1、口腔颌面部损伤,厦门大学附属中山医院口腔科,Oral & Maxillofacial Trauma,第1节 概论,战伤,发病率,交通车祸,运动损伤,摔伤,斗殴,工伤,经济损失,致伤人数,车祸例数,车 祸,合并其它脏器的损伤-危及生命 颌面部解剖结构的破坏 口颌系统功能的影响 面容的影响 心理上的创伤,损伤对机体的影响,1. 血供丰富,口腔颌面部损伤的特点,清创的时间24-48小时,易引起血肿、水肿,呼吸道,窒息,抗感染能力、再生能力,伤口愈合,血供丰富,二次碎片伤 增加感染的机会 诊断的重要依据 治疗的主要标准,2. 牙与颌面部损伤的关系,脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿 颅底骨折,3. 并发颅脑损
2、伤,钢筋自颏下经口底, 上颌骨,鼻腔,颅底, 进入颅内,4. 颈部损伤,5. 对呼吸的影响,6. 消化系统的影响,大出血 瘫痪,易引起呼吸困难,张口、咀嚼、吞咽,饮食,口腔卫生下降,窒息,7. 窦腔多、易污染,感染,口腔 鼻腔 咽腔 眼眶 鼻旁窦,细菌 温度 湿度,8. 特有解剖结构的破坏,腮腺,面神经,三叉神经,涎瘘,面瘫,麻木,术后6个月,9. 面部畸形,外形,10 心理疾病,事件发生突然，后果严重，造成严重心理冲突，常表现出共同的心理反应模式。 外伤初期的“情绪休克” 急性外伤者，若神志清楚，常可以表现为出人意料的镇静和冷漠，被称为“情绪休克”。这是一种心理防卫机制，实际上也是一种超限抑
3、制。伤者的反应阈值提高，速度变缓，强度减弱，对治疗的反应平淡。这种心理反应有时要可以持续数天，直至转变为其他的心理反应。“情绪休克”可以减少因焦虑和恐惧而造成的过度心身反应，因而在一定程度上对个体起保护作用。但是医务人员切不可被受伤者这种“安静”的表面现象所迷惑，以免延误抢救时机。 外伤造成的焦虑和抑郁反应 由于缺乏思想准备，情绪休克期一过，伤者可因面临一系列身体、生活问题而表现出焦虑不安、心情恶劣、激动易惹。此时，医务人员应予理解，并进行必要的解释和指导，严重者应给抗焦虑药物，以减轻焦虑对治疗和康复的不利影响。 焦虑和抑郁常可同时存在或交替出现。抑郁来自突发事件后的“丧失感”，例如毁容、残废
4、等，担心影响工作、学习、婚姻、家庭生活，担心事故责任等等。伤者可能因深感悔恨，发展成自责自罪。此时，给予社会支持极端重要。,注意防止医院内的自杀行为!,迅速判断伤情 分清轻重缓急 仔细询问、全面检查 准确及时救治 序列治疗的重要性,急救总则,第2节 口腔颌面部损伤的急救,一、防治窒息,口腔颌面部损伤的急救,The Prevent of Asphyxia,1. 窒息的病因,异物阻塞 组织移位 肿胀 误吸,异物,吸入性窒息 Inspiratory Asphyxia,下呼吸道,呕吐物,血液、涎液,组织肿胀,上呼吸道,组织移位,阻塞性窒息 Obstructive Asphyxia,烦躁不安、出汗、吸气
5、长呼气或伴有喉鸣音,2. 窒息的临床表现,吸气费力、呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀,瞳孔散大、对光反射消失,三凹症、呼吸快浅、脉细弱、血压下降,3. 窒息的急救:早发现,早治疗,二、止 血 Hemostasia,两个步骤：,First Step：判断出血性质,Second Step: 选择止血方法,口腔颌面部损伤的急救,毛细血管,1. 判断出血性质,出血分为三类,动脉,静脉,按照来源,压迫止血,指压止血法,包扎止血法,填塞止血法,2. 止血方法,结扎止血法,药物止血法,及时清创缝合 应用抗菌素 脑脊液漏处理 TAT(破伤风抗毒素),三, 防止感染,四, 包扎和运送,正确的运送十分重要,使用颈托保
6、护颈椎,擦伤 Abrasions,损伤类型: 一,闭合性损伤:,第3节 口腔颌面部软组织损伤,挫伤 Contusions 蛰伤 stins,特点: 创缘不整齐，有异物，疼痛 轻度出血或淡黄色血浆渗出,1. 擦伤 Abrasions,性质: 粗糙物体,皮肤表皮层及浅层真皮层,处理: 清洁创面，去异物，干燥 有继发感染者行湿敷,1. 擦伤 Abrasions,2. 挫伤 Contusions,特点: 皮肤淤斑、肿胀、疼痛,性质: 钝器或跌倒至硬质物体,皮下组织（无开放性伤口）,处理:止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收、恢复功能,3. 蛰伤,特点: 局部皮肤红肿、疼痛明显,性质: 蜂,蝎等昆虫的毒刺
7、,处理:注意全身情况 治疗时可外涂肥皂水或3%一10%氨水。 局部注射局部麻醉药 取出毒刺,损伤类型: 二,开放性损伤,口腔颌面部软组织损伤,咬伤 Bite Wound,挫裂伤,切割伤及刺伤 Incised & Puncture Wound,性质: 较大机械力量的钝器,1. 挫裂伤 Contusions,特点: 创缘不整齐、锯齿状、裂口广、可伴有紫绀色的坏死组织及开放性骨折,处理: 清创缝合,软组织,挫裂伤 Contusions,性质: 尖锐物体或利器,2. 切割伤及刺伤 Incised & Puncture Wound,特点: 边缘整齐、出血、或入口小而伤道深,软组织,处理: 清创缝合,刀割
8、伤,性质: 大力量的尖锐物体或利器,3. 砍伤,特点: 边缘整齐、伴挫伤,伤口深,常有骨折,软组织,骨损伤,处理: 清创缝合,刀砍伤,性质: 动物(如狼、狗、鼠、驴等)或人,4. 咬伤 Bite Wound,特点: 有齿痕，污染较多，易于感染,处理: 彻底清创，尽量保留组织 游离组织的处理 控制感染 二期整复治疗 破伤风和狂犬疫苗应用,住院号:152706 2002-6-5,性质: 组织进入机器转动中 特点: 损伤严重 易休克 组织碾挫严重 处理: 治疗休克 清创检查 组织复位 建立血运 皮片修复 后期修复,5.撕脱伤,6 . 颜面部烧伤,特性: 1.水肿重; 2.烧伤深度不一; 毁容,心理影
9、响大; 3.常伴有呼吸道灼伤: 4.易感染: 5.常伴颈部烧伤,颏颈黏连 治疗: 1.度烧伤:不需处理 2.度烧伤：防止感染 3.度烧伤:保护创面为主,定义,清创术 Debridement,对局部伤口进行的早期外科处理防止伤口感染及促进伤口愈合的基本方法,方法,1. 冲洗伤口 时间：6-12h 使用液：肥皂水、双氧水、生理盐水,清创术 Debridement,3. 缝合,2. 清理伤口 去异物、修整坏死组织,各类软组织损伤的处理特点,一、舌损伤 原则： 1、尽量保持舌的长度 2、如舌侧面、舌腹、牙槽部、口底等损伤时，尽可能将这些创口与舌创口分别缝合，以防止粘连。 3、舌组织脆以4号、7号粗线缝
10、合,二、腮腺和导管损伤 1、腺体损伤（1）逐层严密缝合，加压包扎，口服阿托品。 （2）化脓者换药、湿敷，再缝合。 （3）涎瘘者切除瘘道，找到损伤部位，逐层缝合。 2、导管损伤（1）吻合导管：以硅胶管做内部支撑15天。 （2）导管缺损时：将导管缝于颊黏膜；结扎后腮腺放射治疗；颈外静脉或颞浅静脉重建导管。 三、面神经损伤 1、主干或大分支损伤，以吻合为主束膜或外膜 2、如若缺损，用耳大神经移植,各类软组织损伤的处理特点,四、腭部损伤 1、硬腭：直接缝合粘骨膜瓣 2、软腭：分鼻侧、肌层、口腔侧黏膜缝合 3、穿通上颌窦：软组织瓣或作硬腭松弛切口 4、腭护板：用于缺损太大 不能缝合者,各类软组织损伤的处
11、理特点,五、唇、鼻、耳及眼睑伤 小创口直接缝合,注意功能恢复 离体组织善完好，直径1-2厘米,伤后不超过6小时，可以 清创、抗生素浸泡后缝回原处。 二期整复 六、颊部贯通伤： 1、小缺损先缝口腔侧，再缝肌层，再皮肤。 2、洞穿型缺损：黏膜和皮肤对缝，以后皮瓣修复。,各类软组织损伤的处理特点,皮肤黏膜缝合,二期修复,背阔肌皮瓣即刻 修复 面部大面积缺损,三,颌面部火器伤,概念:火药做动力发射或引爆投射物所引起的损伤. 瞬时空腔效应：弹丸高速进入肌体后，由于运动介质发生变化，弹丸经过的创道周围的组织受到弹丸作用，获得了速度, 开始被推向各方，这样创道就要比弹丸的直径大数倍甚至十数倍，这就是瞬时空腔
12、。运动停止后，由于肌肉组织的弹性作用，会自动恢复，但由于大量肌肉组织在运动中受到了损伤，无法恢复到原有状态，因此就在创道上形成了空久性的空腔。,特点:,1,伤情重:枪弹或弹片以较大冲击力致伤，在撞击组织的瞬间能量迅速释放，空腔效增加了伤道组织损伤。 被击碎的颌骨和牙齿，又可成为“二次弹片”，加重组织损伤。 火器伤常可造成组织的严重破坏和缺损。,特点:,2,贯通伤,盲管伤较多: 枪弹伤常为贯通伤，少数为盲管伤。弹片伤则以盲管伤较多，弹片常遗留在组织内。 近代战争常用爆炸性武器，所以盲管伤较多。在边境自卫反击战中，颌面火器伤的伤型以盲管伤居多，占65.7，贯通伤占15.7。,特点,3,多有异物残留
13、: 弹片,碎骨片,牙齿碎片 4,伤口污染严重: 空腔效应产生的负压作用和地面爆炸的弹片，可将尘土和细菌带入组织。 穿通口腔、鼻腔、上颌窦的伤道，可因这些腔、窦中栖息的细菌进入伤口而污染。如牙碎片进入组织，也可将细菌带入。 火器伤感染的机会较多,治疗原则,生命体征监测: 止血,抗休克,保持呼吸道通常; 必要的检查: X光,CT等明确骨折和异物情况 及早清创: 抗炎治疗: 预防破伤风:,治疗,单纯软组织伤处理: 以彻底清创与缝合为主；先清洗局部皮肤，然后用大量温生理盐水清洗伤口，去除污染物和表浅异物，再用13过氧化氢液和等渗生理盐水反复冲洗伤口。局部消毒后，用刮匙、手术刀或蚊式钳彻底取出嵌入组织内
14、的异物。可用刀削刮创缘，直至创道和创缘显露红润颜色，或有少许鲜血渗出为止。皮肤的清创范围可控制在0.3厘米，肌肉、骨等深部组织的清创深度控制在0.5厘米。 伴有骨折伤的处理: 则应作骨创处理和骨折段的复位、固定。,1. 牙挫伤 Contusion of Teeth,病因: 外力,症状: 牙伸长、松动、叩痛、咬颌痛,处理: 患牙休息、调磨、简单结扎、 牙髓治疗,牙钝性损伤,牙周膜和牙髓,第4节 牙和牙槽骨损伤,Injury of Teeth and Alveolar Process,2. 牙脱位 Luxation of Teeth,分类,症状: 牙的位置明显改变或脱落,处理: 保存牙为原则，复位
15、、固定、牙再植 牙齿保存在牛奶中或含在口中或抗生素液中，防止牙周膜干燥,部分脱位,-牙移位,-半脱位,-嵌入深部,3. 牙折,冠折,根折,分类,症状:有创伤史，牙冠部牙釉质牙本质折裂，如未露髓只有牙齿敏感症状，已露髓者则可见粉红色穿髓点中出血点，探之疼痛明显。 根折时牙齿有不同程度的疼痛及松动，越近牙颈部疼痛及松动越明显。,处理: 拍摄牙片 保存牙髓,保存牙体 修复 拔除,1.冠折 2.根折 3.冠根联合牙折,四,乳牙损伤,尽量保留乳牙 间隙保持器,在很多家长认为: 孩子的牙坏了不用治，反正还要换,完全错误,第5节 颌骨骨折,Fracture of Jaws,下颌骨骨折,55%72%,上颌骨骨
16、折,15%27%,一、上颌骨骨折,上颌骨面中1/3中央,含窦腔，骨壁菲薄，拱形构造,其骨折发生率远低于下颌骨,骨折线类型,Le Fort I,Le Fort II,Le Fort III,纵形骨折,不规则性骨折,解剖薄弱部位： 1，梨状孔下部、牙槽突、上颌结节至蝶骨翼突； 2，鼻骨、泪骨、颧骨下方至蝶骨翼突； 3，鼻骨、泪骨、颧骨上方至蝶骨翼突；,典型骨折线走行,面形改变,骨折块移位 咬合关系错乱 眶及眶周的变化 口鼻腔出血 脑脊液漏,颅脑损伤,临床表现,二、下颌骨骨折,居面部突出部位，颅面唯一活动 -容易外伤 有粗大肌肉附丽 -移位 髁状突生长中心 -发育障碍 骨致密,血运差 -感染和愈合能
17、力差,骨折部位,颏部骨折,颏孔区骨折(最多发),下颌角部骨折,髁状突骨折,下颌骨骨折,临床表现,Fracture of Mandible,1、骨折段移位,临床表现,骨折的部位 外力的大小和方向 骨折线的方向和倾斜度 骨折段上是否有牙 咀嚼肌的牵拉作用,决定因素:,骨折片移位,2、咬合错乱 早接触、反合、开合,临床表现,3、骨折断活动异常 下颌骨分段活动,4、功能障碍 张口 咀嚼 语言 呼吸 下唇麻木 5,面部畸形,三、颌骨骨折的诊断,华特氏位,病史回顾,临床体格检查,X线摄片,CT扫描,普通CT,头颅后前位,全景片,三维CT,螺旋CT,克瓦氏位,口腔全景片,三维CT显示下颌骨升支骨折,口腔全景
18、片,CT平扫,四、颌骨骨折的治疗,兼顾全身情况，尽早处理 伴有软组织伤的处理 骨折线上牙的处理 正确的复位和坚强内固定（RIF) 局部与全身治疗相结合,治疗原则,骨折治疗的关键是 必须恢复外伤前的咬合关系。 骨折复位应有一正常的参照物。一般下颌骨骨折应以上颌骨作参照物；上颌骨骨折应以颅底为参照物。但当发生上颌骨和下颌骨联合骨折时，则习惯上先做下颌骨复位，再根据合关系使上颌骨复位。,1,单颌牙弓夹板固定 2,牙间结扎固定 3,颌间固定,颌骨骨折的复位和固定方法 保守治疗:,牙间结扎固定,单颌牙弓夹板固定,颌间固定,1,骨间钢丝结扎 2, 坚强内固定,Rigid Internal Fixation
19、 当前最常使用的方法,颌骨骨折的复位固定方法 手术治疗,Miniplate： 小接骨板 Microplate： 微型接骨板 Lag Screw： 拉力螺钉,颌骨坚硬内固定的 主要操作步骤,1选择进路，暴露骨断端并初步复位 2颌间结扎，恢复咬牙合，固定骨段,CASE 1 颌下切口进入,CASE,CASE 1,CASE,CASE,下颌骨骨折,CASE 2 外伤创口进入,CASE 2,保守治疗: 颌间牵引3周,开放手术: 手术指征:成人,成角30度以上,切口选择,固定方法,钢丝,克氏钢针,金属小钛板,颌下切口,耳前切口,髁突骨折的治疗,CASE,CASE,CASE,尽早复位 咬合关系要求不严格 保守治疗为主 手术中减少发育损伤,保护牙胚,儿童颌骨骨折的治疗,颧骨及颧弓骨折,Fracture of Malar and Zygomatic Arch,颧骨解剖,骨体四边形,外凸内凹 三面:颊面,颞面,眶面 三个突起:额蝶突-眶外侧壁 上颌突-上颌窦尖 颞突-颧弓,二、临床表现,颧面部塌陷,张口受限,复视,瘀斑,神经症状,三、诊断,根据病史、体检和放射学检查诊断,华特氏位片和颧弓切线位为常用的摄片位置,颧骨,颧弓骨折,四、治疗 颧骨颧弓骨折的治疗应考虑恢复功能及外形,巾钳牵拉复位发,口内切开复位法,面部小切口复位法,头皮冠状切口复位固定法,CASE 1,CASE 1,THE END 谢谢,
