1、1神经神经系统系统2体温：体温中枢衰竭的患者由于体温调节中枢受损，可致体温过高或过低。体温调节中枢功能失常，使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高。产热中枢受损，体温则不升。二者均为下丘脑受损的表现，预后凶险。3心率、律和血压：颅内压增高时，其局部脑组织缺血、缺氧和水肿而损伤丘脑下区，使儿茶酚胺分泌增高，交感活性增加，致使窦速、房早、室性心律失常增多。当心血管调节中枢受损时，心率可快、可慢，这可能与颅内压增高影响自主神经张力有关。急性中枢神经系统衰竭时，如血压急剧增高，提示颅内压增高后延髓受压和血供少，反射性引起动脉收缩压上升，脑灌注压增高，预后差。一般监测一般监测4呼吸：
2、短暂发作的颅内压增高常出现周期性呼吸（潮式呼吸和呼吸暂停）。长时间持续得颅内压增高则可出现过度呼吸、呼吸缓慢。中脑下部、桥脑上部受损时，可出现过度换气。延髓背内侧区病损时，呼吸节律紊乱，呼吸表浅。延髓下部受损可出现呼吸深浅、节律完全不规则。5瞳孔：大小：34mm 形状：等圆 对光反射：灵敏瞳孔是反映重型颅脑外伤病情变化的窗户，对判断病情和及时发现脑疝非常重要。直接对光反射消失，间接对光反射灵敏 视神经损伤直接对光反射消失，间接对光反射消失 动眼神经损伤脑疝 动眼神经受损 瞳孔大术后患者瞳孔正常 变大 提示颅内出血术后患者瞳孔大 与专科医生沟通 是否有视神经或动眼神经损伤，颅内出血不能解释6水电
3、平衡的监测：水平衡尿崩：尿量5000ml/24hr或200ml/hr，颜色似水，尿比重降低。常见于鞍区术后，一般使用弥凝、垂体后叶素。提示医生停用脱水药物。7水电平衡的监测：电解质平衡重要的是钠离子的监测，钾、钙、镁与其他危重患者无明显差异。高钠血症的病因主要为失水或得钠。鞍区手术后，表现为多尿、高钠血症、低尿钠和低尿比重。除补水外，仍需补充丢失的电解质。在限钠的同时，经胃管补充水分，或经静脉补充葡萄糖溶液。高钠血症必须缓慢纠正，否则有导致脑水肿或抽搐的危险。血钠降低的速度应维持在每小时12mmol/L以内。8水电平衡的监测：电解质平衡低钠血症、高钠血症 脑水肿 颅内压升高 患者意识障碍低钠血
4、症往往可以纠正，即使不能完全纠正也不致命。高钠血症常常是患者濒危时的表现，难以纠正，预后差。9意识程度意识程度特特 征征清醒清醒对听觉、触觉、视觉等刺激能作出适当反应，对人物、时间、地点有定向力嗜睡嗜睡精神萎靡，动作减少，经常处于睡眠状态，容易被唤醒，对刺激可作适当反应昏睡昏睡可被较重的痛觉和较响的言语刺激唤醒，能作简短、模糊且不完全的对话，自发性言语少。当外界刺激停止后立即进入熟睡状态浅昏迷浅昏迷意识丧失，对强烈刺激（如压迫眼眶上缘）浅昏迷可有痛苦表情及躲避反应，无言语应对，不能执行简单的命令，可有较少无意识的自发动作。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射，腱反射及生命体征可无明显变化深昏
5、迷深昏迷自发性动作完全消失，对外界任何刺激均无反应，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射，腱反射等均消失，巴宾斯基征持续阳性或反射消失，生命体征也常有改变10睁眼睁眼运动运动语言语言意识水平意识水平GCS自动睁眼自动睁眼 4 4呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2无无 1 1遵嘱运动遵嘱运动 6 6疼痛定位疼痛定位 5 5疼痛躲避疼痛躲避 4 4疼痛屈曲疼痛屈曲 3 3疼痛伸直疼痛伸直 2 2无反应无反应 1 1正常对答正常对答 5 5时有混淆时有混淆 4 4词不达意词不达意 3 3无法理解无法理解 2 2无语言无语言 1 111有有否否有有否否有有否否呼唤睁眼呼唤睁眼刺激睁眼刺
6、激睁眼工具评估（工具评估（Glasgow coma scale，GCS）睁眼反应睁眼反应4分分12有有否否刺痛刺痛定位定位运动反应运动反应6 6分分刺痛刺痛肢曲肢曲刺痛刺痛躲避躲避刺痛刺痛无反应无反应刺痛刺痛肢伸肢伸13有有无无能回答能回答不回答不回答回答回答正确正确工具评估（工具评估（Glasgow coma scale，GCS）语言反应语言反应5 5分分回答回答错误错误语无语无伦次伦次只能只能发声发声不能不能发声发声14GCS评估意义：轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷重度昏迷预后极差重度昏迷预后极差罕有生存罕有生存1412分分119分分84分分3分分15GCS评估应技巧：口头指令剧痛的刺激
7、：夹痛肩肌、夹痛手臂内侧、夹痛耳垂、按胸骨、按眉底高位截瘫的病人可让病人伸舌或眨眼，移动颈以上部位，达到任何一种即为6分16GCS的主要缺陷:v无感觉检查无感觉检查v无瞳孔检查无瞳孔检查v人工气道患者的语言问题人工气道患者的语言问题17临床分级临床分级 镇静水平镇静水平紧张、激动、挣扎紧张、激动、挣扎合作、定位、安静合作、定位、安静镇静、但是对指令有反应镇静、但是对指令有反应睡着、但对刺激反应快睡着、但对刺激反应快睡着、但对刺激反应迟钝睡着、但对刺激反应迟钝没有反应没有反应18比较左右肢体，评分05级0 0没有活动没有活动1 1微量活动微量活动2 2在床上水平的移动在床上水平的移动3 3可以提
8、高肢体但不能对抗阻力可以提高肢体但不能对抗阻力4 4可以提高肢体和对抗阻力，但力量弱可以提高肢体和对抗阻力，但力量弱5 5 正常活动正常活动19脑电双频指数（bispectral index BIS）：近年来计算机技术引入脑电监测装置，使持续监测技术有了较大的改进，也推动了实际应用和发展BIS是用来预测意识深度的首个经过处理的脑电图参数。BIS：结合波幅、时间和频率综合计算判断麻醉和镇静深度脑损伤的价值尚不明确20BIS的数据通过专用的电极片、导联线与监测仪联接，由监测仪完成数据分析，从而产生BIS值。21 BIS 显示界面：显示界面：22参数意义：范围是0100，下降表示镇静或麻醉加深BIS
9、：85100代表正常状态BIS：6585代表镇静状态BIS：4065代表麻醉状态BIS：低于40可能呈现爆发抑制23100806040020清醒清醒中度镇静中度镇静深度催眠深度催眠在在ICU中中BIS指数指数范围的变化详解图范围的变化详解图24EEGBIS值值大脑镇静状态大脑镇静状态客观临床信息客观临床信息指导医生用药指导医生用药减少用药减少用药及费用及费用避免镇静避免镇静过度过度提高患者提高患者满意度满意度BIS趋势图趋势图 BISBIS在在ICUICU的应用目的的应用目的25BIS监测中的护理监测方面：在操作前应向患者及家属充分说明镇静治疗及使用BIS监测的目的，以取得患者及家属的同意用药
10、前准确评估并记录患者目前意识状态及BIS值。严格遵医嘱给药，并严格控制用药剂量、途径，准确记录用药时间随时监测BIS值变化，注意患者的实际意识和BIS值的关系，每12小时记录一次。若出现数值80或40，信号指数和比拟度80，应检查电极情况。镇静治疗中要严密观察、记录患者生命体征及血液动力学变化，密切观察用药后反应，防止不良反应的发生。27颅内压(intracranial pressure,ICP)颅腔容纳着颅腔容纳着脑组织脑组织(87%)(87%)、脑脊液脑脊液(9%)(9%)和和血液血液(4%)(4%)三三种内容物，这三种内容物种内容物，这三种内容物使颅内保持一定的压力，使颅内保持一定的压力
11、，称为颅内压。称为颅内压。28临床上以侧卧位做腰椎穿刺或以颅内压监护仪检测颅内压成人正常值为70-200mmH2O儿童为50-100mmH2O29ICP的调节颅内静脉血被挤压出颅外CSF的分泌和吸收ICP持续高于200mmH2O为颅内压增高30颅高压的原因颅内占位性病变脑体积增加脑脊液分泌吸收失调颅腔狭小脑血流和静脉压持续增高31颅高压的后果脑血流量下降脑疝脑水肿肺水肿柯兴反应：BP升高，HR下降，脉压加大潮式呼吸，BP下降呼吸暂停32脑室置管测压直接测定脑室内静水压中空管路，尖端有孔外接传感器常被当作金标准33脑室置管测压目的治疗性或诊断性脑室引流脑室给药方便进行脑室对比造影34脑室置管测压
12、并发症出血脑实质损伤感染监测时程不宜超过5d35脑室置管测压护理调零同侧外耳道监测波型不佳管路堵塞脑室内积气尖端位置不佳36有利于发现脑血管痉挛引起受累血管脑血流减少、脑组织灌注不足。有利于早期发现脑血流动力学的异常及判断其严重程度，指导临床采取相应的措施。通过测量脑静脉血的血氧饱和度，反映脑氧供及氧需求之间的关系，间接提示脑血流状况（正常值5571%）。3738呼吸道的管理营养管理脑室引流的护理体位护理v亚低温治疗的护亚低温治疗的护理理v躁动的护理躁动的护理v康复锻炼康复锻炼v皮肤的护理皮肤的护理39保持气道通畅肺部物理治疗氧气治疗呼吸机治疗v及时清除呼吸道分泌物及时清除呼吸道分泌物v体位引
13、流体位引流v防止舌后坠防止舌后坠v必要时使用口咽通气道必要时使用口咽通气道v气管插管或气管切开气管插管或气管切开40目的脑神经功能不全气道保护性反射异常气道机械性梗阻中枢呼吸肌无力观察内容观察内容v呼吸频率呼吸频率v呼吸节律呼吸节律v呼吸音呼吸音v机械通气患者气机械通气患者气道压力道压力41无人工气道患者存在呼吸道不通畅头偏向一侧、托起下颌头偏向一侧、托起下颌口咽通气道口咽通气道鼻咽通气道鼻咽通气道喉罩喉罩面罩无创通气暂时支持面罩无创通气暂时支持重复插管或气管切开重复插管或气管切开42对已建立人工气道的患者吸痰管检查气道通畅度不通立即解除人工气道，并重新建立不甚通畅冲洗气道，吸痰，进一步判断通
14、畅多为哮喘发作43观察是否通畅：液面可随心跳或呼吸波动监测仪上的压力波形和参数量：400500ml/24h颜色：无色、清亮、透明流速：有无突然加快44适时控制脑脊液的流速高度：引流袋高于穿刺点1520cm(颅内压150200mmH2O)根据颅内压调节高度更换引流袋是应避免大幅度升降，防止颅内压的较大波动45脑室引流中的故障及处理引流管曲折：保持为止，及时纠正曲折引流管阻塞：顺行挤压，不可逆性冲洗引流管脱出：不可插回，无菌敷料覆盖并通知医生处理46防止颅内感染保持穿刺部位的清洁与干燥保持引流系统的无菌和密闭防止脑脊液倒流保持病室清洁合理使用抗生素尽早拔除引流管47观察呼吸系统功能：呼吸频率、潮气
15、量、动脉血气观察循环系统功能：心率减慢、血压下降、心律失常体温：肛温3234防止感染：保持呼吸道通畅，监测凝血功能，电解质，脏器功能，皮肤护理48昏迷并不代表无痛觉适度镇静减轻应激、改善通气、有利于实施低温不良后果增加院内肺炎49早期建立胃肠营养胃管的位置颅底创伤应避免经鼻途径鼻饲的速度、温度、患者的反应-腹胀 排便血糖和血电解质监测50定时记录出入平衡对尿液的观察尿管通畅度的判断体重监测51褥疮器械相关损伤气管插管气管切开鼻饲管引流管52原因长期制动分解代谢肌松剂预防预防v定期更换姿势定期更换姿势v被动运动被动运动v理疗师理疗师v家属参与家属参与53肺不张院内感染性肺炎意外拔管54制动呼吸幅度减浅疼痛 意识损伤脑干损伤高颈髓损伤55长时间昏迷卧床咳嗽反射功能障碍，排痰困难，胃内容返流误吸大手术、创伤后的ALI和ARDS呼吸机的长时间使用56鼓励深呼吸和咳嗽翻身扣背动力治疗镇痛57口腔细菌制酸剂误吸交叉污染581、如何判断患者意识状态？2、如何掌握患者的镇静深度？3、颅内压增高的表现？4、夜间病人主诉头痛加重，出现频繁呕吐，左瞳孔散大，光反应小时，右侧肢体偏瘫，随后意识丧失，请判断病人病情？护士应如何处理？5960
