 红花6g 清半夏9g 橘红4.5g 桑枝9g 地龙9g 黄芪15g 牛膝9g 用法：水煎服，日1剂，分2次服。,思考题,中风之中经络与中脏腑有何不同？ 试述中风的病因及病理要点。,谢 谢,
