1、妊娠期糖尿病,Pregnancy with Diabetes Mellitus,学习内容,1. 了解妊娠期糖代谢特点及妊娠期糖尿病的发病机制； 2. 熟悉糖尿病对孕妇、胎儿及新生儿的影响； 3. 熟悉妊娠期糖尿病的诊断方法及诊断标准； 4. 熟悉妊娠期糖尿病的处理。,概 念,妊娠期间的糖尿病有两种情况： 糖尿病合并妊娠 原有糖尿病（DM）的基础上合并妊娠 或者在妊娠期首次被诊断？ 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）占90%以上 妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病,妊娠合并糖尿病,流行病学,美国的发生率为2%5%,我国的发生率为1%5%，,中
2、年以后患2型糖尿病的机会增加,妊娠期糖代谢的特点,孕早中期空腹血糖约下降10%,孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;,雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用,胎儿从母体获取葡萄胎增加,低血糖 酮症,胎盘的合成功能,合成激素和酶,6,人胎盘生乳素功能,促进腺泡发育，为产后泌乳作准备 有促进胰岛素生成，母血胰岛素值增高 通过脂解作用使多余葡萄糖运给胎儿 抑制母体对胎儿排斥作用 是通过母体促进胎儿发育的“代谢调节因子,7,妊娠期糖代谢的特点,为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化
3、而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM,妊娠中晚期,抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降,妊娠对糖尿病的影响,无糖尿病的孕妇发生GDM,原有糖尿病加重,低血糖,早期,胎盘娩出,糖尿病对孕妇的影响,妊娠期高血压疾病,胚胎死亡 流产15-30%,感染,羊水过多,巨大儿难产手术产,复发率高达33%69%,糖尿病对孕妇的影响,糖尿病酮症酸中毒-急性并发症 发生率1.7-3%,一、病理生理： 酸中毒、严重失水、电解质紊乱、脏器功能衰竭、中枢神经功能障碍 二、诱因 1.血糖过高 2.血糖不满意妊娠，孕周增加胰岛素用量未及时调整
4、3.肾上腺皮质激素、B-肾上腺素能受体兴奋剂影响糖代谢 4.合并感染时未及时调整胰岛素用量 三、临床表现： 消化道症状、呼气有低烂苹果味，低血压、休克、嗜睡、昏迷 四、处理： 1.监测血气分析、血糖、电解质,妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静滴。 每1-2小时监测血糖一次 血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水 当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素 酮体转阴后可改为皮下注射,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病对胎儿的影响,胎儿生长受限,巨大儿,流产和早产,胎儿畸形,妊娠期糖尿病对新生儿的影响,呼吸窘迫综合征发生率,低血糖,临床表现与
5、诊断,（1） 病史 （2） 临床表现 （3） 实验室检查,病史,高危因素： 糖尿病家族史、患病史，年龄30岁，肥胖，PCOS、巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史，VVC等。,糖尿病合并妊娠,1.妊娠前确诊的 2.空腹血糖7.0mmol/L； 糖化血红蛋白6.5% 伴有典型的高血糖或高血糖危象，同时任意血糖11.1.0mmol/L 没有高血糖症状，任意血糖11.1mmol/L，次日复查空腹血糖或糖化血红蛋白,妊娠期糖尿病的诊断,1.有条件机构：24-28周，行75gOGTT 2.医疗稀缺的机构：24-28周， -FPG5.1mmol/L 诊
6、断GDM -4.4mmol/LFPG5.1mmol/L 做OGTT -FPG4.4mmol 不行OGTT 3.高危因素，OGTT无异常，必要时晚妊复查OGTT,实验室检查,OGTT： 75g糖耐量试验:禁食至少8小时到至次日晨，不超过9点，空腹；服糖后1小时；两小时。其中有1项或以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。(5.1，10.0，8.5),不宜妊娠,未经治疗的D、F、R级糖尿病,妊娠合并糖尿病的分期,A.妊娠期诊断的糖尿病 A1：经控制饮食，FPG5.3mmol，餐后2h6.7mmol A2：经控制饮食，FPG5.3mmol，餐后2h6.7mmol B.显性糖尿病，20岁以后发病，
7、病程10年 C.发病年龄10-19岁，或病程达10-19岁 D.10岁前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病 F.糖尿病肾病 R.眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血 H.冠状动脉粥样硬化性心脏病 T.有肾移植史,处理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： 空腹血糖控制在3.3-5.3mmol/L 餐前30min：3.3-5.3mmol/L 餐后1h：7.8mmol/L 餐后2h：4.4-6.7mmol/L 夜间：4.4-6.7 mmol/L 尿酮体（）,孕前糖尿病患者,孕期血糖控制标准 ： 空腹、夜间血糖控制在 3.3-5.6mmol/L 餐后峰值：5.6-7.1mmol/L HbA16.0
8、%,基本治疗方案,糖尿病教育 饮食疗法 运动治疗 药物治疗,饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法）,理想的饮食控制目标为： 供妊娠热量和营养需要，避免餐后高血糖或饥饿酮症，保证胎儿生长发育正常。 避免过分控制饮食，否则饥饿性酮症，FGR。 GDM患者经饮食治疗3-5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗,药物治疗,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。,妊娠合并糖尿病,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,孕前应用胰岛素控制血糖的患者，妊娠早期需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。,妊娠合并糖
9、尿病,妊娠32-36 周胰岛素用量达最高峰 妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠,孕期母儿监护,妊娠早期： 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。 每周检查一次直至妊娠第10周。 妊娠中期 应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。,妊娠合并糖尿病,孕期母儿监护,妊娠32周以后 应每周检查一次。 注意血压、水肿、尿蛋白情况。 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院。,妊娠合并糖尿病,分娩时机的选择,无胰岛素
10、治疗GDM，无母儿并发症，到预产期处理。 DM及胰岛素治疗GDM，血糖良好的，加强胎儿监护，38-39周终止妊娠。 适时终止妊娠的指征： 母儿并发症、血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。,妊娠合并糖尿病,分娩期处理,分娩方式的选择,糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 选择性剖宫产的指征： 糖尿病伴微血管病变及产科指征：如巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者。 血糖控制不好，胎儿偏大、既往死胎死产者放宽手术指征,妊娠合并糖尿病,分娩期处理（一般处理）,注意休息、镇静 给予适当饮食 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化 及时注意调整胰岛素的用量 加强
11、胎儿监护,妊娠合并糖尿病,阴道分娩,临产后仍采用糖尿病饮食 可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。,妊娠合并糖尿病,阴道分娩,产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。 血糖5.6mmol/L,静滴RI 1.25U/h 血糖7.8-10.0mmol/L，静滴RI 1.5U/h 血糖10.0mmol/L,静滴RI 2U/h 糖尿病孕妇产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。,妊娠合并糖尿病,剖宫产,在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。 一般按3-4g葡萄糖加 1U胰岛
12、素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入2-3U胰岛素的速度持续静脉滴注，每1-2h测血糖一次，使其维持在6.67-10.0mmol/L。术后每2-4h测血糖一次，直到饮食恢复,妊娠合并糖尿病,剖宫产,手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.67-10.0mmol/L,妊娠合并糖尿病,产褥期胰岛素的使用,产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素 仅少数患者仍需胰岛素治疗 胰岛素用量应减少至分娩前的1/3-1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量 多数在产
13、后1-2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平 于产后6周-12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者,妊娠合并糖尿病,新生儿出生时处理,新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。 无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。 重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。,妊娠合并糖尿病,病例一：,女性，35岁。停经34周，核对后孕34周，血糖升高1月，胎儿偏大，羊水过多1周 早孕期FPG5.87mmol/L 孕28周OGTT 6.02-11.4-10.7mmol/L 血糖控制在FPG 6-7mmol/L，餐后9-10mmol/L，尿KET+ 拒绝胰岛素治疗 问题： 1.完善哪些检查？ 2.如何监测和治疗？,
